PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA

(DISPORA)
GEDUNG BELADIRI – KOMPLEKS OLAHRAGA STADION AJI IMBUT TENGGARONG SEBERANG 75572
Website Http : disporakukar.blogsport.com Email : dispora.kukar@gmail.com

Tenggarong Seberang, 13 Juli 2020

Nomor : 427.A.3-267/DISPORA/VII/2020 Kepada Yth.

Sifat : Biasa Kepala Desa/ Ketua Club Bola Volly
Lampiran : 1 berkas Se-Kabupaten Kutai Kartanegara
Perihal : Undangan Gala Desa Cabang Olahraga di-
Bola Volly Tahun 2020-------------------- TEMPAT

Salam olahraga !!!

Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara melalui Dinas Kepemudaan dan Olahraga bekerja sama
dengan Persatuan Bola Volly Seluruh Indonesia (PBVSI) akan melaksanakan Gala Desa Bola Volly
Tahun 2020 di Desa Bukit Raya Kecamatan Tenggarong Seberang, maka bersama dengan ini kami
mengundang dan mengharap atas keikutsertaan duta-duta tim olahraga bola volly saudara untuk
turut serta berpartisifasi pada pelaksanaan tersebut.
Ketentuan pelaksanaan :
1. Pelaksanaan kegiatan pada tanggal 02 – 16 Agustus 2020 di Lapangan Bola Volly Desa Bukit
Raya Kecamatan Tenggarong Seberang (indoor dan outdoor).
2. Nomor/ Kelas Tanding :
NO NOMOR LOMBA KATEGORI KETERANGAN
1 Umum Lokal Kukar Putra – Putri 12 Orang/ tim
2 Umum bebas Putra 12 Orang/ tim
3. Menyerahkan surat tugas masing-masing tim.
4. Menyerahkan poto copy identitas diri (KTP/ SIM/ Kartu Pelajar).
5. Menyerahkan poto tim terbaru lengkap dengan koustum tim melalui Whatsapp.
6. Pendaftaran diterima sejak surat ini diterima dan paling lambat tanggal 28 Juli 2020, pukul
12.00 Wita.
7. Pendaftaran sebesar Rp. 300.000,-/tim, dan berkas pendaftaran bisa dikirim via email dan
Whatsapp diterima Panitia paling lambat sebelum technical metting berlangsung.
8. Akomodasi, komsumsi dan transportasi peserta di tanggung masing-masing tim/peserta.
9. Pemenang akan mendapatkan tropy, piagam dan uang pembinaan.
10. Protokol kesehatan berlaku untuk peserta, penonton dan panitia (pakai masker, jaga jarak dan
menjaga kebersihan).
11. Peratuan pertandingan mengacu pada aturan PBVSI.
12. Hal teknis akan dibahas pada saat tehknical metting pada tanggal 28 Juli 2020 pukul 14.00
Wita di Balai Pertemuan Umum (BPU) Desa Bukit Raya Kecamatan Tenggarong Seberang.
13. Sekretariat Panitia Pelaksana di Balai Desa Bukit Raya Kecamatan Tenggarong Seberang
Kabupaten Kutai Kartanegara Hp/Wa : MUJANI – 0852 5080 9022.
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perkenan dan perhatiannya kearah ini diucapkan
terima kasih.

KEPALA DINAS,

Drs H. AWANG ILHAM, MM

NIP. 19610417 198602 1 003
Tembusan Yth :
1. Bupati Kutai Kartanegara sebagai laporan.
2. Kepala Dispora Prov. Kalimantan Timur di Samarinda.
3. Ketua KONI Kab. Kutai Kartanegara.
4. Ketua PBVSI Kab. Kutai Kartanegara.
5. Arsip.

“Jaga Jarak & Gunakan Masker”

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kab. Kutai Kartanegara
Cq. Panitia Gala Desa Bola Volly Tahun 2020
di-
Tenggarong

Perihal : Pendaftaran Ikutsertaan Gala Desa Bola Volly Tahun 2020

Asal Daerah : ________________________________________________________

Nama Ketua Tim : ________________________________________________________
No telepon : ________________________________________________________
Jumlah peserta : ______ orang

Nomor/ kelas tanding yang diikuti :

NO NOMOR LOMBA KATEGORI YANG DIIKUTI

1 Umum Lokal Kutai Kartanegara Tim Pa _____ dan Tim Pi _____

2 Umum Bebas Tim Pa _____

Dibuat pada tanggal ____/ _____/ 2020

Ketua Tim,

___________________________

“Jaga Jarak & Gunakan Masker”

 FORM ATLET / PELATIH / OFFICIAL / MANAGER**
ASAL DAERAH

NAMA

NOMOR KTP / PASPOR / KARTU PELAJAR

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

NOMOR TELEPON

POTO COPY KTP TTD

*Catatan : Khusus peserta pelajar harus mengumpulkan kartu pelajar.

“Jaga Jarak & Gunakan Masker”