SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI
Bersama ini saya,
Nama L/P
NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Alamat
Kota/Kab Provinsi Kode Pos
Telepon ( ) Handphone

WhatsApp Email

Pekerjaan

Hubungan dengan yang ditanggung

Menyatakan bersedia menanggung segala akibat dari kelakuan, kerusakan serta kerugian moril
maupun materil yang terjadi selama Saudara yang bernama di bawah ini belajar di STT HKBP.

Nama L/P

NIK

Alamat
Kota/Kab Provinsi Kode Pos
Telepon ( ) Handphone

WhatsApp Email

Jika tertanggung tersebut di atas melanggar peraturan atau melakukan hal-hal yang tidak sesuai dengan
statusnya sebagai seorang mahasiswa, maka saya tidak berkeberatan apabila pihak sekolah mengenakan
hukuman atau mengeluarkan yang bersangkutan tersebut di atas, dengan melepas segala hak
mengajukan tuntutan apa pun juga kepada pihak STT HKBP.

Tanda Tangan
Materai
Rp .6.000

Nama lengkap Tempat dan Tanggal