PENGAJUAN KLAIM

EKSPIRASI / TAHAPAN / BERKALA / PENEBUSAN *)

PERTANGGUNGAN PERORANGAN
A. Diisi dan ditandatangani oleh Pemegang Polis.
1. Polis Nomor : ………………………………………..
Nama Pemegang Polis : ………………………………………..
Nama Tertanggung : ………………………………………..
2. Yang mengajukan klaim
Nama : ………………………………………..
Alamat lengkap : ………………………………………..
………………………………………..
No. Telp / No. HP : ………………………………………..
Hubungan dengan Tertanggung : ………………………………………..
B. Hak atas Pembayaran :
1. Ekspirasi
Jatuh tempo tanggal : ………………………………………..
2. Tahapan
Jatuh tempo tanggal/Jenis Tahapan : …..…..………………………………..
3. Berkala
Jatuh tempo tanggal : ………………………………………..
4. Penebusan
Pertanggal : ………………………………………..
Alasan Penebusan : ………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
C. Manfaat klaim agar ditransfer ke :
(wajib diisi dengan rekening atas nama Pemegang Polis)
Bank : ………………………………………………...
Unit/ Cabang : ………………………………………………...
No. Rekening : ………………………………………………...
Atas Nama : ………………………………………………...
.…………………, …………..……….
Yang mengajukan klaim,

(………………………………………)
Nama lengkap
*) Coret salah satu

D. Diisi oleh Jiwasraya.

Pelunasan premi terakhir per
Bukti Lunas
Besar Sisa Pinjaman
Besar bunga pinjaman
……………., …………………..
: …………………………………
: …………………………………
: …………………………………
: …………………………………

(………………………….) (……………………………..)
Kasi Keuangan & Umum Kasi Operasional & Penjualan

F.PP.01.17