SURVEY KEBIDANAN KOMUNITAS

Identitas Respoden Identitas Responden

Nama Kepala : .............................. Nama Responden :.....................................

Keluarga Status Responden : ....................................
Nomor rumah : .............................. Tanggal Survey : ....................................
(sensus) Nama Pelaksana : ....................................
RT / RW : .............................. Supervisor : ....................................
Dusun : .............................. Tanda tangan :
Desa : .............................. pelaksana
Kecamatan : ..............................

I. KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama
satu tahun)
a. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
N Nama KK & Angg. L/ Umur Hub. Agama Pend. Peker.
O Keluarga P Terhdp KK

 Ya  Tidak
Bila Ya, sebutkan : ........... orang
b. Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ?
 Ya  Tidak
Bila Ya, sebutkan : ........... orang
c. Buat Genogram Dua keturunan:
 II. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan yang lalu.
N Nama Keluhan/ Pengobatan
O Penyakit Tdk Kelg/ Dukun/ Praktik Pusk/
berobat Kader sinche RS

(Keterangan : Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan.)

.................................................................................................................
2. Memiliki Kartu Sehat / JPS-BK (jaminan kesehatan) :
. Ya . Tidak

B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun yang lalu.
No Nama Umur Pengobata Sebab Kematian
n

Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal

adalah hari.

III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

A. Kesehatan Ibu dan Anak
1. Kehamilan (Kalau ada)
a. Nama Ibu : ..............................................................................
b. G: ........................... P: ...........................A: ...........................
c. Umur ibu: ................................................................................
d. Umur kehamilan : ....................................................................
e. Umur kehamilan pada kunjungan pertama : ...........................
f. Periksa kehamilan : . Ya . Tidak
Bila Ya, di : ..................................., frekuensi : ............................................
Bila Tidak, sebut alasannya : ........................................................................
g. Faktor Risiko
 Umur < 20 tahun  BB < 45 kg,
 Umur > 35 tahun  Lila < 23.5 cm
 Paritas > 4  TB< 145 cm
 Jarak kehamilan sekarang dengan kehamilan sebelumnya; < 2 tahun
 h. Resiko Tinggi
 Perdarahan  Tekanan Darah > 140/90
 Infeksi  Hb < 11 gr %
 Oedem  Urine reduksi dan protein
i. Status imunisasi
 TT1 : Tanggal ............... Bulan ............... Tahun ...............
TT 2 :Tanggal ............... Bulan ............... Tahun ...............
TT 3 :Tanggal ............... Bulan ............... Tahun ...............
TT 4 :Tanggal ............... Bulan ............... Tahun ...............
TT 5 :Tanggal ............... Bulan ............... Tahun ...............

Alasan tidak diimunisasi sesuai protap :

j. Kembangkan informasi lain :

1) Pemberian tablet Fe :
. 30 tablet  60 tablet  90 tablet
2) Jumlah Tablet Fe yang diminum: ..........................................................
3) Cara minum tablet Fe : ...........................................................................
Keterangan lain :

4) Memperoleh PMT Bumil :  Ya  Tidak

5) Memiliki Buku KIA/KMS Bumil :  Ya  Tidak
6) Ikut Tabulin :  Ya  Tidak
7) Memiliki Stiker P4K : Ya  Tidak, Ditempel di...................
Keterangan lain :

2. Persalinan (umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari).

a. Nama ibu yang bersalin : ...................................................
b. Umur ibu : ...................................................
c. Tanggal persalinan : ...................................................
d. Nama bayi (sesuai urutan keluarga) : ...................................................
e. Jenis kelamin : ...................................................
f. Yang menolong persalinan (pilih salah satu) :
Dukun bayi terlatih. Dukun bayi tidak terlatih
Bidan Dokter
Dukun bayi sedang dilatih Paramedis / tenaga kesehatan lain.
g. Tempat persalinan (pilih salah satu) :
Rumah sakit BPM
Puskesmas Rumah
Polindes
h. Ibu mengalami keguguran :  Ya  Tidak
Bila Ya, usia kehamilan : ...........................................................................
ditolong oleh : ...........................................................................
i. Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya :
 Ya  Tidak
Bila Ya, dimana : ..................................... frekuensi : ..............................
kali
Bila Tidak, sebutkan alasanya : ..........………………………......................
3. Ibu Nifas
a. Nama ibu : .......................................................................................
b. Umur ibu : .......................................................................................
c. Nifas hari Ke : .......................................................................................
d. PPV : .......................................................................................
e. TFU : .......................................................................................
f. Nutrisi : makanan dan jumlah cairan
1) Makan
a) Frekuensi makan pokok : ……….. x perhari
b) Komposisi :
 Nasi : .......... x @ .......... piring (sedang / penuh)
 Lauk : .......... x @ .......... potong (sedang / besar),
jenisnya .......................................................................................
 Sayuran : ..........x @ .......... mangkuk sayur ;
jenis sayuran ...............................................................................
 Buah : .......... x sehari / minggu; jenis ......................................
 Camilan : ............ x sehari; jenis .......................................
c) Pantangan : ................................. alasan ...........................................
2) Minum
a) Jumlah total .......... gelas perhari; jenis ............................................
b) Susu .......... gelas perhari; jenis susu ................................................
 g. Pengetahuan Ibu tentang menyusui yang benar(berikan pertanyaan
tentang laktasi) : Baik  Kurang Baik
h. Masalah laktasi : Ya  Tidak
Bila Ya, Sebutkan : .......................................................................................
i. Pemeriksaan Bufas di :
 Dokter  Bidan Tenaga Yankes  Puskesmas/RS.
j. Kunjungan nifas Ke :  I IIIII
k. Mendapat/ minum Vitamin A : Ya  Tidak, Jumlah : .......... tablet
l. Mendapat/minum tablet besi : Ya  Tidak, Jumlah : .......... tablet
m. KB : Ya  Tidak, ,Rencana KB : ............
4. Ibu Meneteki
a. Ada  Tidak
b. Menyusui Ekslusif :  E1  E2  E3  E4  E5  E6
c. Usia bayi yang diteteki : ............. bulan .......... hari
d. Periksa Ibu meneteki :  DokterBidanPuskesmas
 Lain-lain :.......................................................
e. Apakah memperoleh PMT buteki : Ya  Tidak
f. Apakah memperoleh/minum Fe buteki :
Ya  Tidak, Jumlah: ............ tablet
5. Bayi dan Balita
a. Neonatal
1) Umur : . 0 - 7 hari . > 7 – 28 hari
2) Kunjungan ke :  I  II  III
3) Riwayat kelahiran :
 Lahir spontan (menangis keras/tidak menangis)
 Dengan bantuan alat
Operasi/ SC
4) Berat Badan Lahir : ............ Gram, B B Sekarang : .......... Gram
5) Imunisasi yang diperoleh :
a) BCG : Ya  Tidak
b) Hepatitis B : Ya  Tidak
6) Lepasnya tali Pusat : 1 Minggu  Lebih 1 Minggu
7) Perawatan tali Pusat : Alkohol Bethadin  kassa steril
 Lain-lain : ......................................................
8) Makanan Pokok : ASI saja  PASI Lain – lain : .........................
b. Bayi (0 s/d 11 bulan 29 hari)
1) Umur Bayi : .......... bulan .......... hari
2) BB Sekarang : .......... gram, BB lahir : .......... gram
3) LILA : .......... cm
4) LK : .......... cm
5) PB : .......... cm
6) Kunjungan ke Posyandu :
Tiap bulan Kadang- kadang (lihat Buku KIA)
7) Frekuensi Kunjungan : .......... kali
8) Pemeriksaan Tumbang : Ya  Tidak
Bila Ya, di : PosyanduBidanPuskesmas/RS Dokter
9) Frekuensi Pemeriksaan:  1 x/ Bulan. 2 Bln se kali. > 2 bulan
10) Memiliki buku KIA / KMS : Ya  Tidak
11) Makanan Bayi:  ASI saja  ASI + Makanan Tambahan
 PASI + Makanan Tambahan
12) Imunisasi (sesuaikan umur) :
 Lengkap  Tidak Lengkap
 BCG
 Hepatitis B 1  Hepatitis B 2 Hepatitis B 3
DPT I  DPT II  DPT III DPT IV
Polio I  Polio II Polio III Polio IV
Campak
13) Pemantauan Perkembangan (sesuai buku KIA):
Normal  Tidak normal
14) Keadaan Kesehatan Saat ini : Sakit / Sehat
15) Riwayat Kesehatan 1 ( satu ) bulan terakhir :
ISPA  Diare  Kulit
Lain – lain, sebutkan ...........................................................................
c. AnakBALITA (1 s/d 4 tahun 11 bula 29 hari )
1) Jumlah balita ada dalam keluarga : ........... anak
2) Umur balita : ........... tahun ........... Bulan
3) BB : ........... kg,TB : ........... Cm
4) Apakah Balita masih minum ASI :Ya  Tidak
Jika Tidak, apakah penggantinya : ...................................................
Bila telah disapih, pada usia berapa : ...................................................
 5) Chek Status gizi anak pada KMS (lihat BB anak)/kedaan Gizi:
Baik (BB di atas garis titik-titik) : .......... anak
Kurang (BB antara garis titik2 dgn garis merah) : .......... anak
 Buruk (BB di bawah garis merah) : .......... anak
6) Tanda yang menunjukkan gizi kurang:
Mata : .............................................................
Kulit :.............................................................
 Rambut : .............................................................
7) Pola makan : Teratur Tidak Teratur
8) Jenis makanan yang diberikan: ..............................................................
 Nasi : ..............................................................
 Sayur : ..............................................................
 Lauk Proten Hewani : ..............................................................
Lauk Protein Nabati : ..............................................................
9) Kebiasaan jajan :
 Sering  Kadang – kadang  Tidak pernah
10) Perkembangan :
12 – 18 bulan : Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
>18 – 24 bulan : Mencoret –coret dengan alat Tulis
>2 - 3 tahun : Berdiri dengan 1 kaki tanpa berpegangan, melepas
pakaian sendiri
>3 - 4 tahun :Mengenal &menyebutkan paling sedikit 1 warna
>4 - 5 tahun : Mencuci : dan mengeringkan tangan tanpa bantuan
11) Riwayat Kesehatan : 1 (satu) bulan terakhir
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan ............................................................................
6. Pra Sekolah
a. Umur Anak :
b. BB / TB :
c. Pola Makan : Teratur/Tidak teratur
d. Kebiasaan Jajan :1). Sering 2). Kadang – Kadang 3). Tidak Pernah
e. Macam Jajanan yang dikonsumsi :
 Snack (Chiki, Kerupuk , Permen, dll) : ...................................................
 Gorengan : ...................................................
 Buah – buahan : ...................................................
 f. Personal Hygene:
 Mandi/ perhari : .......... X/perhari
 Gosok gigi : .......... X/perhari
g. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan .................................................................................
7. Usia Sekolah
a. Umur : .......... tahun
b. Imunisasi TT : Ya Tidak
c. Putus Sekolah : Ada Tidak
d. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan .................................................................................
8. Remaja
a. Usia : .......... tahun
b. jenis kelamin : ..........
c. Menstruasi :
 Umur mulai Menstruasi : .......... tahun
 Keluhan saat Menstruasi :.......... .....................................................
d. Tablet Fe : Ya Tidak
e. Jumlah yang diminum : .......... tablet
f. Pengetahuan tentang Kesehatan Reproduksi : (berikan pertanyaan terbuka)
1) Usia Reproduksi :Baik Cukup Kurang
2) Fungsi Reproduksi :Baik Cukup Kurang
3) Narkoba / Napsa :Baik Cukup Kurang
4) Penyakit Menular Seksual : Baik  Cukup Kurang
5) Alat Kontrasepsi :Baik Cukup Kurang
6) Pengertian Sex : Baik  Cukup Kurang
g. Adakah penggunaan Narkoba/Napsa :Ada  Tidak
h. Peran Serta Remaja di Masyarakat (aktif karang taruna, kelompok remaja
masjid dll):Aktif Kurang Aktif
i. Keterbukaan tentang masalah dengan orang tua : .......................................
j. BB : .......... kg TB : .......... cm LILA : .......... cm

9. Paska Reproduksi
 a. Wanita Menopause dan Pre Menopause
1) Keluhan gejala Fisik :Nyeri sendi Pandangan Kabur
Panas Kekakuan Otot Lain – lain : .............................
2) Pandangan terhadap Sex :
Menolak Hubungan Sex
Melaksanakan hubungan Sex
3) Keluhan 3 bulan terakhir :
4) Kebiasaan Makan :
b. Andropause
1) Penurunan daya sexual :Ada Tidak ada
2) Keluhan Sakit 3 bln terakhir :..............................
3) Kebiasaan Makan :............................
B. Keluarga Berencana (Pus – Umur Wanita 15 S/D 49 Tahun )
1. Apakah PUS sudah ikut KB :  Ya Tidak
2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan :
Kondom MOP Suntikan IUD Susuk
Pil MOWLain-lain : ........................................................
3. Lama menggunakan alat kontrasepsi :
< 1 tahun 1 – 3 tahun 3 – 5 Tahun > 5 tahun
4. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut :
Posyandu Bidan Praktik Puskesmas RB/RS
Polindes Apotik Dokter Praktik
5. Kembangkan informasi lain :
a. Alasan tidak ber KB : ...................................................
b. Keluhan setelah ikut KB : ...................................................
c. Pengetahuan tentang manfaat KB : Baik Kurang
d. Peran Keluarga terhadap KB: Mendukung  Tidak mendukung
e. Pengetahuan tentang Pemeriksaan Kanker Rahim : Baik Kurang
f. Pemeriksaan Kanker Rahim (Pap Smear) : Sudah Belum
C. Industri Rumah Tangga
1. Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/minuman ?
Ya , Sebutkan : .................................................................................................
Tidak

2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatan/Puskesmas ?

 Ya, Berapa kali dalam satu tahun: .......... kali
Tidak.
D. P 2 M
1. Apakah anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria) ?
Ya Tidak
2. Apabila ada, sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan/bidan desa
untuk diperiksakan ke laboratorium di Puskesmas?
Sudah  Belum

IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN.

A. Kebiasan Mandi Dan Gosok Gigi.
1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari ?
1x 2x  3 x atau lebih.
2. Dimanakah anggota keluarga mandi ?
Kamar mandi Umum / MCKKamar mandi sendiri
Pancuran/belik/PMA Sungai Kolam
3. Apakah waktu mandi menggunakan sabun ?
Ya  Tidak
4. Apakah anggota keluarga menggosok gigi ?
 Ya, Sebutkan : .......... kali/hari  Tidak
 Jumlah sikat gigi : .......... buah,JumlahAnggota Keluarga : .......... orang
B. Kebiasaan Buang Air Besar (Bab)
Anggota keluarga BAB di :Angsatrin  Jumbleng/cemplung
Kolam ikan Sembarang tempat
C. Kebiasaan Mengambil Air Minum
1. Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ?
Mata air Perpiaan/PAM Sumur umum
PMA Sumur keluarga
2. Apakah air dimasak sebelum diminum ?Ya Tidak
D. Kebiasaan Ganti Pakaian
1. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja atau sekolah ?
Tiap hari Tiap tiga hari sekali
Tiap dua hari sekali Lebih dari tiga hari

2. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian ?

  1 kali dua kali  lebih dari 2 kali
E. Kebersihan Rumah
1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
1 kali 2 kali 3 kali atau lebih Tidak teratur
2. Dalam membersihkan sarang laba-laba :
Kurang dari sebulan sekali Sebulan sekali
Lebih dari sebulan sekali Tidak tentu
3. Dalam membersihkan tempat penampungan air :
Tiap hari Seminggu sekali Sebulan sekali Tidak tentu
F. Pantangan Makan Dan Minum
1. Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil/ibu melahirkan ?
Ya, sebutkan : .......................................................................................
Tidak
2. Apakah ada pantangan makan bagi bayi/anak balita ?
Ya, sebutkan : .......................................................................................
Tidak
G. Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)
Berilah tanda () pada kolom yang sesuai Keadaan
No Indikator Kadarzi Ya Tidak
1. Apakah keluarga makan aneka ragam makanan ? *)
2. Apakah keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan
dan pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan ?
**)
3. Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium
dalam makanan sehari-hari ?
4. Apakah ibu hanya memberi ASI sampai bayi berumur 4
bulan ? ***)
5. Apakah keluarga biasa makan pagi ?
Keterangan :
*) Kunci penilaian (observasi) perilaku 1 adalah kebiasaan keluarga
mengkonsumsi buah 2 kali seminggu
**) Kunci penilaian (observasi) perilaku 2 adalah balita sama atau lebih 3 kali
ditimbang pada 6 bulan terakhir (positif, ya) dan ibu hamil minimal 4 kali
pemeriksaan. Apabila keluarga tidak terdapat balita atau ibu hamil
tanyakan pengetahuannya
*** Bila dalam keluarga tidak ada ibu menyusui tanyakan pengetahuannya
) atau sikap terhadap ASI ekslusif
H. Kembangkan Informasi Lain :
 ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
V. LINGKUNGAN (Dilakukan dengan pengamatan langsung)
A. Perumahan (Lingkungan Fisik)
1. Sarana Sanitasi :
No Keterangan Kondisi Skor
a. Pembuangan Kotoran
Ada sarana, mudah disiram, bersih, Ada (memenuhi syarat) 2
menggunakan leher angsa atau
bentuk cemplung dengan tutup, Ada (tidak memenuhi 1
sehingga kecoa dan lalat tidak dapat syarat)
masuk. Tidak ada, 0
e. Penyediaan Air Bersih
Ada sumber air yang terlindung Ada (memenuhi syarat) 2
dari pencemaran, bersih, cukup
untuk memenuhi kebutuhan Ada (tidak memenuhi 1
minum, masak, mandi dan cuci. syarat)
Tidak ada 0
f. Pembuangan sampah
Ada tempat/ lubang sampah yang Ada (memenuhi syarat) 2
cukup menampung sampah rumah
tangga keluarga yang bersangkutan, Ada (tidak memenuhi 1
dibakar/ditimbun secara teratur syarat)
sehingga tidak menjadi sarang Tidak ada 0
nyamuk, lalat dan tikus.
g. Pembuangan Air Limbah
Ada tempat penampungan air Ada (memenuhi syarat) 2
limbah dan tertutup sehingga tidak
ada genangan air limbah di Ada (tidak memenuhi 1
halaman. syarat)
Tidak ada 0
h. Jendela
Ada jendela diruang tamu dan Ada (memenuhi 2
ruang tidur. Jendela dapat dibuka & syarat)
ditutup, luasnya 1/10 (10 %) luas Ada (tidak memenuhi 1
lantai bangunan syarat)
Tidak ada 0
k. Lubang / Cerobong Asap Dapur
Ada konstruksi untuk pengeluaran Ada (memenuhi syarat) 2
asap dapur, asap dapur dapat keluar
dari ruang dapur bila sedang Ada (tidak memenuhi 1
dipakai memasak dan tidak syarat)
mengganggu penglihatan. Tidak ada 0
o. Ruang Tidur
 Ada ruang tidur, terang pada siang Ada (memenuhi syarat) 2
hari, tidak lembab baik lantai
meupun dindingnya. Ada (tidak memenuhi 1
syarat)
Tidak ada 0
2. Kualitas Lingkungan.
No
Keterangan Kondisi Skor
.
a. . Bebas Jentik
Tidak ditemukan jentik nyamuk Ya 2
pada tempat penampungan air baik
didalam rumah (gentong, bak Tidak (Tidak 0
mandi, dsb) maupun diluar rumah memenuhi ketentuan
(kaleng bekas, pot, dsb). seperti tersebut)
b. Bebas Tikus
Tidak ditemukan tikus dan jejaknya Ya 2
baik didalam maupun diluar rumah
Tidak (Tidak 0
memenuhi ketentuan
seperti tersebut)
e. Bebas Lalat 2
Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat Tidak (Tidak 0
didapur dan sekitarnya memenuhi ketentuan
seperti tersebut)
f. Pekarangan Bersih
Keadaan pekarangan bersih baik Ya 2
dari sampah maupun kotoran
hewan ternak dan tertata dengan Tidak (Tidak 0
rapi memenuhi ketentuan
seperti tersebut)
i. Pekarangan Dimanfaatkan
Pekarangan dimanfaatkan untuk Ya 2
tumbuhan pelindung. Toga, sayuran
dan sejenisnya. Tidak (Tidak 0
memenuhi ketentuan
seperti tersebut)
l. Kandang Terpisah dan Bersih
Bangunan kandang hewan ternak Ya 2
tersendiri, tidak menjadi satu
dengan rumah induk, keadaannya Tidak (Tidak 0
bersih, terawat dan tertata dengan memenuhi ketentuan
rapi. seperti tersebut)
 Keterangan (Sarana Sanitasi + Kualitas lingkungan) :
Penilaian Kelaikan :
 Jumlah skor lebih atau sama dengan 18= LAIK SEHAT.
 Jumlah skor kurang dari 18= TIDAK LAIK SEHAT.
Penilaian Program

Jumlah rumah sehat

------------------------------------ X 100 %

B. Sosial Ekonomi
Pendapatan/ perbulan : Rp. …………………………
C. Sosial Budaya
1. Sebutkan kegiatan organisasi sosial keagamaan yang
diikuti : ................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............
2. Peran Serta Masyarakat
a. Apakah tersedia pelayanan kesehatan di desa (polindes/PKD)?................
b. Apakah ada posyandu ? .............................................................................
c. Berapa kali posyandu buka setiap bulan ?..................................................
d. Berapa jumlah kader saat posyandu buka ?................................................
e. Apakah ada ambulan desa ?........................................................................
f. Bagaimana cara mendapatkan ambulan desa ?...........................................
g. Apa peran keluarga dalam ambulan desa ?.................................................
h. Apakah tersedia bank darah berjalan ? ......................................................
i. Apakah keluarga menjadi pendonor ? ........................................................

VI. ANALISA MASALAH

 A. Besarnya masalah
B. Kegawatan masalah
C. Kecenderungan meningkat
D. Akibat masalah terhadap produktifitas kerja
E. Luasnya masalah

VII. PRIORITAS MASALAH

U:...................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
S : .................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
G : .................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
VIII. IMPLEMENTASI (Sesuai Prioritas Masalah)
.........................................................................................................................................