PT PLN (PERSERO) No.

Dokumen FR-PT-UIP-K3L-27-01
UNIT INDUK PEMBANGUNAN FORMULIR
Revisi 00
SUMATERA BAGIAN SELATAN
DOKUMEN LEVEL 4 Tanggal 03 Agustus 2020

FORMULIR EVALUASI DOKUMEN IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RISIKO (IBPPR)

DETAIL EVALUASI
DOKUMEN IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RISIKO (IBPPR)

A. INFORMASI PEKERJAAN
1. Nama Perusahaan : PT. SEJAHTERA INTERCON
2. Nomor Dok. IBPPR : -
3. Tanggal Pengajuan : 25 September 2020
4. Tahap Pengajuan : Ke 1
5. Nama Pekerjaan : Pekerjaan Pondasi
6. Detail Pekerjaan : T.80 T.82 T.83 T.84 T.85
7. Lokasi Pekerjaan : SUTT 150 kV Dente Teladas - Dipasena

NO. KEGIATAN/TAHAPAN PEKERJAAN DETAIL EVALUASI/ SARAN PERBAIKAN

1. Durasi Kerja Tanggal Mulai dan Tanggal Berakhir Working Permit Maksimal Hanya 30 Hari Kalender
2.

[ ] APPROVED Tanggal Evaluasi

[] APPROVED BY NOTE [ ] NEED REVISED 28 Oktober 2020
[ ] NOT APPROVED
Keterangan: Gunakan tanda ( v ) pada kolom di atas

PEJABAT K3/PENGAWAS K3

RIDHO ILHAM FAUZI

 129 - IX ---- 20

30 Oktober
_________