Skenario CBD Modul 3 Kelainan Pulpa dan Periapikal

Seorang laki-laki usia 35 tahun datang ke klinik RSGM USAKTI dengan keluhan gigi
depan atas kanan patah 2 hari yang lalu karena mengalami cedera saat bermain bola. Pasien
mengeluh bibir atas bengkak dan gigi depan atas kanan sakit berdenyut tadi malam sehingga
mengganggu tidur. Selain bibir bengkak, tidak ada kerusakan jaringan lunak lain. Pada
pemeriksaan klinis tampak gigi 11 terdapat fraktur oblique mengenai 2/3 incisal dan terlihat
jaringan warna merah didaerah palatal. Hasil pemeriksaan radiograf gigi 11 terlihat garis fraktur
mengenai kamar pulpa.

No. 3 Mekanisme mulai dari awal trauma sampai diagnosis kasus diatas?

Trauma gigi atau Traumatic Dental Injury (TDI) merupakan luka atau jejas yang
disebabkan oleh tindakan fisik dengan terputusnya kontinuitas normal suatu struktur gigi.
Trauma pada gigi dapat menyebabkan kerusakan yang mengenai jaringan keras ataupun jaringan
lunak (periodontal). TDI pada jaringan keras gigi biasanya menyebabkan fraktur gigi. Sekitar
82% trauma gigi yang terjadi yaitu pada rahang atas. Fraktur pada rahang atas terjadi pada gigi
insisiv sentral (64%), insisiv lateral (15%) dan 3% pada gigi kaninus. Menurut American Dental
Association (ADA), fraktur dental atau patah gigi merupakan hilangnya atau lepasnya fragmen
dari satu gigi lengkap dan biasanyaterjadi karena trauma.
Fraktur gigi dapat terjadi secara ringan (melibatkan chipping dari lapisan gigi terluar
email atau dentin) sampai berat (melibatkan fraktur vertikal, diagonal, atau horizontal akar).
Email, dentin dan juga sementum adalah lapisan pelindung terluar gigi. Email adalah permukaan
terluar yang keras dan berwarna putih bening. Email terdiri dari 90% kalsium dan berfungsi
sebagai pelapis mekanik gigi (stiff and wear resistant). Dentin adalah struktur yang berada tepat
di bawah email dan berwarna putih kekuningan. Pada struktur gigi dentin menempati bagian
yang paling besar berdasarkan volume. Dentin terhubung melalui dentinoenamel junction (DEJ).
DEJ dan dentin ini merupakan struktur yang elastis dan berfungsi dalam menyokong fungsi
resisten fraktur email. Email dan dentin keduanya berfungsi melindungi jaringan pulpa. Pulpa
adalah jaringan lunak yang hidup (vital) yang mengandung syaraf, pembuluh darah dan unsur
organik lainnya. Pada bagian akar terdapat sementum sebagai lapisan terluar dari dentin.
Sementum mengkoneksikan gigi dengan tulang alveolar melalui ligamen periodontal. Struktur
gigi ini secara umum mampu menahan beban mekanik sampai dengan 700N atau lebih.
Penyebab terjadinya fraktur gigi adalah trauma mekanik. Ketika terjadi trauma mekanik,
akan timbul suatu gaya mekanik yang melebihi kapasitas resistensi fraktur gigi. Hal ini akan
menimbulkan diskontinuitas pada struktur gigi. Sebagian fraktur atau trauma gigi hanya
mengenai enamel saja, sehingga tidak mengganggu fungsi gigi secara keseluruhan, Namun
apabila trauma mekanik yang terjadi sangat besar, dapat menyebabkan seluruh atau sebagian dari
gigi mengalami keretakan atau patah.
Menurut penelitian nekrosis pulpa akibat fraktur email sebesar 1%, fraktur email dan
dentin 3%. Fraktur dengan pulpa terekspos 4% dan akibat fraktur akar 20%. Iritasi terhadap
jaringan pulpa dapat menyebabkan terjadinya reaksi inflamasi. Iritan dapat berupa iritan
mekanis, kimia, atau yang paling sering menjadi etiologi penyakit pulpa adalah iritan oleh
mikroorganisme. Iritan oleh mikroorganisme disebabkan karena terpaparnya pulpa ke
lingkungan oral. Pulpa normal dilindungi oleh email dan sementum namun pada kasus ini gigi
fraktur dan pulpa langsung terekspos ke lingkungan oral yang memungkinkan mikroorganisme
atau bakteri terpapar langsung dengan pulpa. Ketika pulpa terpapar oleh bakteri dan produk
toksin nya, jaringan pulpa diinfiltrasi secara lokal oleh leukosit polimorfonuklear (PMN),
membentuk area nekrosis liquefaksi. Bakteri dapat mengkolonisasi dan bertahan pada area
tersebut. Jaringan pulpa akan tetap mengalami inflamasi untuk jangka waktu yang lama. Apabila
tidak cepat ditangani inlamasi akan berubah menjadi nekrosis pulpa. Dalam Kasus ini pasien
memeriksakan giginya dua hari setelah kejadian dan pada gigi tersebut masih terasa sakit yang
menunjukkan gigi tersebut masih vital. Dalam kasus ini fraktur yang terjadi merupakan fraktur
kelas 3 menurut Ellis and Davey dan fraktur 873.62 menurut klasifikasi WHO. Fraktur pada
kasus ini sudah mengenai dentin dan menyebabkan ruang pulpa terbuka. Diagnosis kasus ini
adalah Simptomatik Irreversible Pulpitis

No. 4 Teknik atau cara pengambilan jaringan pulpa pada gigi tersebut?
 Pengangkatan atau pembuangan jaringan pulpa vital dan nekrotik disebut debridement.
Teknik ini menggunakan jarum ekstirpasi (barbed boach) yang ukurannya harus sesuai dengan
dimensi saluran kar (dilihat dari radiograf), namun tidak boleh terlalu pas sehingga akan
menyangkut pada dinding. Semakin besar instrumennya, semakin baik kemampuan mengambil
jaringan pulpa tersebut. Namun, instrument jarum yang terlalu besar berisiko tersangkut
dijaringan dentin dan memungkinkan terjadi kepatahan. Kekuatan jarum ekstirpasi yang dapat
dikatakan rapuh menyebabkan operator harus sangat berhati-hati dalam menggunakannya karen
sangat susah mengeluarkannya apabila patahan tertinggal disalura akar.

Cara penggunaannya teknik ini dengan memasukkan jarum ekstirpasi kedalam pulpa
sampai sedikit lebih pendek dari panjang kerja, kemudiar diputar maksimal 1 kali putaran dengan
menggunakan gagangnya dan kemudian ditarik. Jika jaringan pulpa tidak terangkat dapat
menggunakan ukuran instrument yang lebih besar. Untuk saluran akar yang berukuran besar
dapat menggunakan teknik broach wrap yaitu memesukkan dua jarum ekstirpasi kecil kemudian
gagangnya dililitkan satu sama lain. Jangan menggunakan instrument yang sudah bengkok atau
menyangkut, sebaiknya gunakan instrument yang baru.
 Daftar Pustaka

1. Peng L, Cheng C, Brenner B. Fractured Tooth. Medscape. 2015. Diakses dari:

https://emedicine.medscape.com/article/763458 
2. Yahyazadehfar M, Ivancik J, Majd H, An B, Zhang D, Arola D. On the Mechanics of
Fatigue and Fracture in Teeth. Appl Mech Rev. 2014;66:30803.
3. Walton RE, Torabinejad M. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsia. 2008. EGC Buku
Kedokteran. Jakarta
4. Bucheli JC, Ssos JFG, Hologuin MMA, Gomez MO, Pascal FP, Munoz HR.
Angiogenic mechanisms of human dental pulp and their relationship with substance P
expression in response to occlusal trauma. International Endodontic Journal. 2016.
Bogota.
5. Lauridsen E, Hermann NV, Gerds TA, Ahrensburg, Kreiborg S, Andreasen JO.
Combination injuries 1.The risk of pulp necrosis in permanent teeth with concussion
injuries and concomitant crown fractures. Dental Traumatology. 2012. Copenhagen

6. Sung-Eun Yang, A-Ra Jo, Hye-Jin Lee and Sin-Young Kim Analysis of the
characteristics of cracked teeth and evaluation of pulp status according to periodontal
probing depth. BMC Oral Health (2017) 17:135