LAPORAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS I

“INC KALA IV”

Disusun dalam rangka untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Maternitas

Dosen Pembimbing :
Sri Tirtayanti,S.Kep.,Ns.,M.Kep

Oleh
Nurul Aini
( 21119117)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI

MUHAMMADIYAH PALEMBANG

TAHUN AJARAN 2020/2021

 KATA PENGANTAR

Bismillahirohmanirrohim.
Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat
dan hidayahNya kepada kita semua, sehingga buku panduan Keperawatan
Maternitas ini dapat terselesaikan. Sholawat beserta salam kita hanturkan
kepada Nabi junjungan kita Muhammad SAW yang telah menyebarkan
ajarannya sehingga ilmu pengetahuan yang islami dapat berkembang
sampai sekarang ini.
Makalah ini disusun sebagai tugas kelompok dari mata kuliah
Praktik Klinik Maternitas .Tidak lupa pula kami mengucapkan terima
kasih kepada Guru Pembimbing yang selalu memberikan dukungan serta
bimbingannya sehingga makalah ini dapat disusun dengan baik.

Dengan ditulisnya makalah ini diharapkan dapat memberikan

manfaat kepada penyusun dan pembaca.Kami menyadari bahwa dalam
penulisan makalah ini masih jauh dari kata sempurna,hal ini disebabkan
oleh terbatasnya wawasan yang kami miliki. Maka dari itu kami
mengharapkan saran serta masukan dari para pembaca sekalian demi
penyusunan makalah dengan tema serupa yang lebih baik lagi.

Nasrun Minallahuwafatun Qarib

 PEMBAHASAN

A. Pengertian INC Kala IV

INC ( Intranatal Care ) adalah Serangkaian kejadian yang

berakhir dengan pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan,
disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu.
Proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37–42
minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin. (Prawirohardjo, 2002)

Kala IV adalah Dua jam setelah persalinan merupakan saat yang paling

kritis bagi pasien dan bayinya. Tubuh pasien melakukan adaptasi yang luar

biasa setelah kelahiran bayinya agar kondisi tubuh kembali stabil,

sedangkan bayi melakukan adaptasi terhadap perubahan lingkungan

hidupnya di luar uterus. Kematian ibu terbanyak terjadi pada kala ini, oleh

karena itu bidan tidak boleh meninggalkan pasien dan bayi sendirian

(Sulistyawati dkk, 2013 : 177).

B. Fisiologi Kala IV

1. Tanda Vital

Dua jam pertama setelah persalinan, tekanan darah, nadi, dan

pernapasan akan berlangsung normal. Suhu pasien biasanya akan

mengalami sedikit peningkatan, tapi masih di bawah 38 oC, hal ini

disebabkan oleh kurangnya cairan dan kelelahan. Jika intake cairan baik,

maka suhu akan berangsur normal kembali setelah dua jam (Sulistyawati

dkk, 2013 : 177).

2. Gemetar

Kadang dijumpai dari 38 oC dan tidak dijumpai tanda-tanda infeksi

lain. Gemetar terjadi karena hilangnya ketegangan dan sejumlah energi

selama melahirkan dan merupakan respon fisiologis terhadap penurunan

volume intraabdominal serta pergeseran hematologi (Sulistyawati dkk,

2013 : 177).

3. Sistem Gastrointestinal

Selama dua jam pascapersalinan kadang dijumpai pasien merasa mual

sampai muntah, atasi ini dengan posisi tubuh yang memungkinkan dapat

mencegah terjadinya aspirasi corpus aleanum ke saluran pernapasan

dengan setengah duduk atau duduk di tempat tidur. Perasaan haus pasti

dirasakan pasien, oleh karena itu hidrasi sangat penting diberikan untuk

mencegah dehidrasi (Sulistyawati dkk, 2013 : 178).

4. Sistem Renal

Selama 2-4 jam pascapersalinan kandung kemih masih dalam keadaan

hipotonik akibat adanya alostaksis, sehingga sering dijumpai kandung

keih dalam keadaan penuh dan mengalami pembesaran. Hal ini

disebabkan oleh tekanan pada kamdung kemih dan uretra selama

persalinan. Kondisi ini dapat diringankan dengan selalu megusahakan

kandung kemih kosong selama persalinan untuk mencegah trauma.

Setelah melahirkan, kandung kemih sebaiknya tetap kosong guna

mencegah uterus berubah posisi dan terjadi atoni. Uterus yang

 berkontraksi dengan buruk meningkatkan perdarahan dan nyeri

(Sulistyawati dkk, 2013 : 178).

5. Sistem Kardiovaskular

Selama kehamilan, volume darah normal digunakan untuk

menampung aliran darah yang meningkat yang diperlukan oleh plasenta

dan pembuluh darah uterus. Penarikan kembali estrogen menyebabkan

diuresis yang terjadi secara cepat sehingga mengurangi volume plasma

kembali pada proporsi normal. Aliran ini terjadi 2-4 jam pertama setelah

kelahiran bayi. Selama masa ini pasien mengeluarkan banyak sekali urine.

Hilangnya pengesteran membantu mengurangi retensi cairan melekat,

dengan meningkatnya vaskular pada jaringan tersebut selama kehamilan

bersama-sama degan trauma masa persalinan. Pada persalinan per vagina

kehilangan darah sekitar 200-500 ml sedangkan pada persalinan SC

pengeluarannya dua kali lipat. Perubahan terdiri dari volume darah dan

kadar hematokrit (Sulistyawati dkk, 2013 : 178).

6. Serviks

Perubahan-perubahan pada serviks terjadi segera setelah bayi lahir,

bentuk serviks agak menganga seperti corong. Bentuk ini disebabkan oleh

korpus uterus yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak

berkontraksi sehingga seolah-olah pada perbatasan antara korpus dan

serviks berbentuk semacam cincin (Sulistyawati dkk, 2013 : 178).

7. Perineum
 Segera setelah dilahirkan, perineum menjadi kendur kerena

sebelumnya teregang oleh tekanan bayi yang bergerak maju. Pada hari ke-

5 pascamelahirkan, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian

tonusnya sekalipun tetap lebih kendur dibandingkan keadaan sebelum

hamil (Sulistyawati dkk, 2013 : 179).

8. Vulva dan Vagina

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat

besar selama proses melahirkan, dan dalam beberapa hari pertama

sesudah proses tersebut kedua organ ini tetap dalam keadaan kendur.

Selama 3 minggu vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil

dan rugae dalam vagina berangsur-angsur akan muncul kembali,

sementara labia menjadi lebih menonjol (Sulistyawati dkk, 2013 : 179).

9. Pengeluaran ASI

Dengan menurunnya hormon estrogen, progesteron, dan Human

Plasenta Lactogen Hormone setelah plasenta lahir, prolaktin dapat

berfungsi membentuk ASI dan mengeluarkannya ke dalam alveoli bahkan

sampai duktus kelenjar ASI. Isapan langsung pada puting susu ibu

menyebabkan refleks yang dapat mengeluarkan oksitosin dari hipofisis

sehingga mioepitel yang terdapat disekitar alveoli dan duktus kelenjar

ASI berkontraksi dan mengeluarkan ASI ke dalam sinus yang disebut “let

down refleks” (Sulistyawati dkk, 2013 : 179).

C. Data Fokus Hasil Wawancara (Keluhan Pasien) Secara Teori

 1. Aktivitas/istirahat : dapat tampak berenergi atau kelelahan dan

mengantuk

2. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah; mis, eksitasi atau

perilaku menunjukan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau

kecewa.

3. Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku

intrapartum atau kehilangan kontrol; dapat mengekspresikan rasa takut

mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.

4. Primigravida ( seorang wanita yang pertama kali hamil )

a. Perut tegang.
b. Pusat menonjol.
c. Rahim tegang.
d. Payudara tegang.
e. Labia mayora tampak bersatu.
f. Vagina sempit dengan rugae yang utuh.
g. Serviks licin, bulat dan tidak dapat dilalui oleh satu ujung jari.
h. Perinium utuh dan baik.
i. Pembukaan serviks.
- Serviks mendatar dulu baru membuka.
- Pembukaan rata – rata 1cm dalam 2 jam.
j. Persalinan hampir selalu dengan episiotomi.
5. Multigravida (seorang wanita yang sudah pernah hamil lebih dari satu
kali )

a. Perut longgar, Perut gantung, banyak striae.

b. Pusat tidak begitu menonjol.
c. Rahim agak lunak.
d. Payudara kurang tegang dan tergantung serta ada striae.
e. Labia mayora terbuka.
 f. Vagina lebih lebar dengan rugae menonjol.
g. Serviks bisa terbuka satu jari, kadang kala ada bekas robekan persalinan
yang lalu.
h. Perinium terdapat bekas robekan atau bekas episiotomi persalinan yang
lalu.

i. Pembukaan serviks.
- Serviks mendatar sambil membuka hampir bersamaan.
- Pembukaan 2 cm dalam 1jam.
j. Persalinan hampir tidak selalu dengan episiotomi.

D. Data Fokus Hasil Pemeriksaan Fisik Secara Teori

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang
ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit.
Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Pemeriksaan fisik dan
rekam medis akan membantu dalam penegakan diagnosis dan perencanaan
perawatan pasien.

1. Tanda-tanda vital

a. Takanan darah :......................................mmHg

b. Suhu :......................................oC

c. Pernafasan :.....................................x/mnt

d. Denyut nadi :.....................................x/mnt

2. Tinggi fundus uteri :...............................................

- Setiap 15 menit pada jam pertama setelah persalinan

- Setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan.
- Masase fundus jika perlu untuk menimbulkan kontraksi
Karakteristik perdarahan :................................................

Jumlah :( ) < 500cc ( ) >500cc •

4. Kondisi Perineum

( ) Utuh ( ) Tidah utuh : ( ) Robekan, derajat :......................

( ) Episiotomi

Hematoma : ( ) Ada ( )Tidak Ada

5. Warna vulva dan perineum : ( ) Kemerahan ( ) Tidak

6. Placenta dan Selaput ketuban

Periksa kelengkapannnya untuk memastikan tidak ada bagian-bagian yang

tersisa dalam uterus.

7. Lokea

Periksa apakah ada darah keluar langsung pada saat memeriksa uterus. Jika
uterus berkontraksi kuat, lokea kemungkinan tidak lebih dari menstruasi.

8. Kandung kemih

Periksa untuk memastikan kandung kemih tidak penuh, kandung kemih yang
penuh mendorong uterus ke atas dan menghalangi uterus berkontraksi
sepenuhnya.

9. Kondisi ibu

Periksa setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua
setelah persalinan. Jika kondisi ibu tidak stabil, pantau ibu lebih sering.

1. Nadi biasanya lambat ( 50-70 dpm), karena hipersensitivitas vagal

2. Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada responterhadap

analgesia/anestesi, atau meningkat pada respons terhadap pemberian

oksitosin atau hipertensi karena kehamilan ( HKK)

3. Edema bila ada, mungkin dependen ( mis, ditemukan padaekstermitas

bawah ), atau dapat meliputi ekstermitas atas danwajah, mungkin umum

( tanda-tanda HKK ) .
 4. Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sempai 400-500ml

untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria.

E. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/ peningkatan

perkembangan anggota keluarga.

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik.

3. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema

jaringan,kelelahan fisik dan psikologis.

F. Perencanaan Tujuan dan Kriteria Tujuan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan

kondisi pasien membaik dengan kriteria hasil:

1. Ibu mampu kembali melakukan aktifitas

2. Perdarahan berlebihan tidak terjadi
3. Kebersihan personal hygiene terpenuhi
4. Infeksi tidak terjadi
5. Keluarga tidak menunjukkan status cemas
6. Berikan pujian kepada pasien atas keberhasilan dalam melahirkan
janinnya
7. Pantau kontraksi uterus
8. Beri dukungan mental kepada pasien
9. Beri informasi mengenai apa yang harus dilakukan pasiendan
pendampingan agar proses pelahiran plasenta berjalan dengan lancar.
10. Jaga kenyamanan pasiendengan menjaga kebersihan tubuh bagian bawah
atau perineum
G. Perencanaan Tindakan Untuk Masing-Masing Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan

perkembangan anggota keluarga.

Tujuan : meningkatkan kesatuan dan ikatan keluarga

Hasil yang diharapkan :

1) Menggendong bayi, saat kondisi ibu dan neonatus

memungkinkan

2) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat

Intervensi :

a) Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi,

lebih disukai bersentuhan kulit dengan kulit.

Rasional : jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan

unik untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara

emosional saling menerima isyarat, yang menimbulkan kedekatan dan

penerimaan.

b) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong beyi dan

membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi.

Rasional : membantu memfasilitasi ikatan/kedekatan diantara ayah dan

bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan

aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan

ikatan khusus pada bayi.

c) Observasi dan catat interaksi bayi-keluarga, perhatikan perilaku untuk

menunjukan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.

 Rasional : kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap

wajah, berbicara dengan suara tinggi, dan menggendong bayi

dihubungkan dengan kedekatan pada budaya Amerika.

d) Catat pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau

kurang minat/kedekatan.

Rasional : datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah

diinginkan dan diantisipasi, menciptakan periode disekuilibrium

sementara melakukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang

ada.

e) Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan kliem dan

keyakinan/praktek budaya. Rasional : kontak awal mempunyai efek

positif pada durasi pemberian ASI, kulit dengan kulit dan mulinya tugas

ibu meningkatkan ikatan.

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik.

Tujuan : mencegah atau mengontrol perdarahan

Hasil yang diharapkan :

1) Menunjukan tanda-tanda vital stabil dalam batas normal.

2) Mendemonstrasikan kontraksi uterus yang kuat pada umbilikus, aliran

lokhial sedang dan tidak ada bekuan.

Intervensi :

1) Tempatkan klien pada posisi rekumben

Rasional : mengoptimalkan aliran darah serebral, dan memudahkan

pemantauan fundus dan aliran vaginal.

2) Catat lokasi dan kosistensi fundus setiap 15 mnt,dan catat temuan

Rasional : aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan

mekan pembuluh darah endometrial

3) Dengan perlahan masase fundus bila lunak ( menonjol )

Rasional : masase fundus merangsang kontraksi uterus dan mengontrol

perdarahan.

4) Kaji kepenuhan kandung kemih diatas simfisis pubis.

Rasional : kandung kemih penuh mengubah posisi fundus

danbmengganggu kontraktilitas uterus

5) Kaji jumlah, warna, dan sifat aliran lokhial setiap 15 mnt.

Rasional : membantu mengidentifikasikan laserasi yangpotensial terjadi

pada vagina dan serviks, yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan

merah terang.

6) Kaji TD dan nadi setiap 15 menit

Rasional : bila perpindahan cairan terjadi dan darah di reduksikan kedalam

vena, penurunan sedang pada sistolik dan diastolik TD dan takikardi

ringan dapat terlihat.

7) Kolaborasi dalam pemberian oksitosin atau preparat ergot.

 Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium, menutuppembuluh

darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta danmenurunkan kehilangan

darah.

c. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan

fisik dan psikologis.

Tujuan : meningkatkan kenyamanan

Hasil yang diharapkan :

1) Mengungkapkan reduksi rasa ketidaknyamanan/nyeri

2) Menunjukan postur dan ekspresi wajah rileks.

Intervensi :

1) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan.

Rasional : membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat

ketidaknymanan/nyeri.

2) Beri informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode

pascapartum.

Rasional : informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan denganrasa takut

tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri.

3) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi.

Rasional : trauma dan edema meningkatkan derajatketidaknyamanan dan dapat

menyebabkan stress pada garis jahitan.

4) Kaji adanya tremor kaki atau tubuh atau gemetar yang tidak terkontrol.
Rasional : tremor pasca melahirkan mungkin disebabkan karena bebas dari

tekanan pada nervus pelvis secara tiba-tiba atau mungkin berhubungan dengan

tranfusi janin ke ibu yangterjadi dengan pemisahan plasenta.

5) Lakukan tindakan kenyamanan (mis, memandikan klien )

Rasional : meningkatkan kenyamana, perasaan bersih, dankesejahteraan

6) Ajarkan penggunaan teknik pernafasan/relaksasi

Rasional : meningkatkan rasa control dan dapat menurunkanberatnya

ketidaknyamanan berkenaan dengan afterprin (kontraksi ) dan masase fundus.

7) Posisi atau reposisi klien sesuai kebutuhan.

Rasional : sensasi dan gerakan ekstremitas bawah masih dipengaruhi oleh blok

subaraknoid atau peridural, yangmengganggu kemampuan klien untuk melakukan

posisinyaman.

8) Berikan lingkungan yang tenang.

Rasional : ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahanyang tidak perlu.

9) Kolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai kebutuhan.

Rasional : analgesik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk menurunkan

persepsi nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR). 2015.

Asuhan Persalinan Normal dan Inisiasi Menyusu Dini. Jakarta : JNPK-KR,

Maternal Neonatal Care, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Sulistyawati, Ari dan Nugraheny, Esti. 2013. Asuhan Kebidanan Pada Ibu

Bersalin. Jakarta : Salemba Medika

Walyani dkk. 2016. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir.

Yogyakarta : Pustaka Baru Press.