MIKROPLANING TINGKAT PUS

PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNI

PUSKESMAS G
NGKAT PUSKESMAS
IAN IMUNISASI COVID-19

PUSKESMAS GLADAK PAKEM

 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 8,54 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 2

3 Jumlah RW/RT 64/232

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 1

Praktek dokter 2

Praktek Bidan 13

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 44. 730

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 31

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 2

Dokter Gigi 1
 PUSKESMAS…........
Perawat 14

Bidan 12

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas Gladak Pakem
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi C

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Gladak Pakem

Kabupaten/Kota : Jember

Provinsi : Jawa Timur

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi

No Tanggal Pelatihan/Pertemuan
sosialisasi pelatihan

1 Sosialisasi vaksinasi covid terhadap Nakes 11 Januari 2021 1 OH

2 Sosialisasi vaksinasi covid terhadap Kader 12 Januari 2021 1 OH

3 Sosialisasi vaksinasi covid terhadap Toma,Toga 13 Januari 2021 1 OH

7
 8

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

32 Tim vaksinator covid Rp.320.000,00 BOK

50 Tim vaksinator covid RP.500.000,00 BOK

20 Tim vaksinator covid RP.200.000,00 BOK

 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH K
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN

Nama Puskesmas : Gladak Pakem

Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur

No. Nama Fasyankes Kode Faskes Alamat No. telpon

Jl Wolter
1 PKM GLADAK PAKEM 48 Monginsidi 25 0331-337772
jember
 FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
AN MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan dan

petugas lainnya sebagai sasaran Jumlah Tenaga Kesehatan yang dapat
imunisasi COVID-19 berperan dalam pelaksanaan imunisasi
COVID-19

Jumlah nakes
Jumlah atau petugas
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga Jumlah nakes lain untuk
Kesehatan Non Kesehatan Vaksinator untuk membantu
skrining pelayanan
imunisasi

32 10 14 28 28
 Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Lemari Es
Vaksin (Vaccine Contoh: TCW 3000
Refrigerator) AC/RCW 50
EK/SDD/LE Rumah Berfungsi Tidak berfungsi
tangga

2 TCW 3000 2
rcw
old Chain yang Tersedia

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Pengadaan

2020/2000 15 baik 2005

 2
1
an
Provinsi

Kebonsari
Nama

Kranjingan
Puskesmas
No Desa/Kelurah
Kabupaten/Kota
Nama Puskesmas
Sasaran
(Penduduk usia 18-59 tahun)

41642
13777
27865
:
:
:

Jumlah hari pelaksanaan

48
24
24

4
2
2
Jumlah sasaran per hari

Jumlah sasaran per sesi

868
287
581
(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)
Sesi Vaksinasi per Hari

4
2
2
Jumlah sesi pelayanan per hari

Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan

4
2
2

per hari per pos (fasyankes)

Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi
per Hari
Pos Pelayanan
 per Hari

2
1
1
Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari

9
3
6
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain
dan 2 kader)

Jumlah nakes non vaksinator yg

dibutuhkan per hari

6
18
12
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

hari
dan 2 kader)

Jumlah kader yg dibutuhkan per hari

6
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

18
12
dan 2 kader)
Pos Pelayanan Tenaga yang dibutuhkan per

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per

vial) --> Jumlah sasaran*jumlah

9254
3062
6192
pemberian/IP

Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

87448
28932
58517
Safety Box (2,5 L)

579
1749
1170
Safety Box (5 L)
874
289
585
Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisasi
PERHITUNGAN KEBUTU
PEMBERIAN IMUN
0
Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)

dan Logistik Imunisasi

0
Form KIPI

0
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu

PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

handscoen (jika ada)

41642
13777
27865
Masker Medis (wajib)

432
864

1296
9
Face Shield (jika ada)

27
18

0
Apron (jika ada) sesuai kebutuhan
Kebut. Logistik PPI

0 Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

Kebutuhan)
 PPI

0
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

0
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

1
1
Jumlah Vaccine Refrigerator

Jumlah Vaccine Refrigerator yang

1
1
berfungsi baik

Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator

0
Tambahan

0
Jumlah Vaccine Carrier

0
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik
Jumlah dan kondisi cold chain yang tersedia)

0
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan
0
Jumlah kebut, biaya operasional

Rencana

0
Sumber Pendanaan

Pembiayaan
 Pemberian Imunis
Rencana Sosialisasi dan M

PUSKESMAS : Gladak Pakem

Kab/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur

Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

1 Gladak Pakem ya ya ya
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ya
Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,
IBI, dll)

ya
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

ya

Advokasi dan Sosialisasi

ya
Sosialisasi Kader

ya
Pertemuan Ibu-Ibu
Pemberian Imunisasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

ya
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
na Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

ya
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

ya
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

ya
ya Poster

Spanduk
ya

Pamphlets / Leaflets - IPC

Media KIE
ya
Undangan

Media KIE
Buku Saku

ya
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : Gladak Pakem

Kab/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

Puskesmas Gladak
1 Kebonsari 1
Pakem Senin,18 Januari 2021
Puskesmas Gladak
2 Kranjingan 2
Pakem Selasa ,19 Januari 2020

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
MUNISASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
08.00-09.00 wib Nathania Putrawati
puskesmas Gladak Pakem
08.00-09.00 wib Mari'fatin
puskesmas Gladak Pakem
 PEMBERIAN IMUNISA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS : Gladak Pakem

Kab/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI
Gladak Pakem _ _ _ _
1

JUMLAH
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
_ _ _ _ _ _
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)

_ _