TINJAUAN KASUS

1. I.              PENGKAJIAN

Tanggal MRS         :     24 Juli 2010      jam 12.30 WIB

Tanggal pengkajian       :            26 Juli 2010     jam 11.30 WIB

1. Data Subyektif
1. Identitas  Pasien

Nama                         : Tn. ”K”

Umur                          : 49 tahun

Jenis Kelamin             : Laki-laki

Agama                       : Islam

Status Marital            : Menikah

Suku Bangsa              : Indonesia / Jawa

Alamat                       : Betek Mojoagung

Pekerjaan                   : Swasta

1. Penanggung Jawab   

Nama                         : Ny. ”K”

Umur                          : 45 tahun

Jenis Kelamin             : Perempuan

Agama                       : Islam

Status                         : Istri

Pekerjaan                   : Swasta

 
1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

1. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya

seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah,
skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga pada
tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD
Jombang.

1. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun

dan menahun.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit

menurun dan menular dalam keluarga.

1. Data Obyektif
1. K/U             : Lemah

Kesadaran   : Composmentis

1. TTV

TD    : 130/90 mmHg

N       : 82 x/menit

D       : 36,5 oC

RR    : 24 x/menit
1. Riwayat kesehatan sekarang

P     : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat

Q    : Tersayat

R    : Kepala

S     : Berat (8-9)

T     : Lama nyeri 3 hari

1. Pemeriksaan fisik (Head to too)

1. Kepala

Inspeksi   :  Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan

Palpasi     :  Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

1. Mata

Inspeksi   :  Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah

1. Hidung

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

1. Mulut

Inspeksi   :  Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu

1. Telinga

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran,

tidak ada alat bantu pendengaran

1. Leher

Inspeksi   :  Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

1. Dada

Inspeksi      :  Simetris, tidak ada benjolan

Palpasi        : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah
 Auskultasi   :  Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal
(24 x/menit)

Perkusi        :  Suara dada sonar

1. Abdomen

Inspeksi      :  Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)

Auskultasi  : Bising  usus normal (30 x/menit)

Palpasi        :  Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan

Perkusi        :  ± ympani

1. Genetalia

Inspeksi      :  Tidak terpasang kateter, bersih

1. Integumen

Inspeksi      :  Warna sawo matang, kering, kurang bersih

Palpasi        :  Tidak ada odema, turgor kulit normal

1. Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan

(infus Rl dengan 7 tetes/menit)

Ekstremitas Bawah

Inspeksi   :  Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan

Perkusi    : Reflek patella (+/+)

Kekuatan Otot
AK AKI
A
5
5

5 5

BKA BKI
 Keterangan :

AKA   : Atas Kanan,              BKA : Bawah Kanan

AKI     : Atas Kiri,                  BKI   : Bawah Kiri

1. Tidak dapat mengangkat sama sekali

2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi
3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban
4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah
5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada
1. Pola fungsi kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan

 Pemakai rokok / tembakau

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok

 Pemakai alkohol

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan

terlarang

 Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

1. Pola aktifitas dan latihan

Di Di rumah
rumah sakit
AKTIVITAS
skor skor

0 1234 0 1 2 3 4

Mandi Ö          Ö      

Berpakaian Ö          Ö      

Berdandan Ö          Ö      

Mobilisasi ditempat  
Ö            Ö  
tidur

Pindah Ö            Ö    

Merapikan tempat tidur Ö             Ö    

 Keterangan :

0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat

4 : bergantung dan tidak mampu

1. Pola istirahat dan tidur

Di rumah           :  Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak

Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.

Di rumah sakit :  Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri
perut bagian bawah sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa
teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada di rumah

1. Pola nutrisi

Di rumah           :  Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)

Minum 6 – 7 gelas/hari (air putih)

Di rumah sakit :  Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur

halus, sayur, daging)

Minum 6 – 7 gelas/hari air putih

1. Pola eliminasi

Di rumah           :  BAK : 5 – 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau
khas

BAB :  3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas

 Di rumah sakit :  BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)

BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

1. Personal Hygiene

Di rumah           :  Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari,
ganti baju dalam dan pakaian 1 x 2 hari

Di rumah sakit :  Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari
(hanya bagian luar) sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok
gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

1. Keadaan Spiritual

Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

1. Keadaan Psikososial

Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

1. Keadaan Sosial dan Budaya

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

1. Data Penunjang

 Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

CELL DYN –       

–    Hemoglobin –    10,4 –    11,4 – 17,7 g/dl

–    Leukosit –    7.000 –    4.700 – 10.300 /cmm

–    Hematokrit –    34,8 –    37 – 48 %

 –    Eritrosit –    –    L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5
4.260.000 jt/ul
–    Trombosit
–    466.000 –    150.000 – 350.000 / cmm
LED
–    29/53 –    0 – 20 /jam
KIMIA KLINIK
   
–    Glukosa sewaktu
–    116 –    < 140 mg/dl
–    Billirubin T
–    0,93 –    0,3 – 1,0 mg/dl
–    Billrubin D
–    0,37 –    < 0,25 ng/dl
–    SGOT
–    68 –    < 38 u/l
–    SGPT
–    29 –    40 u/l
–    Kreatinin serum
–    1,17 –    L < 1,5; P < 1,2 mg/dl
–    Urea
–    16,5 –    10 – 50 mg/dl
–    Asam urat
–    5,37 –    3,6 – 7,0 mg/dl
IMUNOLOGI
   
–    HBS Ag (RPHA)
–    Positif  
–    Anti HBS
(RPHA) –    Negatif  

 Terapi pengobatan

–          Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

–          Ranitidin              2 x 1 (1 ampul)

–          Acran                   3 x 1 (1 ampul)

–          Hepa Q                3 x sehari

–          Cefotaximo          3 x 1 (1 ampul)

–          Myamit                3 x 1 tablet/oral

 
1. II.           ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

Ds  :  Pasien mengatakan nyeri bagian Pembesaran hepar yang Gangguan rasa
bawah sebelah kanan mendesak organ lain nyaman ”nyeri”

Do :  kesadaran composmentis  

K/U lemah

TTV : TD : 120/80 mmHg

         : N   : 85 x/menit

           S    : 37,3 oC

           RR : 24 x/menit

Pemeriksaan fisik

Mata    : conjungtiva pucat

Cornea : bintik-bintik

Mulut   : mukosa bibir kering

–       Terpasang infus Rl di tangan 

kanan

–       Pola nutrisi

Makan : ± 2 sendok/sehari

Minum : 6-7 gelas/sehari

–       Hasil laboratorium Hemoglobin

10,4

1. III.        RENCANA KEPERAWATAN

Nama                         : Tn. ”K”

Dx Keperawatan PERENCANAAN
 TUJUAN DAN KRITERIA INTERVE

Gangguan rasa nyaman “nyeri” Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam

ditandai dengan
Dx :  pasien megatakan nyeri pada
perut bawah bagian kanan
Do :  K/U lemah
–    Wajah pasien menyeringai
diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri)
dapat berkurang dengan kriteria
–          pasien mengatakan nyerinya
berkurang
–          ekspresi wajah pasien tenang tidak
meringis kesakitan

–    Ada nyeri tekan pada perut –          skala nyeri 1 (maxwell)
bagian kanan bawah
–          pasien dalam keadaan tenang
–    Sklera kuning
–          keadaan umum pasien membaik
–    Abdomen kembung

–    Perut bagian kanan sedikit

membesar

–    Skala nyeri 3 maxwell

–    Kuku kuning

–    Pasien memgangi perutnya

TTV : TD : 120/80 mmHg

         : N   : 85 x/menit

           RR : 20 x/menit

           S    : 37,5 oC

        

1. IV.        IMPLEMENTASI

Nama      : Tn. ”K”

Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah
kanan

Tanggal Jam No Action Respon

26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. keluarga pasien dan pasien
dan keluarga dengan cara 3S (senyum,
 sapa, sentuh) ramah serta kooperatif

14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan 2. pasien bersedia untuk

hasil : diperika dan kooperatif

TD : 120/80 mmHg

N    : 75 x/menit

S     : 36,5 oC

RR  : 24 x/menit

14.40 3 Melakukan monitoring terhadap 3. pasien memperhatikan dan

nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien mau bekerja sama dengan
perawat

14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan 4. keluarga pasien bersedia

badan, mulut, rambut dan kuku menceritakan makanan yang
dikonsumsi oleh pasien baik
di rumah maupun di rumah
sakit

15.00 5 Membantu pasien makan dalam 5. pasien bersedia dan

jumlah sedikit tapi sering memperhatikan perawat

15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif dan

yang cukup memenuhi permintaan
perawat

  15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi 7. pasien merasa tenang dan

obat sesuai advis dokter / tim medis kooperatif

–      Ranitidin     1×1 gr(Inj.) 1 ampul

–      Acran          1×1 gr(Inj.) 1 ampul

–      Infus Rl 7 tetes/menit

–      Cefotaxime 3×1 gr tablet oral

–      Caprob        2×1 ampul/IV drip

–      Tomit          2×1 ampul/IV drip

Tanggal Jam No Action Respon

 27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. pasien dan keluarga
dan keluarga dengan cara 3S kooperatif

08.00 2 Melakukan observasi TTV : 2. pasien bersedia diperika

dan kooperatif
TD : 130/90 mmHg

S     : 37 oC

N    : 82 x/menit

RR  : 24 x/menit

08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat 3. pasien merasa nyaman dan

tidur pasien rileks  

08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi 4. pasien bersedia dan

sedikit tapi sering bekerja sama dengan baik
serta keluarga

09.00 5 Menyiapkan dan memberi obat sesuai 5. pasien kooperatif dan

tetapi tim medis yaitu merasa nyaman

Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul

Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul

09.30 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif

yang cukup

1. V.           CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. “K”

N Tanggal Dx keperawatan Perkembangan

o

1 26-07- Gangguan rasa nyaman S    :  pasien mengatakan nyeri pada perut
2010 “nyeri”
O   :  K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 120/90 mmHg

N   : 79 x/menit
 RR : 24 x/menit

S    : 36,5 oC

Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2

sendok sesering mungkin

A   :  masalah teratasi sebagian

P    :  intervensi dilanjutkan

– Mengkaji skala nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan program pengobatan

– Acran 3×1 gr

– Ranitidin 2×1 gram (1 inj)

2 27-07- Gangguan rasa nyaman S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang

2010 “nyeri”
O   :  K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 110/80 mmHg

N   : 80 x/menit

S    : 36 oC

RR : 22 x/menit

A   :  masalah teratasi sebagian

P    :  intervensi dilanjutkan

– Mengkaji skala nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan program pengobatan

– Ranitidin 3×1 gram (1 inj)

– Acran 3×1 gr

– terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi

 sering

3 28-07- Gangguan rasa nyaman S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu
2010 “nyeri” makan bertambah sedikit

O   :  K/U lemah

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 130/90 mmHg

S    : 37 oC

N   : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

A   :  masalah teratasi sebagian

P    :  intervensi dilanjutkan

– Mengkaji skala nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan pengobatan

– Acran 3×1 gram (injk)

– Ranitidin 2×1 gram (injk)

– Deksal 2×1 gram (injk)

4 29-07- Gangguan rasa nyaman S    :  pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu
2010 “nyeri” makan bertambah sedikit

O   :  K/U membaik

Kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 120/90 mmHg

N   : 78 x/menit

S    : 37 oC

RR : 24 x/menit
 Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak

A   :  masalah teratasi sebagian

P    :  intervensi dilanjutkan

– Mengkaji status nyeri

– Observasi TTV

– Laksankan pengobatan

– Acran 3×1 gram (injk)

– Ranitidin 2×1 gram (injk)

1. VI.             EVALUASI

No Tanggal / Diagnosis Evaluasi

Jam Keperawatan

1 29 Juli 2010 Gangguan rasa nyaman S   :  Pasien mengatakan

“nyeri” nyerinya sudah berkurang
 
O  :  Keadaan umum : lemah

Kesadaran composmentis

GCS : 4, 5, 6

Tanda-Tanda Vital

TD    : 130/90 mmHg

S       : 37 oC

N      : 80 x/menit

RR    : 24 x/menit

A  :  masalah teratasi

P   :  intervensi dihentikan

pasien pulang