SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh

atas biaya paket data peserta dalam rangka Pelatihan Tata Laksana Vaksinasi
COVID-19 di Puskesmas dan Rumah Sakit di Provinsi Banten Gelombang I TA
2020, dan tidak menerima biaya paket data dari unit kerja saya.

Apabila di kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana tersebut di

atas mengakibatkan terjadinya kerugian negara, maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian Negara sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa

paksaan dari siapapun.

....................., Januari 2021

Pelaksana,

..................................................