Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang TIGARAKSA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0221B2331020P000034

0221B2331020P000034
FKTP : KLINIK BHAKTI MEDISTRA(0221B233)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANGERANG(0221)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : METRO HOSPITALS CIKUPA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ACIH Umur : 49 Tahun : 07-Nov-1970

No. Kartu BPJS : 0002135883712 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Dyspepsia (K30)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

19 October 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 19-Oct-2020

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00, 08:00 - 15:00;14:00 - 17:00, 17:00 - 20:00
dr. RIZKY DISA NUGRAHA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Jan-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ACIH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)