FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat:

Hubungan dengan pasien

……………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan agama/kepercayaan

Kepada RSIA Ibnu Sina terhadap pasien :

Nama :

No RM :

Umur :

Alamat:

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih

Jakarta,

Yang menyetujui

( )