Set the Indication Straight:

Does All Respiratory Infection

Need Inhalation?
Dr. Ery Olivianto, Sp.A(K)
UKK Respirologi IDAI
Outline

• Terapi Inhalasi: overview

• Indikasi terapi inhalasi

• TI pada penyakit infeksi saluran respirasi

• Pitfall TI pada penyakit infeksi respirasi

2
 Terapi Inhalasi
• Menghasilkan aerosol dengan ukuran optimal
untuk dideposisikan di jalan nafas (aerosol
yang terinspirasi berukuran <10 μm)

• Aerosol adalah dispersi/sebaran dari partikel

likuid atau padat yang halus dalam bentuk
mist, dihasilkan dengan aliran udara tinggi,
atau vibrasi, atau tekanan atau diaktifasi oleh
nafas (breath actuated)

3
 UKURAN PARTIKEL
Nasal cavity
IMPAKSI > 10µ

SEDIMENTASI 7-10µ Trachea

Primary bronchus

2-5µ Secondary bronchus

Terminal bronchus
SEDIMENTASI + DIFUSI
Respiratory
< 2µ
bronchiole
DIFUSI < 2µ Alveolar
Alveoli Ducts & Sacs

Partikel mempenetrasi saluran respirasi pada level yang berbeda-beda tergantung ukuran partikel.
 jumlah nafas / dosis

Dosis (g)

Ilustrasi kisaran dosis dari masing-masing jenis alat (A) nebulizer; (B) dry powder
inhaler dan (C) pressurized metered dose inhaler dengan batas aktuasi per napas
untuk menghantarkan dosis

5
Hickey 2020. Advanced Drug Deliver Rev
 Keuntungan terapi inhalasi
• Penghantaran obat ke fokus penyakit yang cepat,
• Mengurangi risiko efek samping,
• Paparan terhadap produk obat dapat dipersingkat,
• Dosis yang lebih tepat,
• Indikasi pemakaian beragam;
• Memungkinkan digunakan untuk anak-anak dan pasien dengan
kondisi fisik apapun.

https://ulaizer.com.ua/en/news/ingalyatsii-s-nebulajzerom/ 6
Indikasi
Asma
𝛽2-agonis Terapi inhalasi sering digunakan untuk
pengobatan penyakit paru pada anak.
antikolinergik
Namun, banyak indikasi pada anak
kortikosteroid tidak evidence-based
Croup Laube et al 2013. Eur Respir J
budesonid
epinefrin
Fibrosis kistik
antimikroba
rhDNase OVER USE ?
Hipertensi pulmonal
Prostasiklin
Imunisasi
7
Indikasi Terapi Inhalasi
Penyakit Inflamasi Saluran Napas
Asma
- Tata laksana serangan (bronkodilator)
- Tata laksana jangka panjang (antiinflamasi)
Penyakit Infeksi Pernapasan
- Sindrom croup
- Bronchiolitis
- Infeksi pada penyakit paru kronik (cystic fibrosis, bronkiektasis)
Memperbaiki bersihan jalan napas
- Gangguan bersihan saluran nafas kronik (cystic fibrosis,bronkiektasis,
penyakit neuromuskular)

8
 Terminology
• Rhinorrhea
• Nasal Obstruction
• Snuffles
• Sneezing
• Itching
• Snoring
Upper respiratory tract • Anosmia
• Sore throat
Conducting zone • Stridor
Lower respiratory tract Air passage • Cough
• Wheezing

• Dyspnea
Respiratory zone • Tachypnea
Gas exchange • Crackles
• Bronchovesicular
9
 Terminology
Acute respiratory infection

Upper respiratory infection

Rinitis
Faringitis
Tonsilitis
Rinosinusitis
Laringitis
Laringotracheobronkitis

Lower respiratory infection

Bronchiolitis
Pneumonia
10
Sasaran terapi inhalasi

• Obstruksi saluran nafas bagian atas

• Obstruksi saluran nafas bagian bawah

• Produksi mukus

11
CROUP
• Trakea, laring, dan bronkus ➜ stridor inspirasi dan barking cough
• Virus parainfluenza tipe 1 dan 2, influenza A dan B, measles, adenovirus, RSV
• Diagnosis: klinis.
• DD: epiglottitis, benda asing
• Kortikosteroid harus diberikan pada semua pasien dengan croup, dan
epinefrin diberikan pada pasien dengan croup sedang sampai berat.

12
PATOFIOLOGI

• Udema pada laring, trakea, dan

bronkus besar akibat infiltrasi sel
darah putih.
• menyebabkan obstruksi jalan
napas parsial yang bila hebat dapat
menyebabkan suara stridor dan
peningkatan work of breathing

gambaran steeple sign pada

radiologi leher AP

13
SKOR CROUP WESTLEY

Variabel Skor
Stridor inspirasi Tidak ada (0) Bila gelisah (1) Saat tenang (2)
Retraksi Tidak ada (0) Ringan (1) Sedang (2) Berat (3)
Entri udara Normal (0) Berkurang (1) Sgt berkurang (2)
Sianosis Tidak ada (0) Bila menangis (4) Saat tenang (5)
Kesadaran Sadar (0) Disorientasi (5)

<2 ringan Korticosteroid: Dexamethason 0,6 mg/kgBB

3-5 sedang
Racemic epinephrine: perbaikan dalam 30 menit
6-11 berat
>12 impending gagal nafas L-epinephrine 1: 1000 0,5 mL /kg BB (maksimum 5 mL) nebulizer
Eghbali et al, 2016. Fundam Clin Farmacol

Nebulisasi budesonida terbukti setara dengan deksametason

oral tetapi lebih mahal

14
BRONCHIOLITIS
• infeksi pada bayi < 2 tahun mengenai saluran nafas bagian bawah (bronchioles)
• Tanda distress nafas ringan hingga sedang.
• Penyebab tersering adalah Respiratory Syncytial Virus (RSV).
• infeksi ringan yang sembuh sendiri pada sebagian besar anak
• tetapi terkadang dapat berkembang menjadi gagal napas.
• Terapi suportif dengan hidrasi dan oksigen.
• Tidak ada obat khusus yang mengobati infeksi.

15
Evidence: bronkodilator
30 studi yang mencakup total 1922 bayi, di beberapa negara.
• Tidak menemukan efek bronkodilator pada saturasi oksigen.
• Bronkodilator tidak mengurangi kebutuhan rawat inap, tidak memperpendek LOS dan
tidak memperpendek lamanya sakit di rumah.
• Tidak ada efek bronkodilator salbutamol pada saturasi oksigen atau skor klinis.
• Efek samping bronkodilator termasuk takikardi, gemetar.
• Mengingat efek samping ini, sedikit bukti bahwa mereka efektif dan biaya yang terkait
dengan perawatan ini, bronkodilator tidak membantu dalam pengelolaan bronkiolitis.

Gadomski and Scribani, 2014. Cochrane database Syst Rev

16
• Bronkodilator sebaiknya tidak dipakai secara rutin
• Meskipun pemberian rutin inhalasi bronkodilator tidak dianjurkan, sebagian kecil
anak dengan bronkiolitis, terutama mereka dengan mengi dan riwayat atopi
pribadi atau keluarga, mungkin mengalami obstruksi yang responsif terhadap
bronkodilator.
• Pendekatan pragmatis : dicoba satu kali nebulisasi salbutamol untuk
membedakan responder atau non-responder
• Perbaikan seringkali hanya sementara.

Karampatsas et al, 2019. Br j Hosp Med. 80(5):278-284.

17
• Mempertimbangkan efek jangka pendek dari nebulisasi epinefrine dan
penggunaannya yang terbatas di luar lingkungan rumah sakit,
memulangkan bayi dari unit gawat darurat setelah pemberian nebulisasi
epinefrin menimbulkan masalah keamanan.
• Epinefrin tidak dianjurkan pada anak-anak dengan bronkiolitis kecuali
sebagai obat emergensi di rumah sakit.

Karampatsas et al, 2019. Br j Hosp Med. 80(5):278-284.

18
Evidence: hypertonic saline
• Meningkatkan bersihan mukosilier
• Meta-analisis Zhang 2013: Mengurangi LOS pada bayi yang MRS
• Penelitian acak, open label Everard et al, 2014: tidak ada perbedaan dengan placebo
• Meta analisis Zhang 2017, 2017: dibandingkan normal saline, mengurangi LOS sekitar
setengah hari
• Meta analisis Brook, 2016: tidak ada beda

Karampatsas et al, 2019. Br j Hosp Med. 80(5):278-284.

19
Evidence: kortikosteroid

Meta analisis Fernades et al 2013: terhadap 17 percobaan yang melibatkan 2.596

anak di bawah usia 2 tahun dengan bronkiolitis akut
• Menunjukkan bahwa penggunaan glukokortikoid sistemik atau inhalasi tidak
memperbaiki lama rawat inap atau tingkat keparahan gejala.

20
Influenza

• Zanamivir DPI (Relenza), mengurangi durasi dan keparahan gejala influenza

dengan mengikat protein neuraminidase, membuat virus influenza tidak dapat
keluar dari sel inangnya dan menginfeksi sel lain.
• Flumist, attenuated influenza vaccine diberikan dengan nasal spray

21
COMMON COLD = SELESMA
• Selesma adalah infeksi virus ringan di saluran nafas atas, self-limited
• Bayi dan anak-anak lebih sering terkena (6-8 X / tahun) dan mengalami gejala
yang lebih lama
• Tidak membutuhkan terapi inhalasi
• Tidak ada pedoman yang merekomendasikan terapi inhalasi untuk pengobatan
selesma
• Mengencerkan lendir cukup dengan hidrasi (minum) atau dengan normal salin
intranasal drop atau spray

22
PNEUMONIA
Secara patologis, pneumonia merupakan
proses inflamasi di jaringan paru,
termasuk alveoli, jaringan ikat, pleura
viseral, dan struktur vaskular.

Respiratory zone

23
PNEUMONIA
• Tidak ada pedoman yang merekomendasikan terapi inhalasi untuk pengobatan
pneumonia
• Pada pneumonia berat terutama adalah mengatasi distress nafas dan hipoksia.
• suplementasi oksigen, CPAP, NIV, intubasi bila diperlukan
• Antibiotik :
• Antibiotik oral untuk rawat jalan amoksisilin 80 mg/kgBB/hari selama 5 hari
• Ampisilin, gentamisin, sefalosporin intra vena untuk anak dengan pneumonia
berat
• Penggunaan bronkodilator secara salah (dan luas) dipakai untuk pengobatan pada
pneumonia.

24
Meminimalkan Risiko Penularan SARS-CoV2

• Hindari terapi nebulisasi di unit rawat jalan, bangsal perawatan dan unit perawatan
intensif sebagai tindakan pengendalian infeksi.
• Hindari terapi nebulisasi yang tidak terbukti efektif (misalnya, n-asetilsistein).
• Batasi penggunaan terapi nebulisasi pada pasien yang menggunakan ventilasi
mekanis dengan sistem tertutup atau untuk pasien yang ditempatkan di kamar
rumah sakit bertekanan negatif.

Benge et al, 2020

25
Take home message
• Indikasi terapi inhalasi pada anak-anak: terutama untuk asma (pereda atau
pengontrol), selain itu untuk penyakit infeksi saluran nafas tertentu (tidak
semua), membantu membersihkan jalan nafas.
• Pitfall penggunaan terapi inhalasi pada penyakit infeksi saluran nafas,
seperti pada selesma.
• Hindari pemakaian terapi nebulisasi pada masa pandemi, kecuali atas
indikasi dan dilakukan dengan kehati-hatian. Terlebih, hindari terapi
nebulisasi yang tidak perlu.

26
TERIMA KASIH
ATAS PERHATIANNYA

27