FORMULIR PENDAFTARAN BALON KETUA IBI

CABANG KOTA JAYAPURA

TAHUN 2020-2025

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Status Pernikahan :

Alamat Rumah :

Nomor STR :

Nomor KTA IBI :

Nomor KTP :

Nomor Kartu Keluarga :

Jabatan dalam Organisasi IBI :

Jabatan dalam Pekerjaan :

Alamat Kantor :

No. Telepon / Handphone :

Email :

Riwayat Pendidikan

1. Pendidikan Kebidanan
1 ……………………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………………
4 ……………………………………………………………………………………
5 ……………………………………………………………………………………
6 ……………………………………………………………………………………
7 ……………………………………………………………………………………
dst
2. Pendidikan Non Kebidanan
1 ……………………………………………………………………………………
 2 ……………………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………………
4 ……………………………………………………………………………………
5 ……………………………………………………………………………………
6 ……………………………………………………………………………………
7 ……………………………………………………………………………………
dst

Riwayat Pelatihan

 Teknis Profesi
1 …………………………………………………………………………………….
2 …………………………………………………………………………………….
3 …………………………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………………………….
5 …………………………………………………………………………………….
6 …………………………………………………………………………………….
7 …………………………………………………………………………………….
dst

 Manajerial
1 …………………………………………………………………………………….
2 …………………………………………………………………………………….
3 …………………………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………………………….
5 …………………………………………………………………………………….
6 …………………………………………………………………………………….
7 …………………………………………………………………………………….
dst

 Pelatihan lain
1 …………………………………………………………………………………….
2 …………………………………………………………………………………….
3 …………………………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………………………….
5 …………………………………………………………………………………….
6 …………………………………………………………………………………….
7 …………………………………………………………………………………….
dst

Riwayat Pekerjaan

1 ……………………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………………
 3 ……………………………………………………………………………………
4 ……………………………………………………………………………………
5 ……………………………………………………………………………………
dst

Pengalamam di pemerintah / Swasta

 Pendidikan
1. Direktur
2. Wakil Direktur
3. Kajur Ka Prodi
4. Kaus/Seksi
5. Dosen

 Pelayanan
1. Direktur
2. Wakil Direktur
3. Kepala Seksi
4. Kepala Ruangan
5. Fungsional

 Birokrasi
1. Eselon II
2. Eselon III
3. Eselon IV

 Legislatif
1. DPR RI
2. DPR Provinsi
3. DPR Kabupaten/Kota

Pengalaman Berorganisasi IBI :

1. Tahun ……………….tingkat ……………………. sebagai

2. Tahun ……………….tingkat ……………………. sebagai
3. Tahun ……………….tingkat ……………………. sebagai
4. Tahun ………………..tingkat …………………… sebagai
 5. Tahun ………………..tingkat …………………... sebagai
6. Tahun ………………..tingkat …………………… sebagai

Di luar organisasi IBI

1. Tahun ……………….tingkat ……………………. sebagai

2. Tahun ……………….tingkat ……………………. sebagai
3. Tahun ……………….tingkat ……………………. sebagai
4. Tahun ………………..tingkat …………………… sebagai
5. Tahun ………………..tingkat …………………… sebagai
6. Tahun ………………..tingkat …………………… sebagai
7. Dst

Kemampuan berbahasa asing :

1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………

…………………, Oktober 2020

Yang Membuat

……………………

KRITERIA CALON KETUA & PENGURUS HARIAN PC IBI

Kriteria Umum :
a. Syarat
1) Anggota IBI aktif
2) Memiliki STR yang masih berlaku
 3) Memiliki KTA yang masih berlaku
4) Berdomisili di Kota Jayapura
5) Batas Usia 45 - 60 tahun

b. Pengalaman
1) Riwayat Pendidikan
a) Pendidikan Kebidanan
b) Pendidikan Non Kebidanan
2) Pengalaman Berorganisasi di IBI
a) Pengurus Pusat IBI
b) Pengurus Daerah IBI
c) Pengurus Cabang IBI
d) Pengurus Ranting IBI
3) Pengalamam Berorganisasi diluar IBI
a) Nasional
b) Internasional
4) Pengalamam Kerja di Pemerintah/swasta
a) Institusi Pendidikan
b) Institusi Pelayanan
c) Birokrasi
d) Legislatif
c. Kepribadian
1) Bertaqwa kepada Tuhan YME
2) Sikap
a) Loyalitas : Patuh pada AD/ART IBI
b) Inisiatif : Berwawasan luas
c) Jujur
d) Komunikatif : Mampu berkomunikasi secara efektif
e) Disiplin
f) Bertanggung-jawab : Memiliki kemampuan manajemen dan
jiwa kepemimpinan.
g) Hubungan Antar Manusia (HAM) : Memiliki sifat
keterbukaan dan mampu mengadakan pendekatan yang strategis.
h) Kemampuan networking
 i) Mampu kerjasama Tim
j) Penampilan fisik dan sosial.
Kriteria Tambahan
Mempunyai waktu yang cukup untuk berbakti pada organisasi minimal 15 – 20
jam per minggu.

PERSYARATAN PENCALONAN
KETUA DAN PENGURUS HARIAN IBI KOTA JAYAPURA
1. Mengisi Formulir Daftar Riwayat Hidup

2. Foto copy STR

3. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA)IBI

4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

5. Foto copy Kartu Keluarga

6. Pas Foto 4x6 latar belakang merah ( 2 lembar ) menggunakan seragam

Lapangan IBI.

7. Visi - Misi

Kepada
Yth : KOMISI PEMILIHAN CALON KETUA DAN PENGURUS HARIAN PC- IBI

SEKRETARIATAN PC IBI KOTA JAYAPURA

DI –

J A Y A P U R A

Kepada
Yth : KOMISI PEMILIHAN CALON KETUA DAN PENGURUS HARIAN PC IBI

SEKRETARIATAN PC KOTA JAYAPURA

DI –

J A Y A P U R A

Kepada
Yth : KOMISI PEMILIHAN CALON KETUA DAN PENGURUS HARIAN PC IBI

SEKRETARIATAN PC IBI KOTA JAYAPURA

DI –

J A Y A P U R A