Anda di halaman 1dari 9

PREEKLAMSIA DAN ANTIOKSIDAN

A. PREEKLAMSIA

1. 1. Defenisi

Preeklamsia adalah suatu sindroma spesifik pada kehamilan yang biasanya terjadi sesudah umur
kehamilan 20 minggu, pada wanita yang sebelumnya normotensi. Keadaan ini ditandai oleh
peningkatan tekanan darah yang disertai oleh proteinuria. Peningkatan tekanan darah gestasional
didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik > 140 mmHg atau diastolik > 90 mmHg pada wanita
yang normotensi sebelum kehamilan 20 minggu. Pada keadaan tanpa proteinuria, tetap dicurigai
sebagai preeklamsia jika peningkatan tekanan darah disertai oleh gejala : sakit kepala, gangguan
penglihatan, nyeri abdomen, atau hasil laboratorium yang tidak normal terutama bila ada
trombositopenia dan peningkatan tes fungsi hati. ( Cunningham, et al., 2002, Noris M, et al.,
2005)

Preeklamsia berat ialah preeklamsia dengan salah satu atau lebih gejala dibawah ini : ( Noris,et
al.,2005)

-Desakan darah : pasien dalam keadaan istirahat, desakan sistolik > 160

mmHg dan desakan diastolik ≥ 110 mmHg.

-Proteinuria : ≥ 3 gr/jumlah urin selama 24 jam atau dipstik : 3+

-Peningkatan kadar enzim hati atau ikterus

-Hemolisis mikroangioptik (peningkatan LDL)

-Oliguria : produksi urin < 400 cc/24 jam

-Trombositopenia : < 100.000/mm2

-Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen

-Edema pulmonum

-Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala,

skotoma dan pandangan kabur.

1. 2. Klasifikasi

Menurut buku acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, klasifikasi
hipertensi dalam kehamilan adalah sebagai berikut : (Saifuddin,et al.,2001)
1. Hipertensi karena kehamilan

1) Hipertensi (tanpa proteinuria)

2) Preeklamsia ringan

3) Preeklamsia berat

4) Eklamsia

1. Hipertensi kronik

1) Hipertensi kronik

2) Superimposed preeklamsia

1. 3. Etiologi dan Patogenesis

Beberapa teori menerangkan penyebab preeklampsia, akan tetapi tidak ada yang dapat
memberikan jawaban yang memuaskan.

Dekker dan Sukcharoen (2004) mengajukan 5 hipotesis tentang etiologi preeklampsia yaitu :

1. Iskemia plasenta
2. Very low density lipoprotein versus aktifitas mencegah toksisitas
3. Hiperdinamik vaskular
4. Maladaptasi imunologik
5. Genetik

Kelima hipotesis ini tidak berdiri sendiri-sendiri, namun secara simultan dapat saling
mempengaruhi dalam patogenesis preeklampsia yang pada akhirnya akan bermuara pada
terjadinya disfungsi endotel. (Dekker and Sukcharoen), 2004

. Noris et al dari Italia, dalam review yang dipublikasi tahun 2005,

mengajukan hipotesis bahwa preeklamsia merupakan kelainan plasentasi

yang dipicu oleh berkurangnya aktivitas atau waktu paruh Nitrit Oksida

(NO), akibat konsentrasi L-arginin yang rendah sebagai dari ekspresi arginase yang berlebihan.
Sebagai respon terhadap hipoksia yang terjadi

akibat plasentasi abnormal dan hipoperfusi plasenta, plasenta mengeluarkan beberapa faktor ke
dalam sirkulasi maternal, termasuk

Soluble Fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) dan reactive oksigen species


(ROS), yang mengawali disfungsi dan defek multi organ (Noris,et al.,2005)

B. REMODELLING ARTERI SPIRALIS

Adanya gangguan pada sirkulasi uteroplasenta sebagai penyebab berkurangnya perfusi plasenta
merupakan pemicu terjadinya disfungsi endotel vaskular ibu yang sampai saat ini masih diakui
sebagai patogenesis terjadinya preeklampsia. Banyak hal yang mungkin menjadi penyebab
berkurangnya sirkulasi uteroplasenta ini, akan tetapi dari banyak penelitian yang dilakukan
membuktikan bahwa gangguan invasi sel trofoblas pada arteri spiralis merupakan faktor
penyebab terpenting. (Dekker and Suckcaroen ,2004, Granger, et al.,2001)

Sel-sel trofoblas akan mulai mengadakan invasi ke dalam desidua ± 7 – 8 hari setelah konsepsi
dan kemudian terbagi menjadi 2 bentuk lapisan sel yaitu sitotrofoblas (di bagian dalam) dan
sinsitiotrofoblas (dibagian luar). Kemampuan sel-sel trofoblas untuk melakukan invasi
tergantung pada kadar molekul adhesi sel permukaan (misalnya integrin ) dan adanya protease
yang akan menghancurkan matriks ekstraseluler (misalnya plasminogen aktivator dan matrix
metalloproteinase). (Granger,et al.,2001, Maynard ,et al., 2005)

Pada preeklampsia, proses remodelling arteri spiralis tidak terjadi sebagaimana mestinya.
Keadaan ini disebabkan oleh dua hal yaitu : pertama, tidak semua arteri spiralis mengalami
invasi oleh sel-sel trofoblas. Kedua, pada arteri spiralis yang mengalami invasi terjadi proses
remodelling tahap pertama saja yaitu invasi sel trofoblas secara normal tetapi invasi tahap kedua
tidak berlangsung sehingga bagian miometriumnya tetap memiliki dinding muskulo-elastik yang
reaktif sehingga masih terdapat tahanan vaskuler. Miometrium dari arteri ini secara anatomi
masih tetap intak dan tidak dapat berdilatasi. Ukuran rata-rata diameter arteri spiralis penderita
preeklampsia 1,5 kali lebih kecil daripada diameter pembuluh darah kehamilan normal.
Kegagalan dari proses remodelling ini menghalangi respon yang adekuat terhadap meningkatnya
aliran darah seiring dengan perkembangan kehamilan. Sehingga akan terjadi penurunan perfusi
uteroplasenta dan mengakibatkan terjadinya iskemia plasenta. ( Granger,et al., 2005 )

Kejadian iskemia uteroplasenta ini mengakibatkan terjadinya suatu keadaan hipoksia karena
berkurangnya aliran darah ke tempat implantasi, serta terjadinya pelepasan radikal bebas.
Radikal bebas akan bekerja pada asam lemak tidak jenuh dan menghasilkan suatu peroksida
lemak. Peroksida lemak ini akan merusak sel-sel tubuh, dan salah satu sel-sel tubuh yang akan
dirusak adalah sel-sel endotel pembuluh darah. Adanya kerusakan endotel akan mengganggu
fungsi fisiologis endotel sehingga akhirnya terjadi pelepasan zat-zat vasoaktif yang dapat
menyebabkan terjadinya vasokonstriksi / vasospasme. ( Maynard ,et al.,2005 , Dekker and Sibai
2004)

C. DISFUNGSI ENDOTEL

Fungsi endotel sangat krusial dalam memelihara aliran darah dan kapasitas antitrombotik, sebab
endotel melepaskan faktor humoral yang mengontrol relaksasi dan kontraksi otot polos vaskuler,
trombosis dan fibrinolisis, serta aktivasi dan inhibisi platelet. Dengan kemampuan mengatur
hemostasis, maka endotel berkontribusi terhadap kontrol tekanan darah, aliran darah dan patensi
pembuluh darah. ( Granger,et al., 2005 )
Beberapa peneliti berpendapat bahwa kerusakan endotel atau disfungsi endotel pada
preeklampsia disebabkan : (Dekker and Suckcaroen, 2004)

-Imunologi : Keseimbangan antara respon imun maternal dan genotip fetus dapat mengatur
proses invasi trofoblas yang diperlukan pada plasenta yang normal.

-Sitotoksik : Diduga pada penderita preeklampsia beredar zat toksik yang menyebabkan
kerusakan dan disfungsi endotel.

-Peroksidase lemak : Peran peroksidasi lemak dalam preeklampsia terlihat pada keadaan
terganggunya keseimbangan oksidan dan antioksidan terutama di jaringan plasenta. Secara
spesifik peroksidasi lemak plasenta beserta produk primer terlepas ke dalam sirkulasi. Radikal
bebas dan peroksidasi lemak sangat reaktif dalam merusak sel endotel.

Bila endotel mengalami kerusakan, maka jaringan subendotel akan terpapar. Hal ini akan
merangsang adhesi dan agregasi trombosit serta pengaktifan faktor-faktor pembekuan darah yang
menyebabkan pembentukan fibrin. Pada kerusakan endotel juga akan menghasilkan zat
vasokonstriktor yang pada akhirnya menyebabkan terjadinya hipertensi. ( Granger,et al., 2005 )

Hipertensi pada kehamilan menyebabkan hipoperfusi pada organ – organ penting termasuk
ginjal dan plasenta. Bukti terjadinya kerusakan endotel ditunjukkan oleh lesi morfologik yang
merupakan karakter preeklampsia yaitu endoteliosis glomerulus dan perubahan ultrastruktur di
alas plasenta dan pembuluh darah. ( Rainheim T, et al., 2005 )

D. Faktor Angiogenik

Vascular endothelial growth factor (VEGF) adalah suatu glikoprotein dimeric yang sangat
penting untuk pertumbuhan endotel vaskuler dengan menginduksi angiogenesis dan proliferasi
sel-sel endotel serta memainkan peran penting dalam proses vaskulogenesis. VEGF merangsang
mitogenesis sel-sel endotel dan juga meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. ( Ahmad and
Ahmed, 2004 )

VEGF terdiri dari beberapa macam yaitu VEGF-A, B, C, D, E dan PlGF juga tergolong pada
famili VEGF. Saat ini ada 3 macam reseptor VEGF yang dikenal yaitu: VEGFR-1 atau fms-like
tyrosine kinase (Flt-1), VEGFR-2 yang dikenal juga sebagai KDR atau Flk-1 dan VEGFR-3 (Flt-
4). VEGFR-1 mempunyai afinitas yang kuat terhadap VEGF dan aktivitas kinase yang lemah,
mempunyai dua isoform yaitu : transmembranous dan soluble. ( Ahmad and Ahmed, 2004 )

Reseptor yang transmembranous mentransmisikan sinyal-sinyal angiogenik sedang yang soluble


VEGFR-1 (sVEGFR-1) menghasilkan ectodomain yang hanya akan berikatan dengan VEGF dan
PlGF. VEGFR-2 berperan sebagai mediator untuk proses mitogenik, angiogenik dan
meningkatkan permiabilitas bagi VEGF. Ikatan antara VEGFR-1 dan VEGF akan mencegah
VEGF untuk berikatan dengan VEGFR-2 dan menetralisir efek VEGF dan PlGF. ( Ahmad and
Ahmed,2004 )
Vascular endothelial growth factor (VEGF) adalah suatu peptida multifungsi yang dapat
merangsang proliferasi sel-sel endotel dan angiogenesis baik secara in vivo maupun in vitro.
Pada manusia ada dua reseptor VEGF yaitu VEGFR-1 dan VEGFR-2, keduanya mempunyai
afinitas yang kuat terhadap VEGF. Kedua reseptor tersebut diekspresikan terutama pada sel-sel
endotel namun dapat pula ditemukan pada uterus, sel-sel kolon, otot polos aorta, trofoblas dan
pada ginjal janin. Pada masa kehamilan soluble vascular endothelial growth factor receptor-1
(sVEGFR-1) menghambat kerja VEGF, mencegah stimulasi sel-sel endotel yang berlebihan.
( Ahmed and Ahmed, 2004 )

VEGF berperan dalam merangsang sel-sel endotel untuk meningkatkan pelepasan nitrit oxide
(NO) yang merupakan suatu vasodilator yang poten yang produksinya meningkat sejak awal
kehamilan. Vasodilatasi merupakan kejadian penting pada awal kehamilan bukan hanya pada
pembuluh darah maternal di tempat implantasi namun juga untuk menurunkan resistensi perifer
pada sirkulasi sistemik ibu secara keseluruhan. Peningkatan NO lokal akan meningkatkan aliran
darah dalam ruang intervili, menurunkan jumlah platelet dan adhesi leukosit terhadap sel-sel
trofoblas. Hambatan terhadap VEGF menyebabkan penurunan kadar NO yang menyebabkan
terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah dan peningkatan tekanan darah ibu. Efek
penghambatan ini akan menghilang sesudah persalinan, hal ini menandakan bahwa faktor-faktor
tersebut dihasilkan oleh plasenta. Hal ini mendukung pendapat bahwa efek antiangiogenik dari
serum penderita PE

dihasilkan oleh blokade VEGF dan PlGF oleh sVEGFR-1 ( Bdolah,et al.,2005)

( Noris M, et al. 2005 )

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN


Pendahuluan
Merupakan 5-15% penyulit kehamilan dan salah satu penyebab mortalitas dan morbiditas ibu bersalin.
KLASIFIKASIHIPERTENSI
1. Hipertensi kronik

Hipertensi yang timbuk sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah
umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi yang menetep selama 12 minggu pasca persalinan.

2. Preeklamsia
Hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria
3. Eklamsia
Preeklamsia yang disertai kejang-kejang dan atau koma
4 . Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia
Hipertensi kronik disertai tanda preeklamsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria
5. Hipertensi getasional
Hipertensi yang timbul pada saat kehamilan tanpa disertai proteinuri dan hipertensi menghilang setelah
3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda preeklamsi tetapi tanpa proteinuri.
FAKTOR RESIKO
-
Primigravida
-
Hiperplasentosis (DM, kehamilan multiple, mola hidatidosa)
-
Umur yang ekstrim
-
Riwayat keluarga pernah preeklamsia/eklamsia
-
Penyakit ginjal dan hipertensi yang ada sebelum hamil
-
Obesitas
PATOFOSIOLOGI
1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta

Tidak terjadinya invasi sel trofoblas pada sel otot arteri sehingga lapisan otot arteri tetap kaku dank eras sehingga
lumen arteri tidak mengalami vasodilatasi, akhirnya arteri relative mengalami vasokontriksi sehingga aliran darah
uteroplasenta menurun dan terjadilah iskemia dan hipoksia plasenta.

2. Teori iskemia plasenta


Plasenta yang mengalami iskemia akan menghasilkan oksidan yang yang menyebabkan toksis terhadap
membrane endotel pembuluh darah. (ex: hidroksil)

3. Peroksida lemak
Radikal hidroksil akan merusak membrane sel yang mengandung asam lemak tidak jenuh nenjadi
peroksida lemak.peroksida lemak selain merusak membrane sel juga mersak nucleus, dan protein endotel.
4. Disfingsi endotel
Kerusakan membrane sel mengakibatkan disfungsi endotel. Akibat disfungsi endotel maka akan
terjadi:
-
Gangguan metabolism prostaglandin, yaitu menurunnya protasiklin yang merupakan suatu
vasodilator kuat.
-
Terjadi agregasi trombosit yang akan menutupi kerusakan sel endotel, agregasi trombosit
memproduksi tromboksan yang merupakan vasokontriktor kuat.
5 . Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin
Factor imunologik yang mempengaruhi terjadinya hipertensi dalam kehamilan adalah sebagai berikut:
- Primigravida mempunyai resiko lebih besar terkena hipertensi dalam kehamilan dibanding dengan
multigravida
- Ibu multipara yang kemudian menikah lagi mempunyai resiko lebih besar terjadinya
hipertensidibanding dengan suami sebelumnya
- Seks oral mempunyai resiko lebih rendah terjadinya hipertensi dalam kehamilan
Pada hipertensi terjadi penurunan HLA-G sehingga menghambat invasi trofoblast ke dalam desidua,
karena trofoblast berfungsi melunakan jaringan desidua memudahkan dilatasi arteri spiralis.
6. Teori adaptasi kardiovaskular
Pada hipertensi akan kehilangan daya refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasopresor sehingga
pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan vasopresor.
7. Teori genetic
Ibu yang mengalami preeklamsia, 26% anak perempuannya akan mengalami preeklamsia pula.
8. Teori defisiensi gizi
Mengkonsumsi minyak ikan (banyak mengandung asam lemak tidak jenuh) dapat menghambat
produksi tromboksan.
9. Teori stimulus inflamasi
Pada hipertensi terjadi peningkatan oksidatif, sehingga debris trofoblast dan nekrotik trofoblas juga meningkat, hal
ini menyebabkan terjadi reaksi inflamasi yang berlebihan yang menimbulkan gejala preeklamsia pada ibu.

PERUBAHAN SISTEM DAN ORGAN PADA PREEKLAMSIA


1. Volume plasma
Pada kehamilan normal akan terjadi peningkatan volume plasma guna untuk memenuhi kebutuhan
janin. Tetapi pada preeklamsia terjadi penurunan volume plasmaantara 30%-40%.
2. Elektrolit
Pada PEB akan terjadi gangguan keseimbangan asam basa. Pada saat kejang kadar bikarbonat menurun
akibat asidosis laktat dan akibat kompensasi karbondioksida.
3. Fungsi ginjal
-
Akibat hipovolemia maka perfusi ke ginjal berkurang sehingga terjadinya oliguria atau bahkan
samapi anuri.
-
Karena terjadi peningkatan premeabilitas membrane maka terjadi kebocoran plasma sehingga mengakibatkan proteinuri.
Proteinuri yang timbul sebelum kehamilan , maka kemungkinan adalah penyakit ginjal.

-
Akan terjadi peningkatan kreatini plasma, asam urat akibat menurunnya filtrasi glomerulus.
4. Janin
 Intra Uterine Growth Restriction ( IUGR ) dan oligohidroamnion
 Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin
PREEKLAMSIA RINGAN
Definisi
Suatu sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme
pembuluh darah dan aktivasi endotel.
Diagnosis
Timbulnya hipertensi (≥ 140/90) disertai proteinuri (≥ 300 mg/24 jam) dan atau edema setelah kehamilan 20
minggu.
Penatalaksanaan
1. Rawat jalan.
-
Bed rest