11

Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK KEPERAWATAN ANAK

MAHASISWA PRODI KEPERAWATAN MASOHI

Tanggal MRS :..................... Jam Masuk : .....................

Tanggal Pengkajian : ..................... Jam Pengkajian : .....................

No Registrasi : ..................... Diagnosa medis : .....................

A. PENGKAJIAN

I. Biodata

1. Identitas Klien :

a. Nama : .........................................

b. Tanggal Lahir : .........................................

c. Umur : .........................................

d. Jenis Kelamin : .........................................

2. Identitas Penanggung Jawab :

a. Nama Ayah / Ibu : .........................................

b. Pekerjaan : .........................................

c. Agama : .........................................

d. Pendidikan : .........................................

II. Riwayat Kesehatan

1. Kronologis Pasien Masuk RS : ................................

2. Keluhan utama saat masuk RS : ................................

3. Keluhan utama saat di kaji : ................................

4. Keluhan yang menyertai : ................................

III. Riwayat Kesehatan Dahulu : ................................

IV. Riwayat kehamilan dan Persalinan :

1. Prenatal

a. ANC

1) Banyaknya kunjungan : ...........................(kali)

2) Tempat pemeriksaan : ................................

3) Pemeriksa : ................................
b. Keluhan Masa Hamil :

1) Trisemester I : ................................

2) Trisemester II : ................................

3) Trisemester III : ................................