DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN FRAKTUR

Disusun Oleh:

Nama: Fajar Dwi Nugroho

Nim: 1902086

Kelas: 1C

Dosen pengampu: Agus Suharto,.S.Kep.,Ns

PRORGAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

2020
A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Senin, 27 April 2020
Jam : 08:30 WIB
Pengkaji : Fajar Dwi Nugroho
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn. RT
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 45 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Sudah Menikah
f. Pekerjaan :
g. Pendidikan Terakhir :
h. Alamat :
i. No.RM :
j. Diagnostik Medis : Fraktur Femur

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1) Riwayat Penyakit Sekarang
a) Keluhan Utama
Pasien bilang nyeri pada kaki kanannya.
b) Kronologi Penyakit Saat Ini
Tn. R. dibawa ke rumah sakit oleh istrinya ke RSUP teratai karena
beliau mengeluh nyeri pada kaki kanan. 1 hari sebelum masuk rumah
sakit beliau mengalami kecelakaan.
Td= 120/80 N= 88 RR= 22 S=37.
c) Pengaruh Penyakit Terhadap Pasien
menganggu aktivitas pasien karna mobilitas harus dibantu oleh
keluarga.
d) Harapan Pasien dari Pelayanan Kesehatan
 Pasien berharap agar rasa nyerinya bisa reda/berkurang dan bisa
beraktivitas seperti biasa.
2) Riwayat Penyakit Masa lalu
a) Riwayat masa anak-anak
Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit menular
atau keturunan.
b) Alergi
Pasien tidak memiliki alergi apapun.
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.
c. PENGKAJIAN POLA V.HENDERSON
1) Rasa aman dan nyaman
 Sebelum sakit : sebelum kecelakaan pasien mengatakan tidak
merasakan nyeri.
 Saat sakit: pasien mengatakan merasa nyeri di kaki sebelah kanan.

2) Aktivitas
 Sebelum sakit: sebelum kecelakaan pasien mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri.
 Saat sakit: pasien mengatakan sekarang segala aktifitas seperti
makan, mandi, berpakaian, toileting, bahkan mobilisasi perlu
bantuan keluarga.
3) Istirahat
 Sebelum sakit: pasien mengatakan istirahatnya cukup.
 Saat sakit: pasien mengatakan istirahatnya terganggu karena nyeri.
4) Tidur
 Sebelum sakit: pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak
 Saat sakit: pasien mengatakan sulit tidur dan mudah terbangun
karna nyeri
5) Cairan
 Sebelum sakit: sebelum kecelakaan pasie minum cairan dengan
normal
  Saat sakit: pasien mengatakan minum secukupnya
6) Nutrisi
 Sebelum sakit: pasien mengatakan biasanya makan 3x sehari
 Saat sakit: pasien mengakatan masih normal
7) Eliminasi
Feses
 Sebelum sakit: setelah kecelakaan pasien BAB dengan normal
 Saat sakit: pasien mengatakan belum BAB.
Urine
 Sebelum sakit: pasien mengatakan BAK kencing jernih, tidak ada
perdarahan dan tidak menggunakan alat bantu dalam miksi.
 Saat sakit: BAK pasien masih sama seperti sebelum sakit
8) Kebutuhan oksigen dan karbondioksida pernafasan
 Sebelum sakit: pasien tidak mengalami sesak saat bernafas, tidak
menggunakan alat bantu.
 Saat sakit: pasien tidak mengalami sesak saat bernafas, tidak
menggunakan alat bantu.
9) Suhu Tubuh
 Sebelum sakit: pasien suhu tubuhnya normal.
 Saat sakit: suhu tubuh pasien saat ini 37°C.
10) Personal Hygiene
 Sebelum sakit: sebelum kecelakaan pasien mengatakan selalu
mandi dan gosok gigi 2x sehari.
 Saat sakit: saat ini pasien hanya bisa mandi dibantu oleh
keluarganya.
11) Bekerja
 Sebelum sakit: pasien mengatakan bekerja dengan normal
 Saat sakit: pasien berharap dapat bekerja dengan normal saat
sembuh nanti
12) Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikologi
 Sebelum sakit: sebelum kecelakaan pasien tidak memiliki
gangguan mental.
  Saat sakit: pasien sedih dan stres akibat nyeri yg dialaminya.
b. Sosial
 Sebelum sakit: sebelum kecelakaan pasien memiliki hubungan
yg baik dimasyarakat
 Saat sakit: pasien tidak memiliki permasalahan dengan tetangga
dan masyarakat sekitar tetapi tidak bisa berinteraksi dengan
mereka.
c. Spiritual
 Sebelum sakit: sebelum kecelakaan pasien mengatakan bahwa
pasien beragama islam dan beribadah dengan baik.
 Saat sakit: pasien mengatakan tetap menjalankan ibadah
sholatnya dengan berbaring diatas tempat tidur dengan
tayamum.
13) Pola persepsi nyeri
P (Provake/penyebab nyeri) : Fraktur femur 1/3 distal
Q (Quality/rasa nyeri) : Seperti terbakar
R (Region/tempat terasa nyeri) : Femur 1/3 distal
S (Scale/skala nyeri) :3
T (Time/waktu terasa nyeri) : Nyeri terasa hilang timbul

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran : Composmentis GCS= E V M
2) KU : Lemah
3) TTV : Td: 120/80mmHg.
N: 88x/menit.
RR: 22x/menit.
S: 37°C.
4) Pertumbuhan fisik : TB: 165cm
BB: 55Kg
5) Keadaan Kulit : Warna kulit sawo matang, tampak bersih, tidak ada
kelainan.
b. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
1) Kepala
- Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut lurus dan
berwarna hitam.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada kepala.
- Mata : Bentuk simetris, sklera putih, konjungtiva merah
muda.
- Telinga : Bentuk simetris, tidak ada lesi dan nyeri tekan.
- Hidung : Bentuk simetris, tampak bersih.
- Mulut : Selaput mukosa bibir lembab, bentuk normal, tidak
bau nafas dan tidak ada dahak.
2) Leher : Bentuk simetris, tidak ada lesi, dan tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
3) Dada
 Paru-paru
- Inspeksi : Bentuk thorax simetris, tidak ada retraksi
dinding dada.
- Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama.
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan.
 Jantung
- Inspeksi : Tidak ada palpitasi, ictus cordis tak tampak.
- Palpasi : N=88x/menit.
- Perkusi : Perkusi jantung terengar pekak.
- Auskultasi : Tidak terdengar suara jantung tambahan.
4) Abdomen
- Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, simetris dan tampak
bersih.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
- Perkusi : Turgor kulit baik.
- Auskultasi : Suara peristaltic usus 16x/menit.
 5) Genetalia, anus dan rectum
- Inspeksi : Tidak terpasang alat bantu DC, tidak ada kelainan
genetal.
- Palpasi : Tidak teraba penumpukan urine.
6) Ekstermitas
- Ekstermitas atas : Tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, tidak
ada kelainan jari dan ekstermitas atas.
- Ekstermitas bawah : Terdapat fraktur femur 1/3 distal, tidak
terdapat kelainan bentuk.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
Fraktur femur 1/3 distal dan terpasang plat terfixasi baik.
b. Laboratorium

PEMERIKSAAN Hasil Satuan

Hemoglobin 12,8 Mg/dl
AL 12,5 Mg/dl
AT 300 Mg/dl
Alb 2,5 Mg/dl

5. TERAPI YANG DIBERIKAN

 Inf. RL 20 tpm.
 Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam.
 Inj. Asam tranexamet 500mg/8 jam.
 Inj. Mecobalamin 1amp/24 jam.
 Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Analisa Data

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DO: Nyeri akut Agen injury fisik
- TD : Td:
120/80mmHg N:
88x/menit. RR:
 22x/menit. S: 37°C.
- Pasien tampak
kesakitan.
DS:
Pasien mengeluh nyeri pada
kaki sebelah kanan
DO: Gangguan Intoleransi aktivitas
Pasien tampak lemas. mobilitas fisik
DS:
Semua aktivitas pasien seperti
makan, berpakaian, toileting,
mandi dan mobilisasi dibantu
keluarga.

Jadi diagnosa keperawatan yang dapat disimpulkan dari analisa data teresebut adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen injury fisik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam klien mampu
mengontrol nyeri, dengan kriteria hasil:
 Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol.
 Mengikuti program pengobatan yang diberikan.
 Menunjukkan penggunaan tekhnik relaksasi
Intervensi:
a. Kaji tipe atau lokasi nyeri. Perhatikan respon terhadap obat.
Rasional: Menguatkan indikasi ketidaknyamanan, terjadinya
komplikasidan evaluasi keefektifan intervensi.
b. Motivasi penggunaan tekhnik manajemen stress, contoh nafas dakam
dan visualisasi.
Rasional: Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian
dan dapat meningkatkan kemampuan koping.
 c. Kolaborasi pemberian obat analgesic
Rasional: mungkin dibutuhkan untuk penghilangan
nyeri/ketidaknyamanan.
2. Gangguan mobilitas fisik b/d intoleransi aktivitas
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam mobilitas fisik dapat
berkurang, dengan kriteria hasil:
 Meningkatkan mobilitas fisikpasien yaitu pasien dapat duduk
 Pasien dapat mempertahankan posisi fungsional
 Pasien dapat meningkatkan fungsi yang sakit secara pasif
 Pasien menunjukkan tehnik melakukan aktifitas
Intervensi:
a. Pertahankan tirah baring dalam posisi yang di programkan
Rasional: untuk membantu mobilisasi tulang
b. Tinggikan ektermitas yang sakit
Rasional: agar peredaran dan sirkulasi darah lancar
c. Kolaborasi dilakukan pembedahan
Rasional: mencegah kontraktur lebih parah
d. Ubah posisi pasien secara periodic
Rasional: agar tidak terjadi dekubitus
e. Kolaborasi dengan fisioterapi

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/jam No. Implementasi Hasil/Respon klien TD

Dx
27 April 2020 1 Mengkaji status nyeri
PQRST
Menciptakan lingkungan
yang nyaman dengan
mengurangi kunjungan
Nyeri di bagian
fraktur yaitu femur
sebelah kanan dengan
skala 3
Ruang bangsal
nyaman dan bersih
 Mengajarkan tehnik Pasien kooperatif
relaksasi dan distraksi
dengan napas dalam
Mengobservasi TTV Td:120/80mmHg.
N: 88x/menit.
RR: 22x/menit.
S: 37°C.
28 April 2020
Mengobservasi TTV Td:120/80mmHg.
N: 88x/menit.
RR: 20x/menit.
S: 37°C.
Memberikan tehnik relaksasi Pasien kooperatif
dan distraksi dengan napas
dalam
Memberikan analgetik Obat masuk melalui
injeksi ketorolac 30mg IV selang infus
29 April 2020 melalui selang infus

Mengobservasi TTV Td:120/80mmHg.

N: 88x/menit.
RR: 22x/menit.
S: 37°C.
Memberikan tehnik relaksasi
dan distraksi dengan napas
dalam

27 April 2020 2 Mengkaji mobilisasi pasien Pasien sulit

menggerakkan
ektermitas bawah
sebelah kiri
Menganjurkan pasien untuk Pasien kooperatif
tidak menggerakkan
 ekstermitas yang sakit agar
tidak menambah parah
fraktur
28 April 2020
Mengkaji mobilitas pasien Pasien sulit
menggerakkan
ektermitas bawah
sebelah kiri
Menginstruksikan pasien Pasien kooperatif
untuk tidak menggerakkan
ektermitas yang sakit agar
tidak menambah parah
29 April 2020 fraktur

Mengkaji mobilitas pasien Pasien sulit

menggerakkan
ekstermitas bawah
sebelah kiri
Menginstruksikan pasien Pasien kooperatif
untuk tidak menggerakkan
ektermitas yang sakit agar
tidak menambah parah
fraktur

E. EVALUASI

Tanggal No Evaluasi/Catatan perkembangan TTD

Dx
29 April 1 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
2020 O: KU=Sedang, CM
Nyeri bertambah saat digerakkan skala nyeri 0
waktu 1-2menit, pasien tampak rileks
Td: 120/80mmHg.
N: 88x/menit.
 RR: 22x/menit.
S: 37°C.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
o Observasi nyeri
o Observasi TTV
o Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi

2 S: Pasien mengatakansulit menggerakkan kaki

sebelah kiri yang mengalami patah tulang
O: Pasien mengakami kesulitan untuk
menggerakkan kaki sebelah kiri

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
o Pertahankan posisi tirah baring dalam
posisi yang di programkan
o Kolaborasi dengan dokter bedah dan orhto.