Anda di halaman 1dari 63

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Teguh Ratmono, S.Kep.Ns., M.Kes

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V Ijazah S1 Keperawatan, Ijazah S2
3 Memiliki ijazah profesi V Ijazah Ners
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. Akreditasi V
2. Manajemen Puskesmas V
3. Pengelolaan Barang V
4. Pelatihan Peningkatan Mutu V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Cacuk Nuryanto, SE

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V Ijazah S1 Ekonomi
3 Memiliki ijazah profesi -
4 Memiliki STR -
5 Memiliki SIK -
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
-
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. Manajemen Puskesmas V
2. Pelatihan Akreditasi - V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : dr. Andriani Monika Natalia

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir


1 Sehat jasmani dan rohani V
2 Memiliki ijazah V
3 Memiliki ijazah profesi V Dokter umum
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. ACTLS V
2. ATLS V
3. Pelatihan EKG V
4. Pelatihan USG V
5. Pelatihan Safety Injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : dr. Ana Setiyana Dewi

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V
3 Memiliki ijazah profesi V Dokter umum
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. ACTLS V
2. ATLS V
3. Pelatihan EKG V
4. Pelatihan USG V
5. Pelatihan kegawatdaruratan obstetri dan
V
neonatal PONED
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : drg. Rizky Anita Oktaviani

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V
3 Memiliki ijazah profesi V Dokter gigi
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. V
7 Kewenangan yang diusulkan :
Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Yunengsih, SST

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V Ijazah D4 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. Pelatihan CTU V
2. Pelatihan MU V
3. Pelatihan APN V
4. Pelatihan dini deteksi dini V
5. Pelatihan tutor kelas ibu hamil V
6. Pelatihan safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah
Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes
NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Erni Nur Indrayani, Amd. Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V Ijazah D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. Pelatihan CTU V
2. Pelatihan MU V
3. Pelatihan APN V
4. Pelatihan konseling test HIV/AIDS V
5. Pelatihan safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Dwi Hartatik

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V Ijazah SMF
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
-
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Sri Mintarti


No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V Ijazah SMA
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
-
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. Sertifikat operasional & maintanance V
training
2. Pelatihan teknis tenaga laborat puskesmas
V
tk dasar
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Riris Supitri, Amd

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V
3 Memiliki ijazah profesi -
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Nurul Amalia, Amd. Kep

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Keperawatan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. PPGDON V
2. Akreditasi V
3. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Lia Vergianita, Amd

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Gigi
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. PPGD+DE V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Luar, S.Kep.Ners

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V S1 Keperawatan
3 Memiliki ijazah profesi V Ners
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. Safety Injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Zairon, S.Kep.Ners


No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V
3 Memiliki ijazah profesi V Ners
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. BTCLS (berlaku sampai oktober 2022) V
2. Keluarga Sehat (KS) V
3. Safety Injeksi V
4. Pelatihan Akreditasi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Wantono, Amd. Kep

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Keperawatan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. Konseling HIV V
2. EKG V
3. KS V
4. Akreditasi V
5. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Safitri Yunita, Amd. Kep

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Keperawatan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK dalam proses
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. EKG V
2. Manajemen linen V
3. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Agik Istiawan, Amd. Kep

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Keperawatan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. BTCLS V
2. Perawatan luka V
3. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Luluk Setiyana, Amd. Kep

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Keperawatan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. BTCLS
2. Perawatan luka
3. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Nurul Chosiyah, S.Kep.Ners

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V S1 Keperawatan
3 Memiliki ijazah profesi V Ners
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. BLS V
2. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Dewi Murdiyanti, S.Kep. Ners

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V S1 Keperawatan
3 Memiliki ijazah profesi V Ners
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. Safety injeksi V
2. BTCLS V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Rohmana Purwanda Wicaksono, Amd. Kep

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Keperawatan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. BTCLS V
2. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Eva Rudianto, Amd. Kep

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Keperawatan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. BTCLS V
2. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Sugeng Sri Eni

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. APN V
2. CTU V
3. MU V
4. BTCLS V
5. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Eny Setyo Dwi Astuti, S.Tr.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D4 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. PPGDON V
2. APN V
3. CTU V
4. MU V
5. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Sri Purwati, S.Tr.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D4 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. PPGDON V
2. APN V
3. CTU V
4. MU V
5. Safety injeksi V

6. Tata kelola, perencanaan/penganggaran,


pelaporan keuangan & kinerja BLUD sesuai V
permendagri 79/2018

7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Suprihatin, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. APN V
2. MU V
3. CTU V
4. Safety injeksi V
5. PPGDON V
6. KIP V
7. SPMKK V
8. SDIDTK V
9. Hypnosis for midwifery V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Sri Nurhayanti, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. APN V
2. CTU V
3. Fasilitator kelas ibu V
4. SDIDTK V
5. MTBS V
6. Manajemen asfiksia & BBLR V
7. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Deny Ariyanti, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. CTU V
3. APN V
4. Safety injeksi V
5. Akreditasi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Mursupadmi, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. CTU V
3. APN V
4. PPGDON V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Yuning Sulawati, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir


1 Sehat jasmani dan rohani V
2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. CTU V
3. APN V
4. Safety injeksi
5. KIP V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Iswatun Khasanah, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. CTU V
3. APN V
4. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Ika Puspitawati, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. CTU V
3. APN V
4. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Listinaroh, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. CTU V
3. APN V
4. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :
Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Evi Nur Azizah, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. CTU V
3. APN V
4. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Vina Andriani, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. CTU V
3. APN V
4. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Ike Fita Apriani, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. CTU V
3. APN V
4. Safety injeksi
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Erni Fitriani, Amd.Keb


No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. CTU V
3. APN V
4. Safety injeksi
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Wulan Anjani, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. CTU V
3. APN V
4. Safety injeksi
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Yunita, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. CTU V
3. APN V
4. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Yulita, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. APN V
3. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Novi Andriani Lundita, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. APN V
3. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Yulia Dian Hapsari, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. APN V
3. Safety injeksi V
4. PPGDON V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Asih Nurul Aini, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. APN V
3. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Kahirun Nikmah, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir


1 Sehat jasmani dan rohani V
2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. APN V
3. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Tarni, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. APN V
3. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Nina Leles Lestari, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. APN V
3. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Ngatminingsih, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V dalam proses
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. APN V
3. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Yayuk Budi Wahyuni, Amd.Keb

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V D3 Kebidanan
3 Memiliki ijazah profesi V
4 Memiliki STR V
5 Memiliki SIK V
6 Memiliki Sertifikat Penanganan V
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. MU V
2. APN V
3. Safety injeksi V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH
Nama yang dinilai : Sukamto

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V SMA
3 Memiliki ijazah profesi -
4 Memiliki STR -
5 Memiliki SIK -
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
-
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Juli Astuti

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V SMA
3 Memiliki ijazah profesi -
4 Memiliki STR -
5 Memiliki SIK -
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
-
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Siti Umi Kapsah

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V SMA
3 Memiliki ijazah profesi -
4 Memiliki STR -
5 Memiliki SIK -
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
-
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah
Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes
NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Ranto

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V SMA
3 Memiliki ijazah profesi -
4 Memiliki STR -
5 Memiliki SIK -
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
-
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com
INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS
TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Jeti Lina A, S.Komp

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V S1 Komputer
3 Memiliki ijazah profesi -
4 Memiliki STR -
5 Memiliki SIK -
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
-
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Herlina Ellya NM

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V S1 Akuntan
3 Memiliki ijazah profesi -
4 Memiliki STR -
5 Memiliki SIK -
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
-
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Sudianto

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V SMA
3 Memiliki ijazah profesi -
4 Memiliki STR -
5 Memiliki SIK -
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
-
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Puguh

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V SMA
3 Memiliki ijazah profesi -
4 Memiliki STR -
5 Memiliki SIK -
6 Memiliki Sertifikat Penanganan
-
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah-TodananNo.Telp 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN MENILAI KUALIFIKASI TENAGA KLINIS


TAHUN 2019 UPTD PUSKESMAS JAPAH

Nama yang dinilai : Jefry

No. Standar Kualifikasi Ya Tidak Pendukung terlampir

1 Sehat jasmani dan rohani V


2 Memiliki ijazah V SMA
3 Memiliki ijazah profesi -
4 Memiliki STR -
5 Memiliki SIK -
6 Memiliki Sertifikat Penanganan -
Kegawatdaruratan
Memiliki sertifikat lain-lain :
1. V
7 Kewenangan yang diusulkan :

Blora,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, Ners., M.Kes


NIP. 19700303 199003 1 006
POLA KETENAGAAN, STANDART KOMPETENSI DAN KONDISI KETENAGAAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KLINIS
PENGEMBANGAN TENAGA TAHUN 2019

UNIT No Nama Petugas Jabatan Tugas Tambahan Standar Kompetensi Kondisi Ketenagaan Riil Kesenjangan RTL
Pokok Kompetensi
Kegiatan 2019 2020 2021 2022 2022
KEPALA 1 Teguh Ratmono, Kepala - 1. Pangkat Golongan: 1. Pembina / IVa Belum mengikuti
1. Pelatihan
PUSKESMAS S.Kep, Ners., M.Kes Puskesmas PembinaTk I / IV b Pelatihan : V
Manajemen
Puskesmas
2. Pendidikan : Sarjana 2. Pendidikan Megister kesehatan 1. Manajemen 2. Pelatihan Mutu
Puskesmas dan Keselamatan V
Pasien
3. Kompetensi: 3. Kompetensi : 2. Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
'- Menejemen Puskesmas - Manajemen Puskesmas
'- Pengalaman Kerja minimal: 2 - Peningkatan Mutu dan
tahun, keselamatan pasien
·     Pelatihan yang harus di ikuti: -  Akreditasi Puskesmas
'- Manajemen Puskesmas -   Pengelolaan barang
- Manajemen Puskesmas '- Pengalaman kerja lbh dari 2
tahun
-  Peningkatan Mutu dan '- Pelatihan :
keselamatan pasien
- Akreditasi Puskesmas
- Pengelolaan barang

ADMINISTRASI 2 Cacuk Nuryanto, SE Kepala Tata PPK, 1. Pangkat Golongan: III/B 1. Pangkat Golongan: III/D Belum Mengikuti
PERKANTORAN Usaha pelatihan :
Ketua PJ Admen 2. Pendidikan: S1 2. Pendidikan: Sarjana Ekonomi 1. Akreditasi Pelat. Akreditasi V
3. Kompetensi: 3. Kompetensi:
'- Menejemen Puskesmas '- Manajemen Puskesmas
'-Pengalaman Kerja minimal: 2 '- Pengalaman Kerja minimal: 2
tahun,
'-Pelatihan yang harus di ikuti: '- Pelatihan yang di ikuti:
'- Manajemen Puskesmas - Manajemen Puskesmas
'- Pelatihan Akreditasi - Komunikasi Efektif dan Soft
Skill
3 Sukamto Sopir Bendahara Barang ·     Pangkat Golongan: - ·     Pangkat Golongan: Penata Tidak ada
Muda / III a -
-
·     Pendidikan: - ·     Pendidikan: SMA
·     Pelatihan – pelatihan : - ·     Pelatihan – pelatihan :
·     Pengalaman Kerja minimal: 2 . tahun,
Efektif dan Soft Skill
·     Ketrampilan : - ·     Pengalaman Kerjl: 25 tahun,

4 Juli Astuti Staf ·     Pangkat Golongan: - ·     Pangkat Golongan: Juru Tk I / I Tidak ada
d -
-
·     Pendidikan: SMA ·   Pendidikan: SMA
·     Pelatihan – pelatihan : - ·   Pelatihan – pelatihan :
- Komputer
·     Ketrampilan : - - Perpustakaan
Bisa Komputer - Desa Siaga
- Komunikasi Efektif dan Soft
Skill
·   Pengalaman Kerja 25 tahun,

5 Herlina Ellya NM Akuntan 1. Pendidikan S1 Akuntansi 1. Pendidikan S1 Akuntansi Belum Pelat : Pelat :
2. Pangkat : '- 2. Pangkat : '-
- Tata kelola,
- Tata kelola,
perencanaan/pengan
perencanaan/pengang
ggaran, pelaporan
garan, pelaporan
keuangan & kinerja V
keuangan & kinerja
BLUD sesuai
BLUD sesuai
permendagri
permendagri 79/2018
79/2018
3. Pelatihan : 3. Pelatihan :
- Tata kelola,
perencanaan/penganggaran,
pelaporan keuangan & kinerja
BLUD sesuai permendagri
79/2018

PENDAFTARAN 6 Ranto Petugas ·     PangkatGolongan: - ·  Pendidikan : SMA, D3 RM Tidak ada


-
Pendaftaran -
·     Pendidikan: -
·  Pelatihan-pelatihan:
- Komunikasi Efektif dan Soft
Skill
7 Jetty Lina Anggraeni Petugas RM dan Koordinator Simpus ·     PangkatGolongan: - ·     Pendidikan : S1 Komunikasi Pendidikan petugas
pendaftaran Puskesmas RM belum sesuai
dengan standar Pengajuan Tenaga V
RM dengan
pendidikan D3 RM
·     Pendidikan: D3 RM ·      Pelatihan-pelatihan:
·     Pelatihan – pelatihan : - - SIM Pusk
- Rekam Medik
'- Pelatihan Simpus
-  Komunikasi Efektif dan Soft
Skill

POLI UMUM 8 dr. Ana Setiyana dr Puskesmas Ketua PJ UKP 1. Pendidikan: S1 Kedokteran 1. Pendidikan: S1 Kedokteran dan Belum Pelatihan :
dan profesi dokter profesi dokter
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. USG 1. Pelatihan USG V
3. Pelatihan-pelatihan 3. Pelatihan-pelatihan 2. Safety Injeksi 2. Pelatihan Safety V
Injeksi
. ATLS. -  ATLS. 3. Pelat. Akreditasi 3. Pelat. Akreditasi
V
. EKG -  EKG
. PPDGON - PPGDON
. USG
. Pelatihan Safety Injeksi

dr. Andriani Monika dr Puskesmas 1. Pendidikan: S1 Kedokteran ·      Pendidikan: S1 Kedokteran Belum Pelatihan :
9 Natalia dan profesi dokter dan profesi dokter
2. Memiliki STR dan SIK ·      Memiliki STR dan SIK 1. EKG 1. Pelatihan USG V
3. Pelatihan-pelatihan ·     Pelatihan-pelatihan 2. USG 2. Pelatihan Safety V
Injeksi
. ATLS. ATLS. 3. PPGDON 3. PPGDON V
. EKG Pelatihan Pemeriksaan IVA
. PPDGON
. USG
. Pelatihan Safety Injeksi

Luar, S.Kep.Ners Perawat BP Program P3 1. Pendidikan : D3 Keperawatan 1. Pendidikan : S1 Kepeerawatan Sertifikat Pelatihan Pelatihan BTCLS
10 Umum dan profesi Ners PPGD sudah ED V
Perawat UGD 2. Memilki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK Pelatihan Safety
dan Rawat Inap V
Injeksi
3. Pelatihan-pelatihan : 3. Pelatihan-pelatihan :
. PPGD/BTCLS . PPGD/BTCLS sudah ED
. Pelatihan Safety Injeksi

Zaeron, S.Kep, Ners Perawat BP Program KesLing 1. Pendidikan : D3 Keperawatan 1. Pendidikan : S1 Kepeerawatan Tidak memiliki
Umum dan profesi Ners kompetensi untuk Pengajuan Petugas
11 menjadi petugas Keslin sesuai V
Kesling dengan standar
pendidikan
Perawat UGD 2. Memilki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK
dan Rawat Inap
3. Pelatihan-pelatihan : 3. Pelatihan-pelatihan :
. PPGD/BTCLS . BTCLS (berlaku sampai
oktober 2022)
. Pelatihan Safety Injeksi . Keluarga Sehat (KS)
. Safety Injeksi
. Pelatihan Akreditasi

Wantono , AMD Perawat BP Ketua PJ UKM 1. Pendidikan : D3 Keperawatan 1. Pendidikan : D3 Keperawatan Tidak ada
12 Umum
Perawat UGD 2. Memilki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK
dan Rawat Inap
3. Pelatihan-pelatihan : 3. Pelatihan-pelatihan :
. PPGD/BTCLS . PPGD/BTCLS
. Pelatihan Safety Injeksi . Konseling HIV
. EKG
. KS
. Akreditasi
. Safety injeksi

13 Nurul amalia, Amd Perawat BP Program Imunisasi 1. Pendidikan : D3 Keperawatan 1. Pendidikan : D3 Keperawatan Belum Pelatihan :
Umum
Perawat UGD Perawat 2. Memilki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK - Safety Injeski 1. Pelatihan safety
dan Rawat Inap Kegawatdaruratan Injeksi V
PONED
Ketua Mutu UKP 3. Pelatihan-pelatihan : 3. Pelatihan-pelatihan : . Peningkatan . Pelatihan
Mutu dan Peningkatan Mutu
Keselamatan pasien dan Keselamatan V
pasien
. PPGD/BTCLS - PPGD/BTCLS
. Pelatihan Safety Injeksi - Pelatihan Akreditasi
. Pelatihan Peningkatan Mutu - Pelatihan PPGDON
dan Keselamatan pasien
14 Sugeng Sri Eny, AMD Perawat BP Perawat di PONED 1. Pendidikan : D3 Keperawatan 1. Pendidikan : D3 Keperawatan Belum Pelatihan : Pelatihan :
Umum
2. Memilki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. PPGD/PPDGON 1. PPGD V
3. Pelatihan-pelatihan : 3. Pelatihan-pelatihan : 2. Safety Injeksi 2. Safety Injeksi V
. PPGD/BTCLS . APN
. Pelatihan Safety Injeksi . CTU
. MU

POLI GIGI 15 drg. Rizky Anita 1. Pendidikan: S1 Kedokteran 1. Pendidikan: S1 Kedokteran Gigi Belum Pelatihan : Pelatihan :
Oktaviani Gigi dan profesi dokter Gigi dan profesi dokter Gigi
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. PPGD 1. PPGD V
3. Pelatihan-pelatihan 3. Pelatihan-pelatihan 2. Safety Injeksi 2. Safety Injeksi V
. PPDG -
. Pelatihan Safety Injeksi

16 Lia Vergianita, Amd 1. Pendidikan: D3 Perawat Gigi. 1. Pendidikan: D3 Perawat Gigi. Belum memiliki SIK Mengurus SIK
dalam jangka waktu
yang telah
ditentukan dalam
pertauran internal

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR


3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan-pelatihan:
'- PPGD+DE '- PPGD+DE

POLI KIA/KB Yunengsih, SST Bidan Konselor Pra Nikah 1. Pendidikan: D3 Kebidanan. 1. Pendidikan D4 kebidanan Belum Pelatihan :
17 Koordinator V
Pelatihan :
Petugas Pemeriksaan 2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. PPGDON 1. PPGDON
IVA
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       APN
-          APN, -       MU
-          MTBS, -       CTU
-          Pengelolaan KB, -       MTBS
-          Desa siaga -       Aspixia
-          Poned -       BBLR
- Safety Injeksi -       Safeti Injeksi
-       Desa Siaga
-       Kelas Ibu hamil
- Pelatihan IVA
- Pelatihan Safety Injeksi
18 Sri Purwati, S.Tr.Keb Bidan Ketua TIM Mutu 1. Pendidikan: D3 Kebidanan. 1. Pendidikan D4 kebidanan Berhubungan dengan
Puskesmas, tugas tambhan masih
PONED, dan kurang pelitahan :
bidan Desa

PPTK 2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. Peningkatan Mutu
Pelatihan V
peningkatan Mutu
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       PPGDON
-          APN, -       APN
-          MTBS, -       MU
- Safety Injeksi -       CTU
-          Desa siaga -       MTBS
-          Poned -       Aspixia
- Pelatihan MUTU -       BBLR
Akreditasi
-       Safeti Injeksi
-       Desa Siaga

- Tata kelola,
perencanaan/penganggaran,
pelaporan keuangan & kinerja
BLUD sesuai permendagri 79/2018

19 Erni Nur Indriyani , Bidan Konselor HIV 1. Pendidikan: D3 Kebidanan. 1. Pendidikan D3 kebidanan Belum Pelatihan ; Pelatihan :
AMd.Keb Puskesmas dan
PONED,

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. PPGDON 1. PPGDON V
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       APN
-          APN, -       MU
-          MTBS, -       CTU
-          Pengelolaan KB, -       MTBS
-          Desa siaga -       Aspixia
-          Poned -       BBLR
- Safety Injeksi -       Safeti Injeksi
- Pelatihan Konselor HIV
Pengajuan
Penambahan
LABORAT 20 Sri Mintarti Petugas laborat Bendahara ·      D3 Analis ·      SMA Pendidikan tidak Petugas Laborat
penerimaan barang sesuai standar dengan standar
pendidikan D3
Analis
Peltihan :
1. Sertifikat operasional &
maintanance training

2. Pelatihan teknis tenaga laborat


puskesmas tk dasar

21 Riris Supitri Petugas Laborat ·      D3 Analis ·      D3 Analis Tidak ada
·      Memiliki STR dan SIK ·      Memiliki STR dan SIK

FARMASI 22 Dwi Hartatik Petugas Farmasi ·      Pendidikan D3 Farmasi ·     Pendidikan : SMA Farmasi Pendidikan belum Mengikuti
memenuhi standar Pendidikan D3
Farmasi

·      Memiliki STR dan SIK ·      Memiliki STR dan SIK Mengajukan
Tenaga Apoteker

23 Siti Umi Kafsah Administrasi ·      SMA


Farmasi

PONED 24 Eny Setyo Dwi Astuti, Bidan Petugas GIZI 1. Pendidikan: D3 Kebidanan. 1. Pendidikan D4 kebidanan Tidak Mampu dalam Pengajuan Petugas
S.Tr.Keb Puskesmas, pengelolaan Gizi Gizi dengan standar
Bidan PONED, dengan baik karena D3 Gizi/S1 Gizi
bidan Desa tidak memiliki
pendidikan GIZI

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK


3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       PPGDON
-          APN, -       APN
-          MTBS, -       MU
- Safety Injeksi -       CTU
-          Desa siaga -       MTBS
-          Poned -       Aspixia
-       BBLR
-       Safeti Injeksi
-       Desa Siaga
25 Mursupadmi , Bidan desa dan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan D3 kebidanan Tidak Ada
AMd.Keb PONED,
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       APN
-          APN, -       MU
-          MU -       CTU
-          MTBS, -       MTBS
-       Safeti Injeksi -       Safeti Injeksi
-          Desa siaga -       Desa Siaga
- Pelatihan PPGDON

Iswatun Khasanah, Bidan desa dan Pembantu Bendahara 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan D3 kebidanan Belum Pelatuhan : Pelatihan :
26 AMd.Keb PONED,

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. PPGDON 1. PPGDON V
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       APN
-          APN, -       MU
-          MU -       CTU
-          MTBS, -       MTBS
-       Safeti Injeksi -       Safeti Injeksi
-          Desa siaga -       Desa Siaga

27 Deny Aryani, Bidan desa dan Bendahara BOK 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan D3 kebidanan Belum Pelatuhan : PelatIhan :
AMd.Keb PONED,

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. PPGDON 1. PPGDON V
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       APN
-          APN, -       MU
-          MU -       CTU
-          MTBS, -       MTBS
-       Safeti Injeksi -       Safeti Injeksi
-          Desa siaga -       Desa Siaga
- Akreditasi

28 Sri Nurhayanti, Bidan desa dan Bendahara 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan D3 kebidanan Belum Pelatuhan : PelatIhan :
AMd.Keb PONED, Pengeluaran
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. PPGDON 1. PPGDON V
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       APN
-          APN, -       MU
-          MU -       CTU
-          MTBS, -       MTBS
-       Safeti Injeksi -       Safeti Injeksi
-          Desa siaga -       Desa Siaga

- Tata kelola,
perencanaan/penganggaran,
pelaporan keuangan & kinerja
BLUD sesuai permendagri 79/2018

29 Suprihatin, AMd.Keb Bidan desa dan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan D3 kebidanan Tidak Ada
PONED,
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON '- APN
-          APN, '- MU
-          MU '-CTU
-          MTBS, '-Safety injeksi
-       Safeti Injeksi '-PPGDON
-          Desa siaga '-KIP
'-SPMKK
'-SDIDTK
'-Hypnosis for midwifery

30 Ika Puspitawati, Bidan desa dan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan D3 kebidanan Belum Pelatuhan : Pelatihan :
AMd.Keb PONED, V

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. PPGDON 1. PPGDON
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       APN
-          APN, -       MU
-          MU -       CTU
-          MTBS, -       MTBS
-       Safeti Injeksi -       Safeti Injeksi
-          Desa siaga -       Desa Siaga

31 Ike Fita A,AMd.Keb Bidan desa dan Survelen 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan D3 kebidanan Belum Pelatuhan : Pelatihan :
PONED, V

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. PPGDON 1. PPGDON
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       APN
-          APN, -       MU
-          MU -       CTU
-          MTBS, -       MTBS
-       Safeti Injeksi -       Safeti Injeksi
-          Desa siaga -       Desa Siaga

32 Erni Fitri, AMd.Keb Bidan desa dan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan D3 kebidanan Belum Pelatuhan : Pelatihan :
PONED, V

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. PPGDON 1. PPGDON
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       APN
-          APN, -       MU
-          MU -       CTU
-          MTBS, -       MTBS
-       Safeti Injeksi -       Safeti Injeksi
-          Desa siaga -       Desa Siaga

33 Listinaroh, AMd.Keb Bidan desa dan Bendahara 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan D3 kebidanan Belum Pelatuhan : Pelatihan :
PONED, Pemasukan V

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. PPGDON 1. PPGDON
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       APN
-          APN, -       MU
-          MU -       CTU
-          MTBS, -       MTBS
-       Safeti Injeksi -       Safeti Injeksi
-          Desa siaga -       Desa Siaga

34 Evi Nur Azizah, Bidan desa dan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan D3 kebidanan Belum Pelatuhan : Pelatihan :
AMd.Keb PONED, V

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. PPGDON 1. PPGDON
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       APN
-          APN, -       MU
-          MU -       CTU
-          MTBS, -       MTBS
-       Safeti Injeksi -       Safeti Injeksi
-          Desa siaga -       Desa Siaga
35 Yuning Sulawati, Bidan desa dan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan D3 kebidanan Belum Pelatuhan : Pelatihan :
AMd.Keb PONED, V

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. PPGDON 1. PPGDON
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       APN
-          APN, -       MU
-          MU -       CTU
-          MTBS, -       MTBS
-       Safeti Injeksi -       Safeti Injeksi
-          Desa siaga -       Desa Siaga

36 Wulan Anjani, Bidan desa dan Program PTM 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan D3 kebidanan Belum Pelatuhan : Pelatihan :
AMd.Keb PONED, V

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. PPGDON 1. PPGDON
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       APN
-          APN, -       MU
-          MU -       CTU
-          MTBS, -       MTBS
-       Safeti Injeksi -       Safeti Injeksi
-          Desa siaga -       Desa Siaga

37 Vina Andri K, Bidan desa dan Bendahara Non 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan D3 kebidanan Belum Pelatuhan : Pelatihan :
AMd.Keb PONED, Kapitasi V

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. PPGDON 1. PPGDON
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan :
-          PPGDON -       APN
-          APN, -       MU
-          MU -       CTU
-          MTBS, -       MTBS
-       Safeti Injeksi -       Safeti Injeksi
-          Desa siaga -       Desa Siaga

38 Yunita, AMd.Keb Bidan desa dan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan D3 kebidanan 1. Belum mengikuti Mengikuti Pelt
PONED, pelatihan APN APN V V

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 2. PPGDON Pelatihan :
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan : 1. PPGDON
-          PPGDON -       APN
-          APN, -       MU
-          MU -       CTU
-          MTBS, -       MTBS
-       Safeti Injeksi -       Safeti Injeksi
-          Desa siaga -       Desa Siaga

IGD dan Rawat 39 Yulia Dian Bidan Poned Diperbantukan di 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan Belum Pelatihan : Pelatihan :
Inap Hapsari,AMd.Keb UGD dan Ranap

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memilki STR dan SIK 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi V
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan-pelatihan:
-          PPGDON -          PPGDON
-          APN, -          APN,
-          MU -          MU
-       Safeti Injeksi

40 Novi Ardiani Bidan Poned Diperbantukan di 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan Belum Pelatihan : Pelatihan :
Lundita, , AMd.Keb UGD dan Ranap

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memilki STR dan SIK 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi V V
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan-pelatihan: 2. PPGDON 2. PPGDON
-          PPGDON -          APN,
-          APN, -          MU
-          MU
-       Safeti Injeksi

41 Yulita, AMd.Keb Bidan Poned Diperbantukan di 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan Belum Pelatihan : Pelatihan :
UGD dan Ranap 2. Memiliki STR dan SIK 2. Memilki STR dan SIK 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi V V
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan-pelatihan: 2. PPGDON 2. PPGDON
-          PPGDON -          APN,
-          APN, -          MU
-          MU
-       Safeti Injeksi

42 Tarni, Amd,Keb Bidan Poned Diperbantukan di 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan Belum Pelatihan : Pelatihan :
UGD dan Ranap
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memilki STR dan SIK 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi V V
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan-pelatihan: 2. PPGDON 2. PPGDON
-          PPGDON -          APN, 3. MU 3. MU V
-          APN,
-          MU
-       Safeti Injeksi
43 Asih Nurul Aini, Bidan Poned Diperbantukan di 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan Belum Pelatihan : Pelatihan :
Amd,Keb UGD dan Ranap
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memilki STR dan SIK 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi V
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan-pelatihan: 2. PPGDON 2. PPGDON V
-          PPGDON - APN
-          APN, -          MU
-          MU
-       Safeti Injeksi

44 Khairun Nikmah. Bidan Poned Diperbantukan di 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan Belum Pelatihan : Pelatihan :
Amd,Keb UGD dan Ranap
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memilki STR dan SIK 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi V
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan-pelatihan: 2. PPGDON 2. PPGDON V
-          PPGDON -          APN,
-          APN, -          MU
-          MU
-       Safeti Injeksi

45 Nina Leles Lestari, Bidan Poned Diperbantukan di 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan Belum Pelatihan : Pelatihan :
Amd,Keb UGD dan Ranap
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memilki STR dan SIK 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi V V
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan-pelatihan: 2. PPGDON 2. PPGDON
-          PPGDON 3. MU 3. MU V
-          APN, 4. APN 4. APN V
-          MU
-       Safeti Injeksi

46 Ngatminingsih, Administrasi 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan Belum memliki STR Mengurus STR
Amd,Keb KIA V
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR (dalam Proses) Belum Pelatihan : Pelatihan :
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan-pelatihan: 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi
-          PPGDON 2. PPGDON 2. PPGDON V
-          APN, 3. MU 3. MU
-          MU 4. APN 4. APN
-       Safeti Injeksi

47 Yayuk Budi. Amd,Keb Bidan Poned Diperbantukan di 1. Pendidikan: D3 Kebidanan 1. Pendidikan: D3 Kebidanan Belum Pelatihan : Pelatihan :
UGD dan Ranap
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memilki STR dan SIK 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi V
3. Pelatihan-pelatihan: 3. Pelatihan-pelatihan: 2. PPGDON 2. PPGDON V
-          PPGDON 3. MU 3. MU V
-          APN, 4. APN 4. APN V
-          MU
-       Safeti Injeksi

48 Nurul Chosiah, S.Kep, Perawat 1. Pendidikan D3 keperawatan 1. Pendidikan S1 keperawtan dan Belum Pelatihan : Pelatihan :
Ners profesi Ners
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi V
3. Mengikuti pelatihan 3. Mengikuti pelatihan
-       BTCLS -       BTCLS
- Safety Injeksi

49 Dewi Murdianti, Perawat 1. Pendidikan D3 keperawatan 1. Pendidikan S1 keperawtan dan Belum Pelatihan : Pelatihan :
S.Kep,Ners profesi Ners
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi V
3. Mengikuti pelatihan 3. Mengikuti pelatihan 2. BTCLS 2. BTCLS V
-       BTCLS
- Safety Injeksi

50 Luluk Setiyana, Perawat 1. Pendidikan D3 keperawatan 1. Pendidikan D3 keperawatan Belum Pelatihan : Pelatihan :
Amd,Kep

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi V
3. Mengikuti pelatihan 3. Mengikuti pelatihan
-       BTCLS -       BTCLS
- Safety Injeksi -       CWCCA

51 Agik Setyawan, Perawat 1. Pendidikan D3 keperawatan 1. Pendidikan D3 keperawatan Belum Pelatihan : Pelatihan :
Amd.Kep
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi V
3. Mengikuti pelatihan 3. Mengikuti pelatihan
-       BTCLS -       BTCLS
- Safety Injeksi -       CWCCA

52 Safitri Yunita, Administrasi 1. Pendidikan D3 keperawatan 1. Pendidikan D3 keperawatan Belum memiliki SIK Mengurus SIK
Amd,Keb UGD dan rawat dalam jangka waktu
Inap yang telah
ditentukan dalam
pertauran internal

2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR Belum Pelatihan : Pelatihan :


3. Mengikuti pelatihan 3. Mengikuti pelatihan 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi V
-       BTCLS '- Manajemen Linen 2. BTCLS
- Safety Injeksi '- EKG

Rohmana P.W, Administrasi BP 1. Pendidikan D3 keperawatan 1. Pendidikan D3 keperawatan Belum memiliki SIK Mengurus SIK
Amd,Keb Umum dalam jangka waktu
yang telah
ditentukan dalam
pertauran internal
53
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR
3. Mengikuti pelatihan 3. Mengikuti pelatihan
-       BTCLS -       BTCLS Belum Pelatihan : Pelatihan :
- Safety Injeksi -       CWCCA 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi V

Eva Rudianto, Administrasi BP 1. Pendidikan D3 keperawatan 1. Pendidikan D3 keperawatan Belum memiliki SIK Mengurus SIK
Amd,Kep Umum dalam jangka waktu
yang telah
ditentukan dalam
pertauran internal
54
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR (dalam Proses)
3. Mengikuti pelatihan 3. Mengikuti pelatihan
-       BTCLS -       BTCLS Belum Pelatihan : Pelatihan :
- Safety Injeksi 1. Safety Injeksi 1. Safety Injeksi V

PROMKES Afrina, SKM Petugas 1. Pendidikan S1 kesehatan 1. Pendidikan S1 kesehatan


55 Promkes Masyarakat Masyarakat
2. Memiliki STR dan SIK 2. Memiliki STR dan SIK

PETUGAS Sudianto Petugas Sopir Ambulance, 1. Pendidikan : SMA 1. Pendidikan : SMA


KEBERSIHAN 56 Kebersihan Jaga malam

Jepri Petugas 1. Pendidikan : SMA 1. Pendidikan : SMA


57 Kebersihan

PENJAGA Puguh Jaga Malam Petugas Kebersihan 1. Pendidikan : SMA 1. Pendidikan : SMA
MALAM 58

Anda mungkin juga menyukai