Anda di halaman 1dari 4

SUPERVISI ADAPTASI KEBIASAAN BARU DI FASILITAS KESEHATAN

NAMA FASILITAS KESEHATAN :


ALAMAT :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
NAMA SUPERVISOR :
NAMA PETUGAS YG DIJUMPAI :
TANGGAL SUERVISI :

Indikator yang disupervisi :


N Indicator yg disupervisi Ada/dilakukan Tdk ada/tdk Ket
o dilakukan
Pengelola Fasyankes memantau dan
memperbaharui perkembangan
1
informasi terkini tentang COVID-19
secara berkala.
Pastikan seluruh area Fasyankes
bersih dengan disinfektan (cairan
2 pembersih) dengan cara dilap atau
disemprot secara berkala minimal 3
kali sehari
Lakukan pemeriksaan suhu tubuh di
3 setiap titik pintu masuk dan amati
kondisi umum pengunjung
Sediakan sarana Cuci Tangan Pakai
Sabun (CTPS) dengan air mengalir
atau cairan pencuci tangan berbasis
4
alkohol di toilet, setiap ruangan
pemeriksaan dan gerbang masuk
Fasyankes
Edukasi pasien dan pengunjung
5 Fasyankes untuk melakukan CTPS
dan Etika Batuk/Bersin yang benar
Untuk mencegah kerumunan di
Puskesmas, Pengelola Fasyankes
melakukan pengaturan kunjungan
6
pasien melalui media
komunikasi/media sosial, kecuali
pasien emergency
Ajak petugas kesehatan melakukan
aktifitas fisik (senam/ olah raga)
7 secara berkala dan menganjurkan
untuk konsumsi makanan yang
bergizi seimbang.
Larang pendamping/pengantar
8 pasien masuk ke lingkungan area
Fasyankes
Melakukan pengelolaan limbah
sesuai dengan Pedoman
9
Pengelolaan Limbah Medis di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lakukan pembersihan lingkungan
10 dan sterilisasi linen dan peralatan
perawatan pasie
Dilarang membawa anak kecil ke
11
fasyankes kecuali
Gunakan masker setidaknya masker
12
kain
Jika tidak memiliki masker, ikuti etika
batuk/bersin dengan menutup mulut
13
dan hidung dengan tissue atau
lengan atas bagian dalam
Segera cuci tangan dengan sabun
14 dan air mengalir saat tiba di
Fasyankes
Tersedia wastaver untuk cuci tangan
15 dgn tersedia air mengalir dan tersedia
sabun 1
Tidak berkerumun dan menjaga jarak
16 dengan pengunjung lain minimal 1
mete
. E. Usahakan tidak menggunakan
17
transport
Upayakan tidak sering menyentuh
18 fasilitas/peralatan yang dipakai
bersama
Upayakan selalu membawa
19 antiseptic/pencuci tangan berbasis
alkohol
Gunakan Alat Pelindung Diri sesuai
20
risiko dan jenis pelayanan
Perhatikan kebersihan tangan: ŸCuci
tangan dengan sabun dan air atau
menggunakan antisepticberbasis
21
alkohol ŸCuci tangan dengan sabun
dan air sebelum dan sesudah
melakukan tindakan medis
Lakukan physical distancing (jaga
22
jarak
FASILITAS UMUM

NAMA FASILITAS UMUM :


JENIS FASILITAS UMUM :
ALAMAT FASILITAS UMUM :
TANGGAL SUPERVISI :
NAMA SUPERVISOR :
NAMA YANG MEMBERIKAN KETERANGAN :

INDIKATOR YANG DI SUPERVISI


N Tdk ada/tdk
Indicator yang disupervisi Ada/dilakukan Ket
o dilakukan
BAGI PENGELOLA
Perhatikan informasi terkini serta
himbauan dan instruksi Pemerintah
Pusat dan Daerah terkait COVID-19 di
1
wilayahnya, serta memperbarui
kebijakan dan prosedur terkait COVID-
19 dengan perkembangan terbaru.
Memastikan seluruh area bersih dan
higienis dengan melakukan
2 pembersihan secara berkala
menggunakan pembersihdan
desinfektan yang sesuai (4 jam sekali).
Sediakan sarana untuk mencuci
tangan dengan sabun dan air mengalir
3 atau pencuci tangan berbasis alkohol
di lokasi-lokasi strategis dalam jumlah
yang cukup
Lakukan skrining dengan memeriksa
4 suhu tubuh (menggunakan thermal
gun) kepada semua pengunjung pasar
Pastikan pedagang dan Pengunjung/
5 Konsumen agar selalu menggunakan
masker.
Mengendalikan jumlah pengunjung
6
yang masuk ke pasar.
Memasang informasi tentang
pembatasan jaga jarak, aturan
7 mencuci tangan, dan kewajiban
menggunakan masker bagi seluruh
petugas dan pengunjung

BAGI PENGUNJUNG
Wajib menggunakan masker selama
1
berada di area pasar
Wajib mencuci tangan menggunakan
sabun dan air mengalir atau pencuci
2
tangan berbasis alkohol di lokasi yang
sudah ditentukan.
Wajib mematuhi aturan untuk diperiksa
suhu tubuhnya sebelum masuk area
pasar, dan bersedia untuk ditolak
3
masuk dan atau dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut oleh petugas
apabila suhu tubuhnya diatas 38°C.
Jaga jarak dengan setiap orang
4 minimal 1 meter pada saat mengantri
atau belanja
Upayakan pembayaran dengan
transaksi non tunai (cashless) atau
5
setiap ada uang kembalian masukan
dalam kantung plastik
Mencuci tangan atau memakai hand
6
sanitizer setelah melakukan transaksi.
Upayakan jangan menyentuh dengan
7
benda yang sering dipegang.
Hindari ketika berbelanja dalam
8 kondisi banyak orang H. berkerumun/
berkump

SUPERVISI SAAT PERJALANAN DARI/KE TEMPAT KERJA

Nama tempat kerja :


Alamat rumah yang disupervisi :
Transportasi yang dipergunakan :
Kepemilikan alat transportasi :
Tanggal supervise :
N Indicator yg disupervisi Ada/dilakukan Tdk ada /tdk ket
o dilakukan
1 pastikan dalam keadaan sehat
2 gunakan masker
3 Jaga jarak
4 Kurangi menyentuh fasilitas umum dan
sering gunakan handsanitaser
5 Upayakan menggunakan non tunai
6 Gunakan helm sendiri

SUPERVISI SELAMA DI TEMPAT KERJA


Nama tempat kerja :
Alamat tempat kerja :
Kab/kota :
Provinsi :
Tanggal supervise :
Nama supervisor :
INDIKATOR YANG DISUPERVISI
Tdk ada/tdk
No Indicator yg disupervisi Ada/dilakukan Ket
dilakukan ket