RESUME MINI C-EX PADA Ny : A DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN PRE OP GANGLION GENUE DI RUANG

ARFARUDIN PKU MUHAMMDIYAH DELANGGU

Disusun oleh :
CAHYO TRI WIDIANTORO.
P2005013

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KLATEN
2020
 RESUME PADA Ny : A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
PRE OP GANGLION GENUE DI RUANG ARFARUDIN PKU
MUHAMMDIYAH DELANGGU

HARI/TANGGAL : selasa

JAM Pengkajian : 09 : 00 wib

PENGKAJI : Cahyo Tri W

RUANG : ARFARUDIN

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Ny.A

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 52 Tahun

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat : Alun – Alun kidul

No.CM : 126xxx

Diagnostik Medis : GANGLION GENUE

Tgl masuk RS : 29 Desember 2020

 B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.H

Umur : 40 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Alun – Alun Kidul

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
a. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri tekan dengan skala 4, nyeri tekan pada benjolan
apabila lutut di gerakan benjolan terasa nyeri benjolan di lutut bagian sebelah
kanan ± 3 bulan.
b. Kronologi penyakit saat ini
Klien sebelumnya mengatakan tidak sadar jika ada benjolan di belakang lutut
adanya nyeri jika di tekan dan saat di gerakan sebesar ± 5x3 cm. Klien
memeriksakan ke puskesmas terdekat dan klien mendapatkan rujukan untuk
memeriksa ke di PKU Muhammadiyah Delanggu.
b. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak – anak.
Klien mengatakan waktu kecil tidak mempunyai penyakit yang sampai
membuat dirinya dirawat dirumah sakit.
b. Imunisasi
Klien mengatakan sudah di imunisasi
c. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, tidak memiliki alergi obat
sebelumnya, klien tidak pernah melakukan operasi sebelumnya.
d. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
 Klien mengatakan tidak mempunyai pengalaman sakit/ di rawat di rumah sakit
sebelimnya.
e. Pengobatan terakhir
Klien mengatakan baru ini dirawat dirumah sakit dengan keadaanya sekarang
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang di derita klien
saat ini.
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
a. RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri
Klien mengatkan nyeri apabila (0-5) keberadaan nyeri ada di nomer 4
P : nyeri yang di sebabkan oleh benjolan yang di rasakan
Q : nyeri yang di rasakan seperti di tusuk – tusuk
R : nyeri berada di belakang lutut sebelah kanan
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
D. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
1) AKTIFITAS
Klien mengatakan sering mengituki kegiatan ibu-ibu di desanya Setelah sakit
Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan ibu-ibu di desanya dikarenkan
kondisinya saat ini yang berada dirumah sakit.
2) ISTIRAHAT DAN TIDUR
Klien mengatakan sulit untuk tidur di karenakan kelelahan menuju rumah sakit
dan cemas akan di lakukan operasi, klien sering terbangun di malam hari, dan
mengeluh tidak puas tidur, sekitar mata klien cekung, klien tampak menguap

3) CAIRAN
Klien mengatakan minum air mineral hanya 4 – 5 gelas/hari dengan ukuran 240
ml aqua gelas, saat di rumah sakit terpasang infus RL 500 ml 20 tpm.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
a. Kesadaran: cimpos metis
Keadaan secara umum : sedang
TTV : TD : 120/80 N : 90 X/menit RR : 20 X/menit S : 36,7 0C
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
a. Kepala
Bentuk kepala mesacepalo, tidak ada nyeri tekan tidak ada luka.
b. Leher
Tidak ada pembesaran tyroid

c. Dada
a. Inspeksi : abdomen kanan dan kiri sama
b. Auskultasi : tampak lebih normal
c. Perkusi : tampak terlihat normal
d. Palpasi : tampak lebih normal
d. Abdomen
a) Inspeksi : abdomen kanan sama dengan kiri
b) Auskultasi : pristaltik usus normal
c) Perkusi : hepar tidak teraba
d) Palpasi : bunyi timpani
e. Genetalia, Anus dan rektum
Tidak ada gangguan pada genetalia
f. Ekstremitas:
a. Atas:
pada tangan kana terpasang infus RL 20 tpm di pasang sejak 29 Desember 2020
b. Bawah:
Terdapat benjolan apada bagian lutut bagian belakang kaki kanan, reflek normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal pemeriksaan laboraturium 28.12.2020

PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN METODE

 Anti HIV (Rapid) Non Reaktif
HEPATITIS
HBsAg Rapid Non Reaktif Non Reaktif ISE
FLOURESENCE
Covid – 19
Antibodi Covid Non Reaktif Non Reaktif
IgG
Antibodi Covid Non Reaktif Non Reaktif
IgM
Hasil USG :
Tampak hepar dank lien yang besar dan bentuknya normal di sertai dengan parenchym
yang homogeny dan ekhogenitas yang normal, terutama tak terlihat SOL atau lesi-lesi
pathologis lainnya intrahepatic.
V. TERAPHI YANG DIBERIKAN
a) Infus rl 20 tpm
b) ceftriaxone 1 gr diberikan 2x1
c) Ketorolak 3mg 3x1

VI. Discharge Planning

Yang harus dilakukan pasien dirumah adalah menjaga mengatur pola fikir agar tidak stres
dan tidak akan kambuh yang sama.

ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETOLOGI

1. Ds : - Klien mengatakan nyeri saat Nyeri akut Agen pencedera
digerakan fisiologis (penekanan
Do : - Klien mengatakan nyeri dengan pada benjolan)
skala 4
P: nyeri yang di sebabkan oleh
benjolan yang di rasakan
Q: nyeri yang di rasakan seperti di
tusuk – tusuk
R: nyeri berada di belakang lutut
sebelah kanan
 S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul
- Nyeri tekan pada area benjolan.
- Klien tampak meringis
2. Ds : - Merasa khawatir dengan kondisi Ansietas Kurang terpapar
yang di hadapi - Klien sudah informasi
mengetahui akan - direncanakan
operasi tetapi belum dapat menjawab
dengan benar saat ditanya persiapan
operasi
Do : - Tampak gelisah
- Tampak tegang Klien tampak
bertanya tanya tentang penyakitnya
- Klien tampak bingung
3. Ds : - Klien mengeluh tidak puas tidur Gangguan pola tidur Hambatan
- Kklien mengatakan sering terbangun lingkungan
saat tidur (kebisingan, suhu,
Do : - Klien sering menguap - Mata lingkungan)
klien tampak cekung

DIANGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

2) Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan merasa
khawatir dengan kondisi yang di hadapi
3) Gangguan pola tidur berhungan dengan hambatan lingkungan

INTERVENSI

NO DIANGNOSA NIC NOC

1. Nyeri akut Setelah di lakukan asuhan Manejemen Nyeri
berhubungan keperawatan diharapkan 1. Lakukan pengkajian Nyeri
dengan agen nyeri menghilang dengan secara komprehensif
pencedera kriteria hasil : Tingkat nyeri Termasuk lokasi, durasi,
fisiologis 1. Tidak melaporkannyeri frekuensi, faktor pencetus.
2. Tidak meringis 2. Gunakan teknik komunikasi
3. Tidak ada ekspresi terapeutik untuk mengetahui
wajah nyeri pengalaman nyeri klien dan
4. Tekanan darah dibatas sampaikan penerimaan klien
normal terhadap nyeri
5. Pemberian terapi 3. Ajarkan penggunaan teknik
farmakologi non farmakologi seperti
relaksasi napas dalam.
4. Kolaborasi dengan klien,
orang terdekat, tim kesehatan
untuk memilih penurunan
nyeri sesuai dengan
kebutuhan.
2. Ansietas Setelah di lakukan asuhan Pengurangan Kecemasan
berhubungan keperawatan di harapkan 1. Gunakan pendekatan yang
dengan kurang perasaan ansietas tenang dan meyakinkan
terpapar informasi menghilang dengan kriteria 2. Dorang keluarga untuk
hasil mendampingi klien
Tingkat Kecemasan dengan cara yang tepat.
1.Tidak terjadi distres 3. Identifikasi pada saat
2.Tidak ada perasaan terjadi perubahan tingkat
gelisah kecemasan.
3. Wajah tidak tampak Persiapan pembedahan
tegang 1. perkuat pengajaran informasi
preoperasi 2.pastikan riwayat dan
pemeriksaan fisik lengkap tercatat
 dalam catatan perkembangan
3.Pastikan bahwa barang berharga
telah ditempatkan dengan aman
3. Gangguan pola Setelah di lakukan asuhan Peningkatan tidur
tidur berhungan keperawatan di harapkan 1. Anjurkan klien untuk
dengan hambatan gangguan pola tidur normal memantau pola tidur.
lingkungan dengan kriteria hasil: Tidur 2. Sesuaikan lingkungan misalnya
1. Jam tidur cukup cahaya, kebisingan,suhu).
2. Kualitas tidur baik 3. Fasilitasi untuk
3. Perasaan segar setelah mempertahankan rutinitas waktu
tidur tidur klien yang biasa di lakukan.
4. Suhu ruangan yang 4. Memonitor jumlah jam tidur
nyaman klien.
5. Diskusikan rencana kepulangan
post operasi.

IMPLEMENTASI

HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON

Selasa 28 1. Melakukan pengkajian nyeri DS : Klien mengatakan
Desember secara komprehensif: Lokasi nyeri benjolan sakit bila di tekan
2020 Durasi menentu Pencetus
DO : skala nyeri 4 seperti di
tususk – tusuk
P: nyeri yang di sebabkan oleh
benjolan yang di rasakan
Q: nyeri yang di rasakan
seperti di tusuk – tusuk
R: nyeri berada di belakang
 lutut sebelah kanan
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul
Managemen relaksasi nafas dalam DS : klien bersedia diajarkan

DO : klien tampak rileks

Memberikan terapi sesuai anjuran Ds : pasien bersedia diberikan
dokter obat
Do : obat masuk melalui jalur
vena

EVALUASI

HARI/TG DX EVALUASI
L
Senin 28 1 S : Klien mengatakan benjolan sakit bila di tekan, nyeri hilang
Desember timbul dan lama, tidak dapat di pastikan lama nyeri klien
2020 P : nyeri yang di sebabkan oleh benjolan yang di rasakan
Q : nyeri yang di rasakan seperti di tusuk – tusuk
R : nyeri berada di belakang lutut sebelah kanan
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
O : klien tampak mempraktikan napas dalam
A : masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi
1. Monitor nyeri secara komprehensif.
2. Monitor tanda tanda vital
3. berikan terapi sesuai anjuran dokter