KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia–
Nya kepada kami sehingga berhasil menyelesaikan tugas Makalah Dokumentasi
Kebidanan ini.
  Makalah ini berisikan mengenai Pendokumentasian dengan Metode
SOAPIED. Tidak lupa kami mengucapakan terima kasih kepada Ibu Nasrawati L,
S,Si.T, MPH yang telah memberikan tugas ini dan memberikan pengetahuan kepada
kami dari adanya tugas ini. kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari yang
diharapkan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun kami harapkan untuk
kesempurnaan makalah ini .
Akhir kata kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang berperan
dalam penyusunan makalah ini.

                                                                          Kendari, 20 Maret 2019

                                                                                    penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................i
DAFTAR ISI................................................................................................................ii
BAB I............................................................................................................................1
PENDAHULUAN........................................................................................................1
1.1 Latar Belakang...............................................................................................................1
1.2 rumusan masalah............................................................................................................2
1.3 tujuan.............................................................................................................................2
BAB II...........................................................................................................................3
PEMBAHASAN...........................................................................................................3
2.1 Dokumentasi Dalam Bidang Kesehatan.........................................................................3
2.2 Definisi SOAP................................................................................................................3
2.3 Konsep SOAP................................................................................................................4
2.4 metode soapied (subjektif, objektif, assessment, planning,
implementasi, dokumentasi )................................................................................................6
2.5 Pentingnya melakukan pendokumentasikan SOAP........................................................8
2.6 Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian.....................................................8
BAB III.........................................................................................................................9
PENUTUP....................................................................................................................9
3.1  Kesimpulan...................................................................................................................9
3.2  Saran...........................................................................................................................10
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan
dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari
trimester I sampai dengan trimester III yang meliputi pengkajian, pembuatan
diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan
melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun
asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat
pada langkah sebelumnya. Lingkup masalah ini adalah masalah kehamilan
dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin dengan waktu kurang lebih dari 280
hari (kurang lebih 40 minggu) atau 9  bulan 7 hari yang terbagi atas tiga
trismester, yakni trismster I (mulai awal kehamilan), trismester II ( antara
kehamilan 14 minggu sampai dengan 28 minggu), dan trismester III (antara
kehamilan 38 minggu sampai kehamilan 36 minggu atau sesudah 36 minggu).
1.2 rumusan masalah
1. Apa pengertian dari dokumentasi SOAP ?
2. Bagaimana langkah-langkah dokumentasi SOAP ?
3. Apa Pentingnya melakukan pendokumentasikan SOAP?
4. Apa Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian ?

1.3 tujuan
1. untuk mengetahui pengertian dari dokumentasi SOAP ?
2. untuk mengetahui langkah-langkah dokumentasi SOAP ?
3. untuk mengetahui Pentingnya melakukan pendokumentasikan SOAP?
4. untuk mengetahui Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian ?
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Dokumentasi Dalam Bidang Kesehatan

Dokumentasi dalam bidang kesehatan adalah suatu system pencatatan dan
pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan
semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (dokter, bidan, perawat
dan petugas kesehatan lainnya).

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan

dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari
trimester I sampai dengan semester III yang meliputi pengkajian, pembuatan
diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan
melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun
asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat
sebelumnya.

2.2 Definisi SOAP

SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis.
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran
penatalaksaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam
rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan
dalam catatan perkembangan pasien. Seorang bidan hendaknya menggunakan
SOAP setiap kali dia bertemu dengan pasiennya. Selama antepartum, seorang
bidan bisa menulis satu catatan SOAP untuk setiap kunjungan, sementara dalam
masa intrapartum, seorang bidan boleh menulis lebih dari satu catatan untuk satu
 pasien dalam satu hari. Bentuk penerapannya adalah sebagai berikut (Mufdlilah,
2009).

2.3 Konsep SOAP

Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan
cara penulisannya adalah sebagai berikut

S : Subyektif : (Data subektif)

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung
atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang
yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan
pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data
subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O : Obyektif : ( data objektif)

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi
(hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan
kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting
dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,

hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan
dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa.

A : Assesment : (Analisis dan interpretasi)

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan
disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru
baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka
proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan
pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti
sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data

subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

1) Diagnosa/masalah.
2) Antisipasi diagnosa/masalah.
3) Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan
atau rujukan.

P : Plan/ Planning : (Perencanaan)

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang

akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin
atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria
tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu
tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan
dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana
dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Perencanaan ini
meliputi :

1) Rencana konsultasi.
2) Rencana tes diagnostic/laboratorium.
3) Rencana rujukan (bila diperlukan).
4) Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling.
5) Rencana follow up/tindak lanjut
2.4 METODE SOAPIED (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT,
PLANNING, IMPLEMENTASI, DOKUMENTASI )
S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung
atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang
yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan
pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data
subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien
melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.
O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi
(hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan
kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting
dari diagnosa yang akan ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,
hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan
dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai
langkah I Varney.
A : Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan
disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi
baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah,
maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti
perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui
dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi
data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa/masalah
2. Antisipasi diagnosa/masalah
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan
atau rujukan.
Sebagai langkah II, III dan IV Varney.
P: Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang
akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin
atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria
tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu
tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan
dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana
dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan
evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.
Perencanaan ini meliputi :
1. Rencana konsultasi
2. Rencana tes diagnostic/laboratorium
3. Rencana rujukan (bila diperlukan)
4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling
5. Rencana follow up/tindak lanjut.
I : Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah,
keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui
oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan
pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian
dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus
berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.
E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah
diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa
dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau
kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan
ini sebagai langkah VII Varney.
D : Dokumentasi
2.5 Pentingnya melakukan pendokumentasikan SOAP
a. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan kebidanan yang diberikan
kepada pasien.
b. Kemungkinan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan.
c. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan.
d. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan.
e. Memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas
morbiditas.
f. Meningkatakan pemberi asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada klien.

2.6 Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian

1) Pembuatan grafik metode SOAP merupakan progesi informasi yang
systematis yang mengorganisir penemuan dan konklusi bidan menjadi suatu
rencana asuhan.
2) Metode ini merupakan penyulingan inti sari dari proses penatalaksanaan
kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3) SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan dalam
mengorganisir pikiran bidan dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
 BAB III

PENUTUP

3.1  Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk
catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni
mulai dari trimester I sampai dengan semester III yang meliputi pengkajian,
pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap
tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga
kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional
berdasarkan keputusan yang dibuat sebelumnya.

SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis.
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran
penatalaksaan kebidanan. Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk
pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut.

S (subjektif) :  Data subektif

O (objektif) :  Data objektif.

A (assesment) :  Analisis dan interpretasi

P (plan) : Perencanaan
3.2  Saran
Diharapkan agar tenaga kesehatan dapat menjadi pendengar aktif ketika
melakukan anamnesa dan melakukan pendokumentasian secara tepat agar didapatkan
data yang benar dan akurat dari pasien.