WORKSHOP

Rekam Medis dalam Akreditasi RS

10 Agustus 2016

ASESMEN AWAL MEDIS

PER-DISIPLIN KLINIS
RJ & RI

Dr. Djoni Darmadjaja, SpB, MARS.

1
DPJP pada asuhan terintegrasi

DPJP
Perawat/ Ahli Gizi
Bidan

Fisio Psikolog
terapis Pasien, Klinis
Keluarga

Penata Apoteker
Anestesi
Lainnya

DPJP adalah Clinical/Team Leader PPA

 Susun Kerangka Pokok Asuhan
 Koordinasi
 Kolaborasi
 Sintesis
 Interpretasi
 Integrasi asuhan  komprehensif
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
 IAR

Nakes
Profesional ASUHAN
Pemberi PASIEN
Asuhan

2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Penc
Asesmen Pasien atat
(Skrining, “Periksa Pasien”) an
PPA : 1. Informasi dikumpulkan :
S
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /  I
Perawat penunjang, dsb O
Bidan 2. Analisis informasi :
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi  A A
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
Dietisien
3. Rencana Asuhan/Plan of Care:
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur  R P
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA

1. Asesmen Pasien  “IAR”

S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN: anamnesa, pemeriksaan

I Std AP 1
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Std APK 1, 1.1.1,
Masalah, Kondisi, Diagnosis, A 1.1.2, 3, 4, AP 1.3,
A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,
1.11, 4.1, PP 7.
3. MEMBUAT RENCANA PELAYANAN / Care Plan, Std PP 2 EP 1, PP
P untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien R 2.1, 5, Std AP 2,
PAB 5, 7, 7.4.

2. Implementasi Std PP 2, EP 2, PP
Monitoring 5 EP 2 & 3, PAB 3
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta EP 5, 5.3, 6, 7.3,
monitoringnya 5
 KEGUNAAN REKAM MEDIS

1. Sebagai alat komunikasi antara PPA yang memberikan asuhan pasien

(communication).
2. Sebagai dasar dlm perhitungan biaya pelayanan kpd pasien (financial
biling).
3. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan (research & education).
4. Sebagai dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada
pasien (assessment).
5. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit klinis)
6. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan.
7. Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat
di RS.
8. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA (legal
documentation).
KARS Dr.Nico Lumenta
• Standar AP 1,2
Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial
& ekonomi, termasuk pem fisik & riwayat kes.
Elemen Penilaian AP 1,2
1. Semua pasien RI dan RJ mendapat assessmen awal yg termasuk riwayat kes & pemeriksaan fisik
sesuai dgn ketentuan yg ditetapkan dlm kebijakan RS (lih.juga AP.1.1, EP 3)
2. Setiap pasien mendpt asesmen psikologis awal yg sesuai dgn kebutuhannya
3. Setiap pasien mendpt asesmen sosial & ekonomis awal sesuai kebutuhannya
4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal

Dokumen:
Format asesmen awal RJ @
Format asesmen awal IGD @
Format asesmen awal RI @

KARS 7
• Standar AP 1,3
Kebutuhan yan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal
dan dicatat pada catatan klinisnya.
Elemen Penilaian AP 1,3
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kes terdokumentasi, juga pem
fisik dan asesmen lain yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yg teridentifikasi
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yg didokumentasi,
asesmen medis, dan asesmen lain yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
5. Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dalam semua bidang

Dokumen:
Kebijakan asesmen pasien @
Format asesmen awal @

KARS 8
 JENIS FORM REKAM MEDIS

Dokter – Perawat
ASESMEN
 GAWAT DARURAT AWAL

 RAWAT JALAN Semua PPA terkait

 RAWAT INAP ASESMEN
ULANG
CPPT
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi

KARS Dr.Nico Lumenta

 ISI FORM REKAM MEDIS
Dokter – Perawat
Anamnesa, Pemeriksaan Fisik,
Informasi dikumpulkan
ASESMEN Pemeriksaan Penunjang, dsb
AWAL Analisis Informasi  Diagnosis, Masalah, Kondisi
Rencana dirumuskan Rencana Asuhan / Care Plan

Lingkup Asesmen
Form Rekam Medis • Alergi
• Rawat Jalan : “Generik”, Khusus : Interna, • Alasan masuk RS
Bedah, Obgin, Anak, Neuro, Mata, THT, • Riwayat kesehatan
Kulit, Gigi dsb • Pemeriksaan fisik
• Gawat Darurat : Triage, Asesmen awal, • Status Psiko sosial ekonomi
CPPT • Risiko jatuh
• Rawat Inap : “Generik”, Khusus : Interna, • Status fungsional
Bedah, Obgin, Anak, Neuro, Mata, THT, • Nyeri
Kulit, Gigi dsb • Risiko nutrisional
• Kebutuhan edukasi
• Discharge planning
KARS Dr.Nico Lumenta
 Form Asesmen Awal
Medis Perawat (Dietisien)

I Informasi : Anamnesa, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan

Penunjang, Pemeriksaan lain
A Analisis (Asesmen) : Diagnosa, Masalah, Kondisi : utk
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
R Rencana : Rencana obat, tindakan, pemeriksaan lain : utk
memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Isi Form Asesmen Awal

(Isi minimal form, dapat perdisiplin)

I Triage  IAR & Pemberian Yan

IGD Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik.
A Psikologis, Sosio-ekonomis, Nyeri, Risiko
I
jatuh, Risiko nutrisional
Rajal
R Diagnosis awal, Masalah, Kondisi A
Rencana Tindakan, Obat, … R
Ranap KARS
Asesmen Pasien
IGD

12
 IAR Asesmen IGD

KARS, Nico A. Lumenta 13

KARS, Nico A. Lumenta 14
KARS, Nico A. Lumenta 15
KARS, Nico A. Lumenta 16
Asesmen IGD

1/2

(DIISI OLEH PERAWAT)

(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 17

 (DIISI OLEH DOKTER)

Asesmen IGD
2/2
(DIISI OLEH PERAWAT)
(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 18

Asesmen Pasien
Rawat Jalan

19
Asesmen Rawat Jalan 1/2 2/2

Perawat
Dokter IAR
IAR

KARS Nico A. Lumenta

 1/2 2/2

KARS Nico A. Lumenta

Asesmen Pasien
Rawat Inap

22
• Standar APK 1,4,1
• Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam setlh
pasien masuk rawat atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan
RS.
Elemen penilaian AP 1.4,1
1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS.
2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak RI atau lebih cepat sesuai
kondisi pasien atau kebijakan RS.
3. Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau seblm tindakan pada RJ di
RS, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik
telah diulangi.
4. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yg signifikan, sejak asesmen
dicatat dlm rekam medis pasien pd saat masuk RI

Dokumen:
Kebijakan asesmen pasien @
Panduan asesmen pasien @
KARS 23
 ASUHAN TERINTEGRASI
• SEMUA PROFESIONAL HARUS MENCATAT
PROSES ASUHANNYA MULAI ASESMEN AWAL
SAMPAI RESUME DALAM BERKAS REKAM
MEDIS
• PENCATATAN MENGGUNAKAN POLA SOAP
 TANGGUNG JAWAB DPJP

• MEMBUAT RENCANA ASUHAN PASIEN

TERINTEGRASI
• MENGHIMPUN RENCANA ASUHAN DARI PPA
YANG MEMBERI ASUHAN KLINIS PADA PASIEN
• MENETAPKAN PRIORITAS ASUHAN YANG
AKAN DILAKSANAKAN PADA PASIEN
 ASESMEN AWAL

• ADALAH ALAT DAN PROSEDUR UTAMA UNTUK

MENGENALI KEBUTUHAN PASIEN (ASUHAN MEDIS,
KEPERAWATAN DAN LAIN)
• PERLU DITETAPKAN ISI ASEMEN AWAL YANG HARUS
ADA
• HARUS DITETAPKAN KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN
ASESMEN AWAL
• BISA SAJA PASIEN MEMBUTUHKAN ASESMEN LAIN
(TAMBAHAN)
• ASESMEN HARUS BERSIFAT INDIVIDUAL
Asesmen Awal Medis-1/2

KARS, Nico A. Lumenta 27

Asesmen Awal Medis-2/2

KARS, Nico A. Lumenta 28

 Asesmen Awal Pwt-1/6

KARS, Nico A. Lumenta 29

 Asesmen Awal Pwt-2/6

KARS, Nico A. Lumenta 30

 Asesmen Awal Pwt-3/6

Lanjut Pengkajian
Nyeri Komprehensif

KARS, Nico A. Lumenta 31

 Asesmen Awal Pwt-4/6

KARS, Nico A. Lumenta 32

 Asesmen Awal Pwt-5/6

KARS, Nico A. Lumenta 33

 Asesmen Awal Pwt-6/6

KARS, Nico A. Lumenta 34

 As Awal
Ranap - PD

KARS, Nico A. Lumenta 35

 As Awal
Ranap - Bedah

KARS, Nico A. Lumenta 36

*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional
serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan apabila dibutuhkan.
Elemen Penilaian 1.6
1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk mengidentifikasi
pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.
3. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendpt asesmen
gizi.
4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yg
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. (lih.juga Sasaran Keselamatan
Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh)
5. Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sbg
bagian dari asesmen awal.(lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2)
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk
asesmen tsb.

37
KARS Nico A. Lumenta
*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di skrining untuk
rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri.
Elemen Penilaian 1.7
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien
dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen ulangan yg
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS
dan kebutuhan pasien

39
Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 40

KARS, Nico A. Lumenta 41
 DISCHARGE PLANNING

Perencanaan pemulangan

42
45
46
h. 1/2 h. 2/2

KARS Nico A. Lumenta

 Dr. Djoni Darmadjaja, SpB, MARS.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KARS Dr.Nico Lumenta