Formulir Klaim Pelayanan Primer

23040301 - WAWO
Identitas Pasien No Kunjungan: 230403011120P000563

Nomor Rekam Medis : 010909 Tanggal Lahir : 31/12/1958

Nomor Kartu Peserta : 0002472159183 Umur : 61 tahun 10 bulan 29 hari
NIK : 5206053112581016 Tanggal Pelayanan : 29/11/2020
Nama : MAHMUD Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN FOOMBOTO
Nomor HP : 085333415738

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Pasien datang sadar dengan keluhan sesak (+), mual (+), lemas (+), ma/mi (-/-). Keluhan dirasakan sejak
kemarin

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 36.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 166 cm - -
Berat Badan : 62.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 84.00 cm IMT : 22.50 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K29.6 - Other gastritis Medikamentosa:
Ranitidin tab 2x1
Diagnosa Sekunder: Antasida tab 3x1
- Non Medikamentosa:
IUFD RL 20 tpm
BMHP:
-
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 29/11/2020 09:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 01/12/2020 11:00 )

Tenaga Kesehatan : dr. SALIS SUSILAWATI

Biaya yang diajukan : Rp360.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. SALIS SUSILAWATI

20/12/2020 23:27:12