Anda di halaman 1dari 6

RESUME KEPERAWATAN PADA…………….

DENGAN DIAGNOSE
MEDIS……………………DENGAN TINDAKAN…………………

DI RUANGAN INSTALASI BEDAH SENTRAL RSU PROF DR ALOE


SABOE KOTA GORONTALO

A. Identitas pasien
Nama : Tn. T.
Tempat tanggal lahir : Gorontalo, 16-08-1978
No.CM : 16-17-79
Alamat : Suwawa
Pekerjaan : petani
Ruangan : Ok 4

B. Riwayat penyakit sebelumnya


Klien mengatakan tidak ada riwayat operasi

C. Riwayat penyakit sekarang


Klien mengatakan

D. Pemeriksaan fisik
1) B1 : breathing (pernapasan)
Dada simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan otot bantu napas, bunyi
napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan, frekuensi napas
2) B2 : bleeding (kardiovaskuler)
Bentuk dada simetris, bunyi perkusi jantung redup, tidak ada bunyi tambahan,
konjungtiva tidak anemis, akral hangat, CRT < 3 detik, tidak ada clabbing
tinjer, tekanan darah : 140/90 mmhg, frekuensi nadi 98x/menit, irama reguler.
3) B3 : Brain (persyarafan)
Kesadaran composmentis, bentuk kepala asimetris, teraba lunak pada
bagian yang tidak tertutup tulang, GCS 15 : E : 4, V: 5, M: 6
4) B4 : bladder (perkemihan)
Klien mengatakan warna urine kuning, BAK ± 3-4x/hari, tidak ada keluhan
saat BAK
5) B5 : bowel/pencernaan
Peristaltik 12x/menit, tidak ada nyeri tekan pada daerah perut, tidak ada
keluhan BAB, bunyi perkusi tympani.
6) B6 : bone (integumen/tulang)
Warna kulit saomatang, turgor kuli baik, membran mukosa kering, terdapat
luka jahitan di lobus frontalis sekitar 10-13cm.

E. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratoriun tanggal 06-06-2020

Hasil
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Laboratorium
Faal hemostasis
PT 15,2 Detik 10-4
APTT 45,7 Detik 26,1-36,3
INR 1,01 0,8-1,01
Hematologi
Hemoglobin 15,3 g% 13,5-18
Leukosit 5.800 /u/ 4,0-10,5
Trombosit 191,000 Juta/ul 150.000-45.000
Hematokrit/PCV 45,4 % 40-50
Kimia Klinik
Karbohidrat
Glukosa sewaktu 78 Mg/dl <140
Foto

EKG

F. Pre operatif
Jam masuk : 09:20
Puasa dari jam : 02:00
Kesadaran : Composmentis GCS : E : 4, V: 5, M: 6
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmhg
Frekuensi nadi : 98x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu badan : 36º C
Sp02 : 98 %
Persiapan alat :
- Bisturi
- Scapel
- Pingset bakar
- Pingset serugis
- Pingset anatomis
- Nalpudel
- Duklem
- Gunting jaringan
- Gunting benang
- Klem benkok
- Klem lurus
- Epsun
- Skin hak
- Korentang
- Kom besar 2
- Kom kecil 3
- Bengkok
- Hak gate-gate
- Tempat titanium
- Khas
- Benang
- Dispo 50, 3, 10
- couter
pada saat klien masuk di ruangan persiapan Klien mengatakan merasa bingung
dan bertanya Tanya tentang penyakitnya dan tidak mengerti kenapa dia dibawa di
kamar operasi.
Diagnosa keperawatan : ………………………………………..

G. Intra operatif
Masuk ruangan OK 5 jam : 09:45 Wita
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmhg
Frekuensi nadi : 93x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu badan : 36º
Spo2 : 100 %
Jam induksi : 10 : 40 Wita
Jam insisi : 10:50 Wita
Jenis anastesi : General anastesi

pada saat operasi terjadi produksi secret yang berlebihan, dispnea

Tanda-tanda vital dari pukul 10:40 sampai 12:10


1. Tekanan sistolik berkisar antara 100-135
2. Tekanan diastolik berkisar antara 54-97
3. Frekuensi nadi berkisar antara 64-99x/menit
4. Spo2 60 %
5. Frekuensi pernapasan 26X/menit
Laporan operasi :

1. klien tidur terlentang posisi supinasi dalam pengaruh general anastesi


2. desinfeksi paparan operasi dengan betadin, pasang duk steril
3. persempit areaoperasi dengan linen steril atau dripen
4. insisi daerah forntal 10 cm ..........
5. kontol perdarahan dan bersihkan daerah operasi
6. pasang drainase kemudian tutup luka operasi jahit lapis demi lapis
kemudian fiksasi
7. operasi selesai
Diagnosa Keperawatan : …………………………………………………....

H. Post operatif
1. Kesadaran : Composmentis
2. GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)
3. Terpasang RL
4. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 140/70 mmHg
Frekuensi Napas : 20 x/m
Frekuensi nadi : 80 x/m
Suhu Badan : 35 0C
Di ruang RR klien mengatakan nyeri luka operasi
5. Pindah ruangan G3 bedah : 13.02 Wita
Diagnosa Keperawatan :………………………………………………..
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Care Plan)

Tgl / Daftar
Luaran Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam Masalah/Diagnosis

Pre operatif Jam


S:
O:
A:
P:
Intra operatif Jam
S:
O:
A:
P:
Post operatif Jam
S:
O:
A:
P: