DATA UMUM PKK

TIM PENGGERAK PKK KABUPATEN SUMBAWA BARAT

TAHUN :

JUMLAH TENAGA
JUMLAH JUMLAH KELOMPOK JUMLAH KADER PKK SEKRETARIAT
NO NAMA KECAMATAN TP PKK JUMLAH JUMLAH KET
KELURAHAN KK JIWA
DASA ANGGOTA
PKK RW PKK RT WISMA TP PKK UMUM HONORER BANTUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

DATA UMUM PKK

TP PKK KECAMATAN :
KOTA :
TAHUN :

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH KADER PKK JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

NO NAMA KELURAHAN JUMLAH JUMLAH KET
DASA KK JIWA ANGGOTA
PKK RW PKK RT WISMA TP PKK UMUM HONORER BANTUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 DATA UMUM PKK
TP PKK KELURAHAN :
KECAMATAN :
TAHUN :

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH KADER PKK JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

NO NAMA WILAYAH JUMLAH JUMLAH KET
DASA KK JIWA ANGGOTA
PKK RW PKK RT WISMA TP PKK UMUM HONORER BANTUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :

JENIS TANGGAL / BULAN / TAHUN

NO NAMA JABATAN ALAMAT PENDIDIKAN KETERANGAN
KELAMIN
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK DAN KADER PKK

TIM PENGGERAK PKK : KELURAHAN
TAHUN :

KEDUDUKAN / FUNGSI TANGGAL / BULAN / TAHUN

JENIS
NO NAMA KELAMIN ALAMAT PENDIDIKAN KET
DALAM KEANGGOTAAN KADER KADER LAHIR NIKAH
TP PKK UMUM KHUSUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 BUKU INVENTARIS
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :

NO NAMA BARANG DITERIMA / DIBELI DARI TANGGAL JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN KETERANGAN
PENERIMAAN / PEMBELIAN

1 2 3 4 5 6 7

BUKU KEGIATAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :

NO NAMA JABATAN URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
 DATA KEGIATAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA I
PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
JUMLAH KELOMPOK JUMLAH PELAKSANAAN
NO NAMA WILAYAH JUMLAH KADER SIMULASI PENYULUHAN JUMLAH KELOMPOK KET

POLA POLA POLA KERJA RUKUN

PPBN KADARKUM PPBN KADARKUM PPBN KADARKUM KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA
ASUH ASUH ASUH BHAKTI KEMATIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 BUKU BIDANG PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA I
PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA

NO NAMA WILAYAH JUMLAH KADER JUMLAH KELOMPOK SIMULASI JUMLAH PELAKSANAAN PENYULUHAN KETERANGAN

PPBN KADARKUM POLA ASUH PPBN KADARKUM POLA ASUH PPBN KADARKUM POLA ASUH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

BUKU BIDANG GOTONG ROYONG

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA I
GOTONG ROYONG

NO NAMA WILAYAH JUMLAH KADER JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KET

JUMLAH
KEGIATAN KEGIATAN
KERJA RUKUN KERJA BHAKTI KEAGAMAAN LANSIA
KEAGAMAAN LAINNYA BHAKTI KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 DATA KEGIATAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA II
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN BERKOPERASI

PRA KOPERASI
KOPERASI / BERBADAN
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS KADER UMUM USAHA HUKUM

JML TAMAN BACAAN /

BERSAMA

PERPUSTAKAAN
JML KELOMPOK

JML KELOMPOK
BELAAR PAUD
NAMA

BELAJAR KF
NO PAKET A PAKET B PAKET C JML LATIHAN
WILAYAH UP2K PKK KET
JML WARGA YANG

JML KLP SIMULASI

JML IBU PESERTA
KADER

JML KELOMPOK

JML KELOMPOK
JML APE ( SET )

JML ANGGOTA
KETRAMPILAN
TUTOR KEJAR
PAKET A/B/C

KOPERASI

JML KELOMPOK
3 BUTA

KLP BELAJAR

KLP BELAJAR

KLP BELAJAR

BKB

BKB

DAMAS PKK

ANGGOTA
TPK3 PKK
BELAJAR

BELAJAR

BELAJAR

LP3 PKK
WARGA

WARGA

WARGA

JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

BUKU BIDANG PENDIDIKAN

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA II
NAMA WILAYAH PENDIDIKAN
NO JUMLAH JUMLAH
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR
WARGA YG TAMAN
3 BUTA BACAAN / KET
PAKET A / KF PAKET B PAKET C PAUD KBU
 JUMLAH KELOMPOK WARGA KELOMPOK WARGA KELOMPOK WARGA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KADER BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR KLP PESERTA TUTOR KLP PESERTA PERPUS
TAKAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

BUKU BIDANG KETRAMPILAN

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA II
KETRAMPILAN

BINA KELUARGA BALITA ( BKB ) KADER KHUSUS KADER UMUM KET

NO NAMA WILAYAH JUMLAH
TUTOR JML KADER YANG DILATIH JUMLAH
JUMLAH JML KLP PENYULUH
JUMLAH JML IBU KEJAR KETRAM PELATIHAN
APE SIMULASI BKB KOPERASI AN
KELOMPOK PESERTA PAKET PILAN DAMAS
( SET ) BKB A/B/C/KF LP3 PKK TPK3 PKK PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

BUKU BIDANG PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA II
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

PRA KOPERASI / USAHA BERSAMA KET

( UP2K PKK ) KOPERASI BERBADAN HUKUM
 JUMLAH KADER JML KELOMPOK JML ANGGOTA JML KELOMPOK JML ANGGOTA JUMLAH
NO NAMA WILAYAH KOPERASI PENYULUHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

DATA KEGIATAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA III

JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH INDUSTRI RUMAH JUMLAH

TANGGA RUMAH

JML PENYULUHAN
MAKANAN

WARUNG PKK
PEMANFAATAN PEKARANGAN
POKOK

KURANG SEHAT
JUMLAH
PERUMAHAN

KONVEKSI
NO NAMA WILAYAH KET
SANDANG

SANDANG

LAIN LAIN
PANGAN

PANGAN

SEHAT
PETERNAKAN

JASA
NON BERAS

PERIKANAN

TANAMAN
WARUNG
HATINYA
BERAS

KERAS
HIDUP

TOGA
PKK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

BUKU BIDANG PANGAN

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA III

PANGAN
NO KET
NAMA WILAYAH MAKANAN POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN JML INDUSTRI RUTA
 JUMLAH NON HATINYA PETERNAK WARUNG TANAMAN JML
BERAS BERAS PKK AN PERIKANAN HIDUP TOGA KERAS LOKASI MAKANAN MINUMAN
KADER PENYULUH
PMT- AS
PANGAN AN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

BUKU BIDANG SANDANG

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA III

SANDANG
JML JML
JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA WARUNG PENYULUH
NO NAMA WILAYAH JML PKK AN KETERANGAN
KADER SANDANG JASA
KONVEKSI LAINNYA
BATIK TENUN BORDIR JAHIT SALON CATERING
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

BUKU BIDANG PERUAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA III

PERUMAHAN DAN TATALAKSANA RUMAH TANGGA

NO NAMA WILAYAH KETERANGAN
JUMLAH RUMAH JUMLAH KEGIATAN
 SEHAT KURANG SEHAT JUMLAH SEMUA PENYULUHAN TENTANG PEMUGARAN
JUMLAH KADER RUMAH LAYAK HUNI RUMAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

DATA KEGIATAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA IV
KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH KADER JML RUMAH YG JML KK YANG

KESEHATAN JUMLAH POSYANDU MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JML KK MEMILIKI
JML POSYANDU

JML AKSEPTOR
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
NAMA

TABUNGAN
NO

KADER KB
KET

LANSIA

PEMBUANGAN
WILAYAH
LINGKUNGAN

AKTIF
KESEHATAN
POSYANDU

JML SEMUA
PENYULUH

KELUARGA
NARKOBA

PURNAMA
LAIN LAIN

LAIN LAIN
PRATAMA

SAMPAH
JAMBAN
MANDIRI

SUNGAI
SUMUR
MADYA

PDAM
SPAL
GIZI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

BUKU BIDANG KESEHATAN

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA IV
KESEHATAN
NO NAMA WILAYAH JUMLAH KADER KESEHATAN JUMLAH POSYANDU
JML KET
JML
POSYANDU
PENYULUH PENYULUHAN
POSYANDU GIZI LAIN LAIN PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI JML SEMUA LANSIA
NARKOBA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

BUKU BIDANG KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA IV
KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP

JML KK YANG MENGGUNAKAN

NAMA JUMLAH JUMLAH KADER JML RUMAH YG MEMILIKI AIR KET
NO JML
WILAYAH JUMLAH JUMLAH KAWASAN
PEMBU MCK PENYULUHAN BERSIH
JAMBAN
RUMAH KK KLH LAINNYA
KELUARGA SPAL ANGAN PDAM SUMUR SUNGAI LAINNYA
SAMPAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

BUKU BIDANG PERENCANAAN SEHAT

TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA IV
PERENCANAAN SEHAT
NO NAMA WILAYAH JUMLAH
KK JUMLAH KADER JUMLAH AKSEPTOR JML KK KETERANGAN
JUMLAH JUMLAH WUS JUMLAH
MEMILIKI
PUS PENYULUHAN
KB LAINNYA BARU AKTIF SEMUA TABUNGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1`3

BUKU CATATAN KELUARGA

TAHUN :
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH SEHAT KURANG SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA ADA TIDAK ADA
RT : RW : KELURAHAN : SUMBER AIR PDAM SUMUR DLL

KEGIATAN PKK
NAMA TAHUN
NO ANGGOTA STATUS LAHIR / PENDI PEKERJA KEGIAT POKJA I POKJA II POKJA III POKJA IV
DIKAN AN AN KET
KELUARGA UMUR
P & P KEGIAT KEJAR PAKET IN POS TA
PANCA AN ARISAN JIMPIT BKB PAUD KF UP2K PTP DUS YAN KB KLH BUNG
SILA KEAGA AN TRI DU AN
MAAN A B C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASA WISMA : RT: RW :
KELURAHAN :
 TAHUN :

JUMLAH JML KELURGA YG JML WARGA YG

KADER JUMLAH KELUARGA JML MENGIKUTI KEGIATAN
RUMAH MEMAKAI SUMBER AIR JAM
NO NAMA KELUARGA DARI PKK KET
BAN
KELU
ANGGO SELU KEJAR PAKET KU
UMUM KHU BALITA PUS / PAUD PDAM SU SU LAIN ARGA POK POK POK POK
TA TP RUH KF SEHAT RANG JA JA JA JA
SUS WUS MUR NGAI LAIN
PKK NYA A B C SEHAT I II III IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK RT : RW :
KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH JML KELURGA YG JML WARGA YG

KADER JUMLAH KELUARGA JML MENGIKUTI KEGIATAN
JML RUMAH MEMAKAI SUMBER AIR JAM
NO NAMA KK DARI PKK KET
BAN
DASA WISMA KELU
ANGGO SELU KEJAR PAKET KU
UMUM KHU BALITA PUS / PAUD PDAM SU SU LAIN ARGA POK POK POK POK
TA TP RUH KF SEHAT RANG JA JA JA JA
SUS WUS MUR NGAI LAIN
PKK NYA A B C SEHAT I II III IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK RW :
KELURAHAN :
 TAHUN :

JUMLAH JML KELURGA YG JML WARGA YG

KADER JUMLAH KELUARGA JML MENGIKUTI KEGIATAN
JML RUMAH MEMAKAI SUMBER AIR JAM
NO NAMA RT JML DARI PKK KET
DASA BAN
WISMA KK KELU
ANGGO SELU KEJAR PAKET KU
KHU BALITA PUS / PAUD LAIN ARGA POK POK POK POK
TA TP UMUM SUS RUH KF SEHAT RANG PDAM SU SU JA JA JA JA
WUS MUR NGAI LAIN
PKK NYA A B C SEHAT I II III IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
KELOMPOK DASA WISMA : RT : RW :
KELURAHAN :
Bulan : Tahun :

NO NAMA SUAMI TANGGAL MENINGGAL

NAMA IBU NAMA BAYI TANGGAL KET.
LAHIR BAYI
BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

KETERANGAN
1. Jumlah Ibu Hamil orang 2. Jumlah Bayi Lahir orang

3. Jumlah Bayi Meninggal orang 4. Jumlah Anggota Dasa Wisma orang

5. Jumlah Ibu Hamil, Ibu Melahirkan dan Nifas yang meninggal orang
 BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
KELOMPOK PKK RT : RW :
KELURAHAN :
Bulan : Tahun :

NO NAMA TANGGAL MENINGGAL

KELOMPOK NAMA IBU NAMA BAYI TANGGAL KET.
DASA WISMA LAHIR BAYI
BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

KETERANGAN
1. Jumlah Ibu Hamil orang 2. Jumlah Bayi Lahir orang
3. Jumlah Bayi Meninggal orang 4. Jumlah Kelompok Dasa Wisma Kelompok
5. Jumlah Ibu Hamil, Ibu Melahirkan dan Nifas yang meninggal orang

BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
KELOMPOK PKK RW : KELURAHAN :
Bulan : Tahun :

NO TANGGAL MENINGGAL
NAMA RT NAMA IBU NAMA BAYI TANGGAL KET.
LAHIR BAYI
BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

KETERANGAN
1. Jumlah Ibu Hamil orang 2. Jumlah Bayi Lahir orang
3. Jumlah Bayi Meninggal orang 4. Jumlah Kelompok PKK RT Kelompok
5. Jumlah Ibu Hamil, Ibu Melahirkan dan Nifas yang meninggal orang
 BUKU AGENDA
SURAT MASUK

TANGGAL NOMOR SURAT

YG DITERIMA DITERUSKAN
NO DARI PERIHAL LAMPIRAN KEPADA
TERIMA SURAT
SURAT
1 2 3 4 5 6 7 8

SURAT KELUAR

NO NOMOR SURAT TANGGAL KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN

SURAT

9 10 11 12 13 14 15
 BUKU KAS
BULAN :
PENERIMAAN

NOMOR
NO TANGGAL URAIAN KWITANSI JUMLAH

1 2 3 4 5

PENGELUARAN

NOMOR
NO TANGGAL URAIAN KWITANSI JUMLAH

6 7 8 9 10

BUKU NOTULEN
a. Tanggal Rapat / Pertemuan :
b. Waktu / Jam Mulai Rapat / :
Pertemuan
c. Tempat Rapat / Pertemuan :
d. Macam Rapat / Pertemuan :
e. Uraian Jalannya Rapat / Pertemuan :
- Pimpinan Rapat :
- Jumlah yang diundang :
- Jumlah yang hadir :
SUSUNAN ACARA :

Madiun, .............................
Disahkan Tanggal, Pembuat Notulen
Ketua, Sekretaris,

BUKU INVENTARISASI

TANGGAL JUMLAH KET

NO NAMA BARANG DITERIMA / DIBELI PENERIMAAN / TEMPAT
DARI PEMBELIAN PENYIMPANAN

1 2 3 4 5 6 7