Anda di halaman 1dari 1

Dr. RR.

Sri Wahyuni Ernaningsih


SIP. 446/0869/87/XI-11
Praktek :
Apotek K 24 Jl. Seturan Raya 101A CT, Depok, Sleman, DIY. Telp 0274 4859400

SURAT KETERANGAN
No. :

Yang bertandatangan di bawah ini, Dr. RR. Sri Wahyuni Ernaningsih, menerangkan bahwa :
Nama : ........................................................ Umur : ...........tahun
Alamat : ........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................
Pada saat diperiksa pada tanggal :.....................................,dalam keadaan..............................................
Surat keterangan ini diperlukan untuk ........................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Yogyakarta,...................................
Tensi :.................mmHg.
Tinggi Badan :....... Cm.
Berat Badan :........ Kg. (Dr. RR. Sri Wahyuni Ernaningsih)

Anda mungkin juga menyukai