Manajemen Formulir Rekam Medis 2018 - Modul

Manajemen & Desain
Formulir Rekam Medis
dr. Rano Indradi S, M.Kes

Health Information Management Consultant
10/21/11 • Version 1.0

dr. Rano Indradi S, M.Kes ranocenter.weebly.com
Health Information Management Consultant
facebook.com/ranocenter
FB grup: ranocenter.net
pearltrees.com/ranocenter
rano.indradi@stikesmhk.ac.
id rano.indradi@yahoo.com
rano.indradi@gmail.com
S2 – Magister Kesehatan (SIMKes) – UNDIP – 2003 08112702894
S1 – FK UNDIP – 1992
- Dewan Pertimbangan PORMIKI DPD Jateng

- Dosen STIKES Mitra Husada – Karanganyar
- Wakil Ketua aptiRMIK (Asosiasi Perguruan Tinggi RMIK) – sampai Maret
2016
- Pengurus APTIKES (Asosiasi Perguruan Tinggi Kesh Swasta) bidang
Kerjasama LN
- Pengurus HPTSKes Jateng (Himpunan Perguruan Tinggi Swasta
Kesehatan) bid. KS
- Anggota MHKI Jateng (Masyarakat Hukum Kesehatan Indonesia)
- Konsultan Rekam Medis & Manajemen Informasi Kesehatan (RMIK)
- Dosen S2 SIMKES & S2 Hukum Kesehatan
RanoCenter - rano.indradi@yahoo.com 2
- Narasumber berbagai seminar & pelatihan bidang RMIK
dr. Health
Rano Indradi S, M.Kes
Information Management Consultant
Publikasi:
• Sudra, Rano I. 2004. Informed Consent, Hak-hak
Pasien dalam Menyatakan Persetujuan Rencana
Tindakan Medis. Jakarta: Majalah OTC.
• Sudra, Rano I. 2010. Statistik Rumah Sakit,
Yogyakarta: Graha Ilmu.
• Sudra, Rano I. 2010. Sistem dan Teknologi Informasi
Kesehatan, dalam Hatta, Gemala, Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan, Jakarta: UI Press.
• Sudra, Rano I, dkk. 2011. Kurikulum Inti Program
Pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan. Jakarta: Kementerian Kesehatan..
• Sudra, Rano I. 2014. Rekam Medis – Buku Materi
Pokok Mata Kuliah Rekam Medis, Tangerang
Selatan: UT Press.
RanoCenter (rano.indradi@yahoo.com) 3
dr. Health
Publikasi:
• Sudra, Rano I. 2014. Metode Restorasi Dokumen
Rekam Medis Kertas Pasca Terkena Bencana Air.
Prosiding Teknologi dan Pengelolaan Informasi
Dalam Manajemen Bencana dan Surveilans
Kesehatan. Semarang.
• Sudra, Rano I. 2014. Muatan Terminologi Medis
dalam Kurikulum Pendidikan Tenaga Kesehatan
untuk Meningkatkan Keselamatan Pasien dalam
Pengisian Rekam Medis. (Free Paper). Forum Mutu
IHQN ke-10. Surakarta
• Pujihastuti, A; Sudra, Rano I. 2014. Hubungan
Kelengkapan Informasi Dengan Keakuratan Kode
Diagnosis Asphyxia Waktu Lahir Pada Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap. Prosiding SeMIKNas dan
Call for Paper. Karanganyar.
dr. Health
Publikasi:
• Sudra, Rano I; Pujihastuti, A. 2014. The Influence of
Diagnosis Writing Accuracy and Knowledge of
Medical Record Officers about Medical Terminology
Through Diagnosis Coding Accuracy on Medical
Record Documents. International Conference
Proceedings. 25th PORMIKI & 3rd IFHIMA SEAR
Conference. Yogyakarta.
• Pambudi HR; Sudra,Rano I; Ninawati. 2015. Tinjauan
Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap Di
Rumah Sakit Umum Jati Husada Karanganyar
Periode Desember 2014. Forum Mutu IHQN ke-11.
Surabaya.
• Sudra, Rano I. 2015. Modul Diklat Rekam Medis untuk
Puskesmas (Statistik Pelayanan Kesehatan,
Pendokumentasian Dalam Rekam Medis, Akreditasi
Puskesmas Terkait
RanoCenter Rekam Medis). Diklat Prov Jateng
(rano.indradi@yahoo.com) 7
The Medical Record
Definition
MR is a compilation of pertinent facts of a
patient’s life and health history,
including past and
present illness(es)
and treatment(s),
writtent by the health professionals
contributing to that patient’s care.
Rekam Medis
Rekam medis adalah bukti tertulis (kertas/
elektronik) yang merekam berbagai informasi
kesehatan pasien seperti temuan hasil asesmen,
rencana asuhan, rincian pelaksanaan asuhan dan
pengobatan, catatan perkembangan pasien
terintegrasi, serta ringkasan kepulangan pasien
yang dibuat oleh profesional pemberi asuhan (PPA)
MIRM - SNARS
Rekam Medis
• Dokumen yang berisi tentang apa, siapa,
dimana, kapan, mengapa, seberapa, oleh
siapa, dan sebagainya yang menjelaskan
episode pelayanan pasien.
• Segala bentuk catatan yang berkaitan

dengan pelayanan pasien  Multi Media
MR
Tipe data dalam RM
Sumber: Kohn 2002 © 2001 Deborah

RanoCenter Kohn
- rano.indradi@yahoo.com 12
Penggunaan Rekam Medis
Uses of The Medical Record
• Patient Care Management
– To document the course of the patient’s illness
and treatment during each episode of care
– To communicate between the physician and

other health professionals providing care to the
patient
– To inform health professional providing

subsequent care
• Quality Review
– To evaluate the adequacy and appropriateness
of care
• Public Health
– To identify disease incidence so plans can be
formulated to improve the averall health of the
nation and world
• Planning and Marketing
– To identify data necessary for selecting and
promoting facility services
ALFRED
• Administration
• Legal
• Finance
• Research
• Education
• Documentation
It’s all about
Diagnosis
and all informations about it.
Konsu JK
l-tasi
Umur
Tx Peker
diag-
nostik -jaan
Px Diagnosi
Alama
penun s t
-jang
Px Anam
fisik nesis
RPS RPL
Dokter
Nakes /drg Perawa
lain t
Psikolo
g Diagnosi Bidan
s
Fisio-
Analis
terapis
Apoteke Ahli
r Gizi
Dokter
Nakes Perawa
lain t
Psikolo
g Diagnosi Bidan
s
Fisio-
Analis
terapis
Ahli
Apoteker
Gizi
Rekam
Medis
Reka Tata
kelola
m klinis
(GCG)
Medis
Research
- Informas Mnjmn
Educatio i& (GCG)
n Registry
Policy
resource
s
Health
ITC
Aspects
Management
of HIM
Law
Formulir RM &
Kualitas Dokumentasi
From DATA to WISDOM
"If it's not documented,
it did not happen"
25 RanoCenter - rano.indradi@yahoo.com
“You can do
the best patient care in the world,
but if you don’t do
the best documentation,
there is no way for the outside
world to know that
you did your best”
Mutu RMIK
Access to Care & Continuity Care of Patient
Assessment of Patient Patient & Family Right
Permasalahan
(terkait pendokumentasian dalam RM)
WHO, Design and Implementation of HIS, 201

Instrument
Mutu
Dokumentasi
Managemen
Human
t
Fisik
Mutu
Dokumentasi
Relas
Isi
i
“Smart Internal-Check”
Jenis kelamin Kondisi Pasien
Rwyt Mens
(L/P atau P/W)
Status Gyn Rwyt alergi obat Indikasi

Tindakan
Umur
Dx Jenis & BSO Kontra Indikasi
(hr/bl/ th)
Kodefikasi Interaksi Obat
Pendidikan
Pekerjaan BB
TB/PB Dosis
(g/ kg)
(cm/ m)
RanoCenter - rano.indradi@yahoo. 32
33
Konsep Formulir Rekam
Medis
Formulir
Media yang memiliki bagian yang harus / dapat

diisi.
• Kertas (manual)
• Elektronik
Dasar Hukum
• Permenkes 269/2008 tentang RM
• Permenkes 290/2008 tentang Persetujuan
tindakan kedokteran
• SE Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 /
1995
• Akreditasi RS
• Akreditasi Puskesmas
Manfaat Formulir RM
• Menetapkan tanggung jawab dari suatu
kegiatan/ kejadian.
• Merekam data transaksi (pelayanan)
• Mengurangi kemungkinan kesalahan/
kelupaan
• Alat/ media komunikasi
Think about MR forms ?
• What - formulir apa ini ?
• Why - kenapa kita butuh / apa fungsinya ?
• When - kapan digunakan ?
• Who- siapa (saja) yang menggunakan ?
• Who- siapa (saja) yg memanfaatkan hasilnya ?
• How - bagaimana menggunakannya ?
• How - bagaimana pengolahannya ?
• Where - dimana / bgm menyimpannya?
• How long – berapa lama masa retensinya ?
• Revisi & perubahan ?
• Ada aturan khusus ?
Penggolongan Formulir RM
• Menurut sumber pencatatan
– Formulir yg dibuat dan disimpan dlm organisasi
– Formulir yg dibuat dan dikirim kpd pihak diluar
organisasi
– Formulir yg diterima dari pihak luar organisasi
• Menurut tujuan penggunaan
– Formulir utk meminta dilakukannya suatu tindakan/
keg
– Formulir utk mendokumentasikan suatu tindakan
– Formulir utk merekapitulasi kegiatan
– Formulir utk melaporkan kegiatan
Health Record Forms
• Administrative forms
• Clinical forms
• Operative forms
• Obstetrical forms
• Neonatal forms
• Nursing forms
• Ancillary forms
Administrative Forms
• Registration record
• Consent to treatment
• Acknowledgment of Health Information
Portability and Accountability Act Privacy Notice
• Consent to release of information
• Acknowledgment of patient rights
• Advance directives
• Consent to special procedures
• Property and valuables list
• Birth and death certicates
Clinical Forms
• Registration record
• History and physical examination
• Medical history and review of systems
• Physical examinations
• Interdisciplinary patient care plan
• Physician/ practitioner’s orders
• Progress notes
• Consultation report
• Discharge and interval summary
Operative Forms
• Anesthesia report
• Recovery room record
• Operative report
• Pathology report
Obstetrical Forms
• Antepartum record
• Labor and delivery record
• Postpartum record
Neonatal Forms
• Birth history
• Neonatal identification
• Neonatal physical examination
• Neonatal progress notes
Nursing Forms
• Nursing notes
• Graphics sheet
• Medication sheet
• Special care units
Ancillary Forms
• ECG reports
• Laboratory reports
• Radiology and imaging reports
• Radiation therapy
• Therapeutic services
• Case management and social service record
• Patient and family teaching and participation
• Discharge and follow-up plan
Kebijakan Terkait Formulir
RM
• Sistem Identifikasi • Formulir yang berlaku
Pasien • Akses dan Pengisian RM
• Sistem Identifikasi RM • Pelajakan Jejak RM
• Sistem Penyimpanan • Pengubahan Isi RM
• Sistem Penjajaran • Privasi RM
• Pelepasan Informasi
• Sistem Retensi
• Pertukaran Informasi
• Standar Bahasa
• Review RM
• Standar Singkatan & • Pengolahan Data RM
Simbol
• Pelaporan Informasi
• Standar Satuan
Contoh Kaitan Desain Formulir
Dengan Mutu Dokumentasi
Dalam Rekam Medis
Foto contoh-contoh formulir terkait topik ini
akan ditayangkan langsung saat presentasi
• Prinsip “START FROM THE END” saat merencanakan item-
item yang akan tercantum dalam formulir.
• Gunakan “user point of view” (Bahasa, istilah, symbol, yang
sesuai dengan pengguna)
• Sesuaikan ISI formulir dengan kebijakan / sistem
pengelolaan RM.
• Sediakan PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR RM (umum dan
khusus).
• Tempatkan Petunjuk / Perintah mendahului pelaksanaan
• Jika memungkinkan, sediakan PILIHAN.
• Upayakan makna yang jelas dan tegas (hindari bias) untuk
masing-masing item dan pilihannya.
• Gunakan Peristilahan dan simbol serta penempatan yang
KONSISTEN.
• Konsistenkan JUDUL formulir dengan ISI-nya.
Aspek Cara Pengisian Formulir
RM
• Write-in (ULC)
• Check
• Strike-out
• Circled
• Stamp
• Signature
Standardisasi
Istilah
Format Singkata
data n
Proses/
Simbol
Rumus
Satuan
Pengendalian Formulir
RM
Pengendalian Formulir RM
• Form ID
• Form Inventory
• Policy & Procedure
• Form procurement
• Form analysis & development
Form ID
• Form name
• Form number
• Form revision / edition
• Form location
Form Inventory
Forms history file
• Edisi revisi terkini dan sebelumnya
• Laporan tiah tahap perubahan dan dokumen
terkait
• Petunjuk penggunaan formulir
• Dokumen pengusulan dan pengesahan dari tiap
tahap revisi
• Laporan terkait dengan keputusan penggunaan
revisi formulir
• Semua catatan terkait formulir tsb, termasuk
catatan silangnya.
Form Inventory
Forms subject / title file
• Hindari pembuatan form jenis baru jika form
sebelumnya masih memungkinkan utk direvisi sesuai
kebutuhan
• Pelajari formulir yang memungkinkan untuk digabung
atau dieliminasi
• Lakukan identifikasi thd formulir yg perlu dianalisa dan
didesain ulang untuk penyederhanaan dan
penyeragaman format, nomenklatur, urutan item, spasi,
huruf, dsb.
• Pelajari kondisi formulir terkait dengan sistem dan
prosedur layanan
Policy & Procedure
• Pengadaan
• Penggunaan
• Penyimpanan
• Pengembangan
Form Procurement
Prediksi Kebutuhan
• Riwayat penggunaan (#patient visite)
• Stock card & opname
• EOQ (Economic Order Quantity)
Methode
• Dropping (given)
• Buying
• Ordering
• Building
• Adopt & adapt
62
RanoCenter - rano.indradi@yahoo.com
Form Analysis & Development
• Background • Solution
– External changes – eliminating
– Internal / management
changes
– Joining /
– Problems found consolidating
– research – Splitting
• Process – Redesigning
– Internal team –P & P
– consultant
63
Form Analysis & Development
Fisik
Anatomi
Isi
Pengisian
Aspek Fisik Formulir RM
• Bentuk
• Ukuran
• Warna
• Bahan
• Kemasan
• Tembusan
• Penyimpanan
Aspek Anatomi Formulir RM
• Header • Body
– Introduction – Grouping
– Instruction – Sequence
– Routing – Margin & space
– Title / sub title – Font
– Institution ID • Close
– Form ID – Place, date, time
– Page number – Authentication
– Regard
66
Aspek Isi Formulir RM
• Item Acuan :
• Terminology • PMK 269/2008
• UU 29/2004
• Grouping
• Std Akreditasi
• Sequence
• dll
• Area
• Box
• Line
67
Ringkasan Pasien Pulang/
discharge summary
(MIRM 15)
Ringkasan Pasien Pulang, memuat :
• riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan diagnostik.
• indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain.
• prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan.
• obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien
keluar rumah sakit.
• kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang rumah sakit.
• instruksi tindak lanjut.
• dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan
keluarga.
Pemberian Informasi Kepada Pasien
UU Praktik Kedokteran ps.45 (minimal) :

• Diagnosis dan tata cara tindakan medis
• Tujuan tindakan medis yang dilakukan
• Alternatif tindakan lain dan risikionya
• Risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi
• Prognosis thd tindakan yang dilakukan
70
Pedoman
Perancangan & Analisis
Desain Formulir
1. Apakah tujuan formulir sudah tercakup
dalam disain ?
2. Apakah aspek penggunaan (5W1H) dari
formulir sudah jelas ?
3. Apakah ukurannya sudah standar ?
4. Apakah bahannya sdh sesuai dg fungsi
formulir ?
5. Apakah 5 komponennya sdh tercakup ?
6. Apakah aspek fisiknya sdh sesuai dg
tempat penyimpanannya ?
7. Apakah heading sdh jelas penampakan &
maknanya ?
6. Apakah instruction sdh jelas untuk
pengguna ?
7. Apakah spasi (horisontal, vertikal) sdh
sesuai dg cara pengisiannya ?
10. Apakah penggunaan ULC sdh optimal ?
11. Apakah kata & kalimatnya sdh jelas (tdk
bias) ?
12. Apakah susunan pilihan sdh konsisten ?
13. Apakah pengelompokkan & urutannya sdh
jelas ?
14. Apakah penggunaan garis, kotak,
bayangan & warna sdh optimal ?
15. Apakah area kosong & area yang tidak perlu
sdh dihilangkan ?
16. Apakah margin kiri sdh cukup ?
(3/4-5/8” utk jepit, min.1” utk perforasi)
17. Apakah jenis karbon / carbonless paper sdh
sesuai ?
(jika lebih dari 1 lbr)
18. Apakah semua posisi lubang, isian, jilidan &
kemasan sdh sesuai dg cara pengisian &
penyimpanannya ?
(termasuk jenis amplopnya)
19. Kendalikan jenis dan atribut font.
20. Selalu gunakan pola pikir sebagai “user”.
Formulir Elektronik
75
Formulir Elektronik
• Interaktif • Watermark
• Konsistensi • Required field
• Integrasi • Audit trail
• Kontinuitas • Pick-up fill
• Date/time Stamp • Language option
• Meta data • Rasional
• Validitas (smart check)
• Auto fill • Jump-to
• Auto rekap • Privasi
• Multi user • Fleksibel
• Retensi • Standarisasi
76
Success Factors
77
Success Factors
Commitment
Collaboration
Consistent
Communication
Compliant
Competent
Referensi
79
Referensi
• Cofer, Jennifer (Huffman, Edna K). 1994.
Health Information Management. 10th ed.
Illinois: Physician Record Company.
chp.7: From design and control
• John, Merida L. 2002. Health Information
Management Technology, an applied
approach. AHIMA.
chp.3: Content and structure of the health
record
Referensi
• Green, Michelle A. 2005. Essentials of
Health Information Management, principles
and practices. Thomson Delmar Learning.
chp.4: The patient record.
chp.4: Definition and purposes of the
patient record.
chp.4: Patient record formats.
chp.5: Content of the patient record.
Referensi
• Abdelhak, Mervet. 2007. Health
Information: Management of Strategic
Resources, WB. Saunders.
chp.4: Design and Control of paper form
and computer views and templates.
• Hatta, Gemala. 2013. Pedoman MIK di
Saryankes. Edisi revisi 3. Jakarta: UI Press.
Bab 6: Isi dan struktur rekam kesehatan.
Referensi
• Sudra, Rano I. 2014. Rekam Medis – Buku
Materi Pokok Mata Kuliah Rekam Medis,
Tangerang Selatan: UT Press.
Be Professional !
Terima
Kasih
Sukses
Untuk
Anda
10/21/11 • Version 1.0
84
RanoCenter - rano.indradi@yahoo.
com

Manajemen Formulir Rekam Medis 2018 - Modul

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Manajemen Formulir Rekam Medis 2018 - Modul

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Manajemen & Desain

Formulir Rekam Medis

dr. Rano Indradi S, M.Kes

10/21/11 • Version 1.0

- Dewan Pertimbangan PORMIKI DPD Jateng

• Segala bentuk catatan yang berkaitan

Sumber: Kohn 2002 © 2001 Deborah

– To communicate between the physician and

– To inform health professional providing

WHO, Design and Implementation of HIS, 201

Status Gyn Rwyt alergi obat Indikasi

Kodeﬁkasi Interaksi Obat

Media yang memiliki bagian yang harus / dapat

UU Praktik Kedokteran ps.45 (minimal) :

Anda mungkin juga menyukai