SURAT PERNYATAAN

BAGI PELAKU PERJALANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ..........................................................................

NIK : ..........................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................
Alamat Tempat : ..........................................................................
Tinggal di Daerah Asal : ..........................................................................
..........................................................................
Provinsi : ..........................................................................
Kabupaten/Kota : ..........................................................................
Nomor Telepon : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Saya memang benar berada di Bali bertujuan untuk:

[ ] Bekerja pada instansi Pemerintah _______________________________

[ ] Bekerja pada Perusahaan _______________________________
[ ] Sekolah/Kuliah pada _______________________________
[ ] Kebutuhan mendesak Lainnya _______________________________

Bilamana ternyata ditemukan fakta yang tidak sesuai dengan pernyataan di atas, maka Saya
bersedia kembali atas kemauan sendiri dan/atau dipulangkan oleh pihak berwenang di Bali.

Demikian surat pernyataan di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana perlu.

Tempat :
Tanggal :
Yang membuat Pernyataan,

__________________________