ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN (NYERI)

OLEH :
ANGGI PUTRI ANGGRAENI
2008006

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA
SEMARANG
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Kebutuhan Nyeri

1.1. Definisi

Kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi Kebutuhan Dasar

Manusia, kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentraman (suatu
kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari) kelegaan (kebutuhan
terpenuhi) dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi
masalah/nyeri) (Potter & Perry.2013) Gangguan kenyamanan adalah keadaan
ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon
terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual 2013).
Nyeri adalah suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya
rangsangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan diikuti
oleh reaksi fisik, fisiologi, dan emosional (Hidayat Aziz, 2014).
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan,
bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal
skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Tetty, 2015).
Dari kedua pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah suatu
keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun
dari serabut saraf dalam tubuh ke otak yang diikuti oleh reaksi fisik,
fisiologis, dan emosional.

1.2. Fisiologi

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya

rangsangan. Reseptor nyeri tersebar pada kulit dan mukosa dimana reseptor
nyeri memberikan respon jika adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi
tersebut dapat berupa zat kimia seperti histamine, bradikinin, prostaglandin
dan macam- macam asam yang terlepas apabila terdapat kerusakan pada
jaringan akibat kekurangan oksigen. Stimulasi yang lain dapat berupa termal,
listrik, atau mekanis (Smeltzer & Bare, 2013). Nyeri dapat dirasakan jika
reseptor nyeri tersebut menginduksi serabut saraf perifer aferen yaitu serabut
A-delta dan serabut C. Serabut A-delta memiliki myelin, mengimpulskan
nyeri dengan cepat, sensasi yang tajam, jelas melokalisasi sumber nyeri dan
mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C tidak memiliki myelin, berukuran
sangat kecil, menyampaikan impuls yang terlokalisasi buruk, visceral dan
terus-menerus (Potter & Perry, 2013). Ketika serabut C dan A-delta
menyampaikan rangsang dari serabut saraf perifer maka akan melepaskan
mediator biokimia yang aktif terhadap respon nyeri, seperti : kalium dan
prostaglandin yang keluar jika ada jaringan yang rusak. Transmisi stimulus
nyeri berlanjut di sepanjang serabut saraf aferen sampai berakhir di bagian
kornu dorsalis medulla spinalis. Didalam kornu dorsalis, neurotransmitter
seperti subtansi P dilepaskan sehingga menyebabkan suatu transmisi sinapsis
dari saraf perifer ke saraf traktus spinolatamus. Selanjutnya informasi di
sampaikan dengan cepat ke pusat thalamus (Potter & Perry, 2013).

1.3. Patofisiologi
1.4. Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sistem

Menurut Potter & Perry (2013) Pengalaman nyeri seseorang dapat

dipengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya adalah :
a. Usia.
b. Jenis kelamin
c. Kebudayaan
d. Perhatian
e. Ansietas
f. Kelemahan
g. Pengalaman nyeri sebelumnya
h. Dukungan social dan keluarga
i. Gaya koping
j. Makna nyeri

1.5. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem

Secara umum, nyeri dibagi menjadi dua,yakni nyeri akut dan kronis.
Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat
menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai dengan adanya
peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara
perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu yang cukup lama, yaitu
lebih dari 6 bulan. Yang termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri
terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis. Ditinjau dari sifat
terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, di antaranya nyeri
tertusuk dan nyeri terbakar.
Selain klasifikasi nyeri di atas, terdapat jenis nyeri yang spesifik, di
antarnya nyeri somatis, nyeri viseral, nyeri menjalar (referent paint), nyeri
psikogenik, nyeri phantom dari ekstremitas, nyeri neurologis, dan lain-lain.
Nyeri somatis dan nyeri viseral ini umumnya bersumber dari kulit dan
jaringan di bawah kulit (superfisial) pada otot dan tulang. Perbedaan dari
kedua jenis nyeri ini dapat dilihat pada tabel berikut
 Karakteristik Nyeri somatis Nyeri Viseral
Superfisial Dalam
Kualitas Tajam, menusuk, Tajam, tumpul, nyeri Tajam, tumpul, nyeri
membakar terus terus, kejang
Menjalar Tidak Tidak Ya
Stimulasi Torehan, abrasi Torehan, panas, Distensi, iskemia,
terlalu panas dan iskemia pergeseran spasmus, iritasi
dingin tempat kimiawi (tidak ada
torehan)
Reaksi otonom Tidak Ya Ya
Refleks kontraksi otot Tidak Ya Ya

Nyeri menjalar adalah nyeri yang terasa pada bagian tubuh yang lain,
umumnya terjadi akibat kerusakan pada cedera organ viseral. Nyeri
psikogenik adalah nyeri nyeri yang tidak diketahui secara fisik yang timbul
akibat psikologis. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah
satu ekstremitas diamputasi. Nyeri neurologis adalah bentuk nyeri yang tajam
karena adanya spasme di sepanjang atau di beberapa jalur saraf.

II. Rencana Asuhan klien dengan gangguan Kebutuhan (Nyeri)

1.1. Pengkajian
2.1.1. Pemeriksaan Fisik:Head To Toe
a. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.
b. Riwayat kesehatan

 Keluhan utama : Keluhan yang paling dirasakan pasien untuk mencari

bantuan
 Riwayat kesehatan sekarang: Apa yang dirasakan sekarang
 Riwayat penyakit dahulu
 Apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit seperti ini atau sudah
pernah
 Riwayat kesehatan keluarga
 Meliputi penyakit yang turun temurun atau penyakit tidak menular
 Riwayat nyeri : keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri,
kualitas, dan waktu serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara
‘PQRST’ :
c. Macam skala nyeri
Menurut Potter & Perry (2013) cara mengkaji nyeri
dengan menggunakan beberapa macam skala nyeri yaitu:
1) Skala Numerik Nyeri
Skala ini sudah biasa dipergunakan dan telah di validasi . Berat
ringannya rasa sakit atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan
mengobyektifkan pendapat subyektif nyeri. Skala numerik, dari 0 hingga 10,
di bawah ini , dikenal juga sebagai Visual Analog Scale (VAS), Nol (0)
merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkan sepuluh (10) , suatu
nyeri yang sangat hebat

Keterangan :
0 : tidak nyeri

1-3 : nyeri ringan

4-6 : nyeri sedang
7-9 : sangat nyeri, tetapi masih bias dikontrol
10 : sangat nyeri dan tidak dapat di kontrol

2) Visual Analog Scale

Terdapat skala sejenis yang merupakan garis lurus , tanpa angka. Bisa
 bebas mengekspresikan nyeri ke arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan
sakit tak tertahankan, dengan tengah kira-kira nyeri yang sedang.
Visual Analog Scale (VAS)
Tidak ada Sangat
rasa nyeri Nyeri

3) Skala Wajah
Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda , menampilkan
wajah bahagia hingga wajah sedih, juga digunakan untuk
"mengekspresikan" rasa nyeri. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia
3 (tiga) tahun.

d. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual meliputi bernapas, makan, minum,

eleminasi, gerak dan aktivitas, istirahat tidur, kebersihan diri, pengaturan
suhu, rasa aman dan nyaman, sosialisasi dan komunikasi, prestasi dan
produktivitas, pengetahuan, rekreasi dan ibadah.
e. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum meliputi: kesan umum, kesadaran, postur tubuh, warna
kulit, turgor kulit, dan kebersihan diri.
2. Gejala Kardinal
Gejala cardinal meliputi: suhu, nadi, tekanan darah, dan respirasi.
3. Keadaan Fisik
a) Inspeksi : kaji kulit, warna membran mukosa, penampilan umum,
keadekuatan sirkulasi sitemik, pola pernapasan, gerakan dinding dada.
b) Palpasi : daerah nyeri tekan, meraba benjolan atau aksila dan jaringan
payudara, sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna,
dan pengisian kapiler.
c) Perkusi : mengetahui cairan abnormal, udara di paru-paru, atau kerja
diafragma.
d) Auskultasi : bunyi yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan,
atau suara napas tambahan.

2.2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa 1 : Nyeri Akut (D.0077)
2.2.1. Definisi
Pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintesitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.

2.2.2. Batasan Karakteristik (minor dan mayor) :

Gejala dan Tanda Mayor Minor
Subjektif Mengeluh nyeri (Tidak tersedia)
Objektif Tampak meringis Tekanan darah meningkat
Bersikap protektif (misal. Pola napas berubah
Waspada, posisi
menghindari nyeri)
Gelisah Nafsu makan berubah
Frekuensi nadi meningkat Proses berfikir terganggu
Sulit tidur Menarik diri
Berfokus pada diri sendiri
Diaforesis

2.2.3. Faktor yang Berhubungan :

 Agen pencedera fisiologis (mis : inflamasi, iskemia,
neoplasma)
 Agen pencedera kimiawi (mis : terbakar, bahan kimia iritan)
 Agen pencedera fisik (mis : abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma,
latihan fisik berlebihan)

Diagnosa 2 : Ansietas (D.0080)

2.2.4. Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap obyek
yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi
ancaman.
 2.2.5. Batasan Karakteristik (minor dan mayor) :
Gejala dan Tanda Mayor Minor
Subjektif Merasa bingung Mengeluh pusing
Merasa khawatir dengan Anoreksia
akibat dari kondisi yang
dihadapi
Sulit berkonsentrasi Palpitasi
Merasa tidak berdaya
Objektif Tampak gelisah Frekuensi napas
meningkat
Tampak tegang Frekuensi nadi
meningkat
Sulit tidur Tekanan darah
meningkat
Diaforesis
Tremor
Muka tampak pucat
Suara bergetar
Kontak mata buruk
Sering berkemih
Berorientasi pada masa
lalu

2.2.6. Faktor yang Berhubungan :

 Krisis situasional
 Kebutuhan tidak terpenuhi
 Krisis maturasional
 Ancaman terhadap konsep diri
 Ancaman terhadap kematian
 Kekhawatiran mengalami kegagalan
 Disfungsi sistem keluarga
 Hubungan orang tua anak tidak memuaskan
 Faktor keturunan (temperamental mudah teragitasi sejak
lahir)
 Penyalahgunaan zat
 Terpapar bahaya lingkungan (mi : toksin, polutan, dan lain-
lain)
 Kurang terpapar informasi.

2.3. Perencanaan
Diagnosa 1 : Nyeri Akut (D.0077)
2.3.1. Tujuan dan Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan perawatan : (SLKI : L.08063)
a. Klien mampu melaprkan nyeri terkontrol
b. Klien mampu mengenai onset nyeri
c. Klien mampu menggunakan teknik non-farmakologi
 d. Klien mampu mendapatkan dukungan orang terdekat
e. Penggunaan analgetik untuk mengurangi nyeri
2.3.2. Intervensi Keperawatan dan Rasional : ( SIKI : I.12391)
Manajemen Nyeri :
Observasi :
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
Terapeutik :
a. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk bertanya.
Edukasi :
a. Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri
b. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
c. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
d. Ajarkan teknik non-farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

Diagnosa 2 : Ansietas (D.0080)

2.3.3. Tujuan dan Kriteria Hasil : (SLKI : L.09093)
Setelah dilakukan perawatan :
a. Klien mampu menggambarkan kecemasan pola kopingnya
sendiri.
b. Klien menunjukan peningkatan konsentrasi dan ketepatan
fikiran
c. Klien menunjukan kemampuan untuk menyakinkan diri
sendiri
d. Klien dapat mempertahankan tingkat fungsi peran yang
diinginkan beserta pemecahan masalahnya
e. Klien dapat mengidentifikasi dan mengemukakan pemicu
kecemasan, konflik dan ancaman
f. Klien menunjukan kembali keterampilan dasar dalam
pemecahan masalah
g. Klien menunjukan peningkatan fokus fikiran
h. Klien memiliki postur, ekspresi wajah, gerakan dan tingkat
aktivitas yang mencerminkan penurunan tekanan stres atau
cemas
i. Klien menunjukan pengendalian diri terhadap kecemasan

2.3.4. Intervensi Keperawatan dan Rasional : (SIKI : I. 09314)

Intervensi
Pantau perubahan tanda-tanda
vital dan kondisi yang
menunjukan peningkatan
kecemasan klien.
Rasional
Perubahan tanda-tanda vital dapat
digunakan sebagai indikator
terjadinya ansietas pada klien
Berikan informasi serta Mempersiapkan klien
bimbingan antisipasi tentang menghadapi segala kemungkinan
segala bentuk kemungkinan yang krisis perkembangan dan atau
akan terjadi di masa yang akan situsional
datang
Ajarkan teknik relaksasi diri dan Teknik menenangkan diri dapat
pengendalian perasaan engatif digunakan untuk meredakan
atas segala hal yang dirasakan kecemasan pada klien yang
klien mengalami sidtress akut
Instruksikan untuk melaporkan Membantu memudahkan
timbulnya gejala-gejala penyediaan layanan kesehatan
kecemasan yang muncul yang untuk menganalisis kondisi yang
tidak dapat lagi dikontrol dialami klien
Tingkatkan koping individu klien Membantu klien untuk
beradaptasi dengan persepsi
stressor, perubahan atau ancaman
yang menghambar pemenuhan
tuntutan dan peran hidup
Berikan dukungan emosi selama Memberikan dukungan emosi
stres untuk menenangkan klien dan
menciptakan penerimaan serta
bantuan dukungan selama masa
stres.
Kolaborasi pemberian obat jenis Agen farmakologi dapat
anti depresan apabila klien benar- digunakan sebagai salah satu
benar tidak mampu pilihan untuk meredakan
mengendalikan dirinya kecemasan pada klien
 Daftar Pustaka

A.Aziz Alimuh H.2014.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika
BCGuidelines.ca.2011. Palliative Pain Management.
Available:https://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-
professional-resources/bc-guidelines/palliative-pain-
management#part2-pain di akses pada 09 Agustus 2019
Carpenito, Lynda Jual &Moyet.2016.Buku Saku Diagnosis
Keperawatan.Jakarta:EGC
E.Doenges Marilym, Mary Frances Moorhaouse,dkk.2000.Rencana
Asuhan Keperawatan Pedoman dan Pendokumentasian Perawatan
Pasien Edisi 3.Jakarta:EGC
Nanda Internasional.2018.Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2018- 2020.Jakarta:EGC
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2018. Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia Cetakan 2.Jakarta:DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2018. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia Cetakan 2.Jakarta:DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.2018. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia Cetakan 2.Jakarta:DPP PPNI
Potter, P. A. et al. 2013.Fundamental of Nursing : Caring Throughout the
Life Span. 9th edn. Edited by W. R. Ostendorf. USA: Elsevier.
Smeltzer & Bare.2013, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner
& Suddarth Edisi 8. Jakarta: EGC
Tetty, S. 2015. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1.IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. P
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Rayungkusuman 4
Diagnosa : Hipertensi
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. N
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Menikah
Hub dg pasien : Suami

2. Status Kesehatan saat ini

a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada
tengkuk leher menjalar ke tangan kiri
b. Alasan masuk RS :-
c. Faktor pencetus : pasien mengatakan tidak tau
kenapa terasa nyeri.
d. Lama keluhan : pasien mengatakan sudah
mengalami gejala tersebut sejak bulan lalu sampai sekarang.
e. Timbul keluhan : pasien mengatakan keluhan tersebut
terjadi di pagi hari dan malam hari
f. Upaya yang dilakukan : pasien mengatakan jika merasakan
gejala tersebut mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter.
g. Faktor yang memperberat : pasien mengatakan tidak
mengatahui penyebab penyakit yang beliau derita menjadi makin
parah.
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : klien mengatakan tidak
mempunyai penyakit sebelumnya.
b. Kecelakaan : klien mengatakan bahwa tidak pernah mengalami
kecelakaan.
c. Pernah dirawat : klien mengatakan bahwa tidak pernah dirawat
sebelumnya.
d. Alergi (obat atau lainnya) :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat tetapi memiliki
alergi makanan yaitu udang.
e. Imunisasi : -

4. Riwayat Kesehatan keluarga

1. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)

X X

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan

X : meninggal dunia

: garis keluarga
2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga
Klien mengatakan bahwa salah satu anggota keluarga ada yang
menderita sakit yang sama dengan klien yaitu ayah klien.
3. Penyakit yang sedang diderita keluarga
Klien mengatakan bahwa\a anggota keluarga tidak ada yang sakit
saat ini.
5. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan
Klien mengatakan bahwa lingkungan sekitar rumah bersih
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
 Klien mengatakan lingkungan sekitar rumah aman, karena setiap
malam ada yang berjaga di pos ronda.

II KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

► TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Kebutuhan Nutrisi
a. Pola makan (frekwensi, porsi makan, jenis makanan yang biasa
dimakan)
Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan sebanyak 3x/hari 1porsi makan nasi, sayur
dan lauk habis.
Saat sakit :
Klien mengatakan makan sebanyak 3x/hari 1/2porsi dengan nasi dan
sayur terkadang habis terkadang tidak.
b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan/ minum :
Klien mengatakan tidak tahu makanan atau minuman yang
mempengaruhi keadaan sakit saat ini.
c. Makanan yang disukai pasien, adakah makanan pantangan/ makanan
tertentu yang menyebabkan alergi, adakah makanan yang dibatasi :
Klien mengatakan bahwa beliau menghindari udang karena alegrgi
terhadap udang.
d. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi
diet :
Klien mengatakan tidak melakukan diet.
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan
(jumlah yang dikonsumsi setiap hari, sudah berapa lama) :
Klien mengatakan bahwa ia tidak mengkonsumsi obat atau vitamin
saat ini.
f. Keluhan dalam makan
1) Adakah keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa : -
2) Adakah keluhan mual/ muntah (jika muntah berapa jumlahnya) :
Pasien mengeluh mual, nyeri dan pusing
3) Bagaimana kemampuan mengunyah dan menelan
g. Adakah penurunan berat berat badan dalam 6 bulan terakhir
(bagaimana BB dan TB pasien sebelum dan selama dirawat) :
Klien mengatakan bahwa mengalami penurunan berat badan, tetapi
tidak significant.
h. Pengkajian IMT – BB Ideal
𝐵𝐵 47 47 47
IMT = 𝑇𝐵𝑥2 = 150𝑥2 = 1,5 𝑥 2 = = 15,66 = 16
3
 BB ideal = (TB (cm) – 100) – {(TB-100)x10%} : (150 – 100) – {(150
– 100)x 10%} : (50) – {(50)x10%} : 50 – 5 : 45kg
i. Kebutuhan kalori berdasarkan usia : 2000 kkal
j. Kesimpulan : berat badan ideal klien 45kg dan IMT klien 16, pasien
mengalami pusing, nafsu makan menurun dan berat badan turun.

2. Kebutuhan eliminasi
a. Eliminasi feses :
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan
pencahar/enema, adanya keluhan diare/konstipasi) :
Klien mengatakan BAB >1x/hari dengan konsistensi normal
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (terpasang
kolostomi/ileostomy) :
Klien tidak terpasang kolostomi
b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warna, jumlah)
Klien mengatakan BAK sebanyak ≤6x/hari, warna urin kuning
c. Adakah gangguan dalam eliminasi?
Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam eliminasi
Kesimpulan : Tidak ada gangguan pada eliminasi
3. Kebutuhan mobilisasi dan body mekanik
a. Kegiatan dalam pekerjaan :
Sebelum sakit : klien mengatakan semua kegiatan atau pekerjaan bisa
dilakukan sendiri.
Saat sakit : klien mengatakan bahwa saat ini hanya bisa melakukan
pekerjaan tertentu (pekerjaan ringan).
b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensi) : klien mengatakan
tidak melakukan olahraga secara rutin.
c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas
1) Pergerakan tubuh : tidak mengalami kesulitan dalam melakukan
aktifitas
2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
: klien dapat ,melakukan secara mandiri.
3) Berhajat (BAK/BAB) : klien dapat melakukan sendiri.
4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas : -
5) Mudah merasa kelelahan : klien mengatakan mudah merasa lelah
d. Pengkajian kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555

e. Kesimpulan: Klien tidak mengalami gangguan mobilisasi.

4. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari) :
Klien mengatakan sebelum sakit tidur selama 8jam/hari
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll) :
Klien mengatakan selama sakit mengalami kesulitan tidur, terkadang
tengah malam terbangun.
c. Apakah keadaan sakit mempengaruhi kebiasaan tidur?
Klien mengatakan karena nyeri sering terjadi maka kesulitan tidur atau
mudah terbangun.
d. Kesimpulan : gangguan pola tidur
5. Kebutuhan rasa nyaman nyeri
a. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas
terhadap nyeri dan panas/dingin) :
Klien mengatakan nyeri bahu
b. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P,Q,R,S,T
P = nyeri kepala
Q = seperti berdenyut
R = nyeri kepala bagian belakang dan badan terasa lemas
S = Skala 6 (rentang 1-10)
T = hilang timbul
c. Pengkajian possisioning: klien mengatakan saat nyeri timbul pasien
hanya tiduran dan mencoba tidur untuk meredakannya
d. Kesimpulan : nyeri akut
6. Kebutuhan Oksigenasi
a. Kesulitan pernafasan yang dialami (dipsnea, apnea) :
b. Pola nafas (frekuensi, bunyi nafas, irama, otot bantu pernafasan) :
Frekuensi pernafasan 22x/menit, irama teratur,tidak menggunakan alat
bantu pernafasan.
c. Bila terpasang oksigen berapa liter yang masuk dalam sehari : -
d. Bila terpasang alat mayo dilakukan suction : -
e. Kesimpulan : tidak ada gangguan penafasan
7. Kebutuhan cairan
a. Pola minum (frekwensi dan jumlah cairan yang dikonsumsi, jenis
minuman yang biasa diminum) :
Klien mengatakan minum air putih sebanyak 6-8 gelas/ hari, dan saat
pagi hari minum teh 1 gelas.
b. Bila pasien terpasang infuse berapa cairan yang masuk dalam sehari : -
c. Adanya keluhan demam : -
d. Pengakajian kebutuhan cairan berdasarkan usia : -
e. Pengkajian Balance cairan : -
 f. Kesimpulan : tidak ada gangguan
8. Kebutuhan personal hygiene
a. Persepsi tentang kebersihan diri :
Klien mengatakan mandi sehari 2x pagi dan sore hari.
b. Menjaga kebersihan diri dari kepala sampai ujung kaki :
Klien mengatakan memotong kuku 2minggu sekali, keramas 1minggu
2x.
c. Menjaga kebersihan lingkungan
Klien mengatakan menjaga lingkungan rumah dengan menyapu setiap
pagi dan sore, mengepel 1minggu 1x.
d. Kebiasaan personal hygiene
Klien mengatakan sebelum tidur selalu mencuci muka dan gosok gigi.
e. Kesimpulan : tidak ada gangguan personal hygiene

III Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran
Pengkajian CGS : E4M5V6
Tingkat Kesadaran : Composmentis
2. Penampilan
Pucat dan lesu
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 36°C
b. Tekanan Darah : 170/100 mmHg
c. Respirasi: RR 20x/menit, irama teratur
d. Nadi : N 86x/menit
4. Kepala
a. Bentuk : Mesochepal
b. Rambut : tebal
c. Warna : hitam dengan sedikit uban putih
d. Kebersihan : bersih
e. Rontok : tidak ada kerontokan
f. Ketombe : tidak ada ketombe

5. Mata
a. Kemampuan Pengelihatan : Normal
b. Ukuran pupil : 2 mm
c. Reaksi terhadap cahaya : Normal
 d. Konjungtiva anemis/tidak : Tidak anemis
e. Sclera ikterik/tidak : Anikterik
f. Alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
seperti kacamata/softlens
g. Adanya secret : tidak ada secret

6. Hidung
a. Kebersihan : Bersih
b. Adakah secret : tidak ada secret
c. Epistaksis : tidak ada perdarahan/mimisan
d. Adakah polip : tidak ada polip
e. Adakah cuping hidung : tidak ada nafas cuping hidung
f. Pemakaian oksigen :-

7. Telinga
a. Bentuk : simetris
b. Pendengaran : Normal
c. Alat bantu dengar : tidak menggunakan alat bantu dengar
d. Serumen : tidak ada serumen
e. Infeksi tinnitus : tidak ada

8. Mulut dan Tenggorokan

a. Gangguan bicara : tidak ada
b. Warna gigi : putih
c. Bau : tidak berbau
d. Nyeri : tidak ada
e. Kesulitan mengunyah/menelan : tidak ada
f. Posisi trakea : normal
g. Benjolan dileher : tidak ada
h. Pembesaran tonsil : tidak ada
i. Keadaan vena jugularis : normal

9. Dada
a. Jantung
 a) Inspeksi : simetris kanan kiri, ictus cordis tidak terlihat
b) Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5, midclavikula
c) Perkusi : pekak
d) Auskultasi : Reguler
b. Paru-paru
a) Inspeksi : simetris
b) Palpasi : fremitus normal
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : vesikuler

10. Abdomen :
a. Inspeksi : simetris, tidak ada jejas
b. Auskultasi :bising usus <10x/menit
c. Perkusi : tidak ada nyeri tekan
d. Palpasi : timpani

11. Genetalia :
a. Kebersihan : Bersih
b. Adakah luka : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Terpasang kateter : tidak terpasang kateter
e. Adakah hemoroid :tidak ada

12. Ekstremitas atas dan bawah

a. Inspeksi kuku : bersih, kulit warna : coklat, kebersihan : bersih,
turgor : normal, tidak ada edema, keutuhan : utuh
b. Capilarry refill : normal
c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) :
1) Kekuatan otot :

5555 5555
5555 5555

2) Koordinasi gerak dan keseimbangan : klien dapat

beraktivitas.
 3) Penggunaan alat bantu : tidak menggunakan
alat bantu.

d. Bila terpasang infus : -

13. Kulit
a. Kebersihan :bersih
b. Warna : coklat
c. Kelembaban : lembab
d. Turgor : normal
e. Adakah edema : tidak ada

14. DATA PENUNJANG

a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tuliskan data fokus terkait penyakit pada :
1) Pemeriksaan laborat
2) Pemeriksaan Radiologi
3) dll
b. Diit yang diperoleh
c. Therapy

A. Analisa data

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

14/12/20 DS: klien mengatakan Nyeri akut Agen
Jam 09.00 nyeri kepala, kepala (D.0077) cidera
pusing, dan terasa lemas. biologi
P = nyeri kepala
Q = seperti diris-iris
R = kepala bagian
belakang dan badan
terasa lemas.
S = Skala 6
T = hilang timbul

DO: klien tampak

meringis, klien nampak
memijat kepala bagian
belakang (melokalisir
nyeri)
 S: 36°C
TD : 170/100 mmHg
RR= 20x/menit, irama
teratur
N = 86x/menit

14/12/20 DS : klien mengatakan Ansietas(D.0080) Ancaman

Jam 09.00 susah tidur, cemas, terhadap
khawatir dengan kondisi konsep
saat ini dan gelisah. diri.

DO : klien tampak cemas,

letih dan lesu, terlihat
lemas, TD =
170/100mmHg dan
bertanya menegnai
kondisi.

B. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa: sesuai dengan Diagnosa

Keperawatan SDKI edisi terbaru.
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri

C. Planning / intervensi
Tgl/Jam Diagnos Tujuan & Kriteria Planning TTD
Keperawat hasil
an
12/11/19 Nyeri akut Nyeri berkurang atau - Lakukan
18.00 berhubung hilang, Dengan KH : pengkajian
WIB an dengan 1. Melaporkan
nyeri
agen Bahwa Nyeri
cidera secara
Berkurang
(D.0077) komprehe
Dengan
nsif
Mengguna
termasuk
Kan
lokasi,
Manajemen
karakterist
Nyeri.
ik, durasi,
 2. Mampu frekuensi
Mengenali dan
Nyeri (Skala, kualitas
Intensitas, nyeri.
Frekuensi Dan - Pantau
TandaNyeri). TTV
3. Menyatakan - Ajarkan
Rasa Nyaman teknik non
Setelah Nyeri farmakolo
Berkurang gi rileksasi
napas
dalam.
- Posisikan
klien agar
merasa
nyaman.
- Kaloborasi
dengan
dokter jika
ada
keluhan
dan
tindakan
nyeri yang
tidak
berhasil.
12/11/19 Ansietas Setelah dilakukan - Monitor
18.30 berhubung perawatan diperoleh vital sign
WIB an dengan
KH : - Kaji
ancaman
konsep 1. Klien mampu tingkat
diri menggambarkan kecemas
(D.0080) pola kopingnya an klien.
sendiri - Bantu
2. klien dapat klien
mengontrol untuk
kecemasan mengung
3. klien kapkan
mengendalikan diri perasaan
terhadap kecemasan cemas
untuk
mengura
ngi
kecemas
an.
- Ajarkan
teknik
relaksasi
- Instruksi
kan
untuk
melapork
an
timbulny
a gejala-
gejala
kecemas
an yang
muncul
D. Implementasi
Diagnosa
Tgl/Jam Implementasi Respon TTD
Keperawatan
17/12/20 Nyeri akut Mengkaji nyeri Ds : -
Jam : berhubungan P = nyeri kepala Do : pasien
14.45 dengan agen Q = seperti diris-iris meringis kesakitan
R = kepala bagian
WIB cidera
belakang dan
(D.0077) badan terasa
lemas.
S = Skala 6
T = hilang timbul
15.00 Ansietas Melakukan Ds : -
berhubungan pendekatan yang Do : klien tampak
dengan tenang tenang.
ancaman
terhadap
konsep diri

18/12/20 Nyeri akut Memberikan teknik DS : pasien

Jam berhubungan relaksasi nafas dalam mengatakan sudah
10.00 dengan agen agak mendingan
cidera DO : pasien
(D.0077) tampak tenang
11.00 Ansietas Memberikan Ds : klien
berhubungan informasi mengenai kooperatif
dengan kecemasan Do : klien
ancaman memahami yang
terhadap disampaikan
konsep diri
 19/12/20 Nyeri akut Lakukan stimulasi Ds: pasien
Jam berhubungan kulit (kompres air kooperatif
10.00 dengan agen hangat dan massage Ds : skala nyeri
cidera kulit) menjadi 5
(D.0077)
11.00 Ansietas Memberikan teknik Ds : klien
berhubungan relaksasi kooperatif
dengan D0 : klien dapat
ancaman melakukan
terhadap
konsep diri

E. Evaluasi
Tgl / Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
jam
17/12/20 Nyeri akut S : klien mengatakan nyeri kepala,
15.00 berhubungan kepala pusing, dan terasa lemas.
dengan agen
cidera biologis O : klien tampak meringis, klien
nampak memijat kepala bagian
belakang (melokalisir nyeri)
S: 36°C
TD : 170/100 mmHg
RR= 20x/menit, irama teratur
N = 86x/menit

A: masalah belum teratasi

P : Monitor tanda-tanda vital

Kaji skala nyeri
Ajarkan teknik non farmakologi

15.30 Ansietas S : klien mengatakan susah tidur,

 berhubungan cemas, khawatir dengan kondisi saat
dengan ini dan gelisah.
ancaman
terhadap O : klien tampak cemas, letih dan lesu,
konsep diri terlihat lemas, TD = 170/100mmHg
dan bertanya mengenai kondisinya.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kecemasan
Bantu klien mengungkapkan
perasaannya
18/12/20 Nyeri akut Ajarkan terknik relaksasi
11.00 berhubungan S : klien mengatakan nyeri kepala
dengan agen bagian belakang
cidera biologis
O : klien tampak meringis, melokalisir
nyeri (memegang bagian yang
nyeri).
P = nyeri kepala
Q = seperti diris-iris
R = kepala bagian belakang dan
badan terasa lemas.
S = Skala 4
T = hilang timbul

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam dan massage kulit bagian
nyeri
Kaji skala nyeri
11.30 Ansietas S : klien mengatakan tidak cemas lagi
berhubungan
dengan O : klien nampak sedikit rileks
ancaman
terhadap A : masalah teratasi sebagian
konsep diri
 P : lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kecemasan
Ajarkan teknik relaksasi
Dorong klien mengungkapkan
perasaannya
19/12/20 Nyeri akut S : klien mengatakan masih nyeri
11.15 berhubungan kepala bagian belakang tetapi sudah
dengan agen sedikit berkurang.
cidera biologis
O : klien sudah tidak nampak meringis
lagi
Skala nyeri 4 (ringan)
TD : 150/100 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36°C

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam dan massage kulit bagian
nyeri
Kaji skala nyeri
11.30 Ansietas S : klien mengatakan tidak cemas lagi
berhubungan
dengan O : klien nampak rileks
ancaman
terhadap A : masalah teratasi
konsep diri
P : ansietas reduction di hentikan
 SATUAN ACARA PENYULUHAN ( S A P )
MANAJEMEN NYERI NON PHARMACOLOGIS

Di susun Oleh :
ANGGI PUTRI ANGGRAENI
2008006

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA
SEMARANG
2020
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
MANAJEMEN NYERI
Pokok Bahasan : Manajemen Nyeri
Sub Pokok Bahasan : Manajemen Nyeri non pharmacologis
Sasaran : Klien dan Keluarga
Tempat : Rumah Klien
Hari / Tanggal : Jumat, 18 Desember 2020
Waktu : 30 Menit
Pelaksana : Anggi Putri Anggraeni

I. Tujuan Instruksional

a. Tujuan Umum (TU)

Setelah mendapatkan penyuluhan selama 1 x 30 menit, pasien dan keluarga
memahami dan mampu menjelaskan tentang Manajemen Nyeri

b. Tujuan Khusus (TK)

Setelah mendapatkan penyuluhan, peserta mampu :
1. Menyebutkan pengertian Nyeri
2. Menyebutkan tujuan Manajemen Nyeri non pharmacologis
3. Menyebutkan cara-cara sederhana mengatasi nyeri
4. Mendemontrasikan cara – cara mengatasi nyeri

II. Metode dan Media

a. Ceramah dan Tanya jawab
b. Leaflet
III. Susunan Kegiatan
No Langkah - langkah Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Sasaran
1 Pendahuluan 5 menit  Memberi salam dan  Menjawab salam
memperkenalkan diri
 Menjelaskan maksud dan  Mendengarkan
tujuan penyuluhan
 Melakukan Evaluasi Validasi  Menjawab pertanyaan
2 Penyajian 15 menit Menjelaskan materi penyuluhan
mengenai :  Mendengarkan
 Pengertian nyeri dengan seksama
 Tujuan manajemen nyeri non
pharmacologis
 Cara – cara sederhana
mengatasi nyeri
 Mendemontrasikan cara – cara  Mengajukan
mengatasi nyeri pertanyaan
3 Evaluasi 5 menit  Memberikan pertanyaan akhir  Menjawab
sebagai evaluasi  mendemonstrasikan
4 Penutup 5 menit  menyimpulkan bersama-sama  mendengarkan
hasil kegiatan penyuluhan
 menutup penyuluhan dan
mengucapkan salam  menjawab salam

IV. Materi
a. Pengertian
1. Nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat
2. Nyeri merupakan suatu ketidaknyamanan yang meningkat dan sensasinya
sangat subyektif, serta menimbulkan gangguan dan perubahan aktifitas fisik,
psikis yang meliputi emosi, pola fikir dan sebagainya.
Skala nyeri
Keterangan :
1 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-6 : nyeri sedang
7-9 : sangat nyeri, tetapi masih bias dikontrol
10 : sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol
b. Tujuan manajemen nyeri Non Pharmacologis
1. Menangani nyeri akut atau kronis
2. Memberikan rasa nyaman
3. Mengurangi ketergantungan pasien pada obat-obatan penghilang rasa sakit.

c. Cara sederhana mengatasi nyeri

1. Distraksi (Pengalihan pada hal-hal lain sehingga lupa terhadap nyeri yang
sedang dirasakan)
Contoh :
 Membayangkan hal-hal yang indah
 Membaca buku, Koran sesuai yang di sukai
 Mendengarkan musik, radio, dan lain-lain

2. Relaksasi
Tiga hal penting dalam relaksasi adalah :
a. Posisi yang tepat
b. Pikiran tenang
c. Lingkungan tenang

Teknik relaksasi:
a. Menarik nafas dalam
b. Keluarkan perlahan-lahan dan rasakan
c. Nafas beberapa kali dengan irama yang normal
d. Ulangi nafas dalam dengan konsentrasi pikiran
e. Setelah rileks, nafas pelan

3. Stimulasi Kulit
Strategi penghilang nyeri tanpa obat yang sederhana, yaitu dengan
menggosok kulit. Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum,
sering dipusatkan pada punggung dan bahu. Masase dapat membuat pasien
lebih nyaman karena masase membuat relaksasi otot.
V. Evaluasi
1. Sebutkan pengertian nyeri
2. Tujuan manajemen nyeri non pharmacologis
3. Sebutkan cara sederhana mengatasi nyeri
4. Mendemonstrasikan cara-cara mengatasi nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Istichomah, 2012. Pengaruh Teknik Pemberian Kompres Terhadap Perubahan Skala Nyeri
Pada Klien Kontusio di RSUD Sleman. Akses pada tanggal 8 Oktober 2013
Helwiyah Ropi, SKP., MCPN, Kebutuhan Rasa Nyaman Nyeri. Akses pada tanggal 8
Oktober 2013
 MANAJEMEN NYERI A. PENGERTIAN
Nyeri adalah suatu rasa yang tidak
nyaman, baik ringan maupun berat
C. CARA SEDERHANA
MENGATASI NYERI … ?
1. DISTRAKSI (Pengalihan pada hal-
hal lain sehingga lupa terhadap
nyeri yang sedang dirasakan)

Contoh :
 Membayangkan hal-hal indah

Disusun Oleh :
ANGGI PUTRI ANGGRAENI B. TUJUAN MANAJEMEN NYERI
2008006 NON PHARMACOLOGIS
1. Menangani nyeri akut atau kronis
2. Memberikan rasa nyaman
FAKULTAS KEPERAWATAN, 3. Mengurangi ketergantungan pasien
BISNIS DAN TEKNOLOGI pada obat-obatan penghilang rasa
PROGRAM STUDI PROFESI NERS sakit  Membaca buku, Koran sesuai yang
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA disukai
SEMARANG Rentang Nyeri
2020 0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-6 : nyeri sedang
7-9 : sangat nyeri, tetapi masih bias
dikontrol
10 : sangat nyeri dan tidak dapat
dikontrol
 Mendengarkan musik, radio, dan Nafas beberapa kali dengan irama sSalah satu cirri seorang yang beriman antara
lain-lain lain jika di beri ujian maka ia bersabar dan jika
yang normal ia diberi kenikmatan maka ia bersyukur
Ulangi nafas dalam dengan
konsentrasi pikiran pada lengan,
perut, punggung dan kelompok lain
Setelah rileks, nafas pelan

2. RELAKSASI
Tiga hal penting dalam relaksasi 3. STIMULASI KULIT
adalah : Dan bersabarlah, sesungguhnya Allah beserta
a. Posisi yang tepat Strategi penghilang nyeri tanpa obat
orang – orang yang sabar (QS. Al Anfal:46)
yang sederhana, yaitu dengan
menggosok kulit. Masase adalah
stimulasi kutaneus sebuah secara
umum, sering dipusatkan pada
punggung dan bahu. Masase dapat
b. Pikiran membuat pasien lebih nyaman karena
masase membuat relaksasi otot.
c. Lingkungan

TEKNIK RELAKSASI
Menarik nafas dalam
Keluarkan perlahan-lahan dan
rasakan
Bukti Screenshoot Ujian
Hari : Jumat, 18 Desember 2020
Jam : 10.00 WIB
JURNAL Pendukung Bahwa Teknik Relaksasi Nafas Dalam dapat Mengurangi Nyeri
Pembahasan :

Diagnosa keperawatan adalah suatau penilaian klinis terhadap gangguan

kesehatan atau proses kehidupan tentang respon dari individu, keluarga, kelompok
atau komunitas (NANDA,2015). Hasil analisa data didapatkan data subyektif klien
mengatakan nyeri kepala, seperti diiris-iris, bagian belakang dengan skala 6 hilang
timbul. Data obyektif klien tampak meringis, klien nampak memijat kepala bagian
belakang (melokalisir nyeri), S: 36°C, TD : 170/100 mmHg, RR= 20x/menit, irama
teratur, N = 86x/menit. Maka ditegakkan diagnosa nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera biologis. Pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintesitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Intervensi Keperawatan : setelah menentukan diagnosa keperawatan makan
tahap selanjutnya adalah membuat perencanaan keperawatan yang merupakan
tindakan merumuskan perawatan yang diarahkan untuk mengatasi atau mengurangi
keparahan masalah yang muncul dan risiko terjadinya masalah (NANDA,2015).
Rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan adalah monitor tanda-tanda vital,
kaji skala nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi. Ajarkan teknik manajemen nyeri menggunakan teknik
nonfarmakologi, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam ketika nyeri muncul, ajarkan
teknik distraksi bila nyeri muncul, lakukan stimulasi kulit. Dalam hal ini penulis
berfokus pada tindakan manajemen nyeri menggunakan teknik nonfarmakologi yaitu
ajarkan teknik rileksasi nafas dalam ketika nyeri muncul rasional relaksasi dapat
merilek otot yang menimbulkan nyeri, ajarkan teknik stimulasi kulit untuk
menstimulasi nyeri.
Alasan penulis hanya melakukan tiga tindakan keperawatan adalah untuk
kenyamanan klien karena menurut penulis apabila terlalu banyak tindakan
keperawatan yang dilakukan dikhawatirkan kenyamanan klien terganggu. Tindakan
mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan stimulasi kulit dirasa cukup efektif
untuk menurunkan nyeri. Berdasarkan penelitian Nurtanti, Susan, 2017) teknik
relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri kepala pada pasien Hipertensi.
Implementasi berdasarkan tindakan keperawatan yang penulis lakukan
bertujuan untuk meurunkan nyeri. Selain teknik relaksasi nafas dalam, teknik
distraksi dan stimulus sentuhan yang disebutkan penulis dalam perencanaan,
sebenarnya ada banyak tindakan nonfarmakologi yang dapat menurunkan nyeri
seperti stimulasi , kompres panas atau dingin (Bulecheck et al., 2013). Meskipun
metode pereda nyeri tersebut bukan merupakan pengganti obat-obatan tetapi tindakan
tersebut mungkin diperlukan. Namun dalam implementasi di atas berfokus pada
tindakan nonfarmakologi teknik relaksasi nafas dalam, teknik distraksi, dan stimulasi
kulit.
Evaluasi : tahap dimana membandingkan hasil tindakan yang dilakukan
dengan kriteria hasil yang sudah ditetapkan dalam perencanaan serta menilai apakah
masalah sudah teratasi seluruhnya, hanya sebagian atau belum teratasi (Debora,
2011). Berdasarkan tindakan yang dilakukan penulis, evaluasi keperawatan dengan
diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis dengan hasil masalah
teratasi sebagian, sehingga intervensi dilanjutkan : informasikan kepada klien saat
nyeri muncul, anjurkan menggunakan teknik manajemen nonfarmakologi dan
kolabori dengan dokter untuk pemberian analgetik.
Evaluasi dilakukan selama 3hari dengan hasil terjadi penurunan skala nyeri
dari hari pertama skalanyeri 6 menjadi 4. Dari hasil evaluasi diatas maka dapat
disimpulkan bahwa tindakan nonfarmakologi yng diajarkan penulis efektif dalam
menurunkan nyeri, seperti yang sudah dibuktikan pada jurnal (Fernalia,2019) yang
menunjukan bahwa teknik relaksasi nafas dalam dapat menurunkan skala nyeri
kepala pada pasien hipertensi.