PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON 085231734732 KP. 68488
SUMBERAGUNG

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN

Nomor : 470 /32 / 429.515.02 / 2018

Kepala Desa Sumberagung, Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi,

menerangkan bahwa ;

TERTERA PADA
DENTITAS KETERANGAN
KK KTP KIS
NIK 351001...... 351001..... .......................... Telah terjadi
Nama Purnoto Purnoto Purnoto
perbedaan tahun
Tempat Batak,32-13-21 Batak,32-13-12 Batak,32-13-21
kelahiran dan
Tgl.lahir
Kelamin Pria Pria Pria setelah diadakan
Agama Hindhu Hindhu Hindhu verifikasi benar
Pekerjaan Petani Petani Petani
Alamat Dsn.Rejoagung Dsn.Rejoagung Dsn.Rejoagung adanya orangnya
RT.10 RW.15 RT.10 RW.15 RT.10 RW.15 satu

Surat Keterangan ini diminta oleh yang bersangkutan akan dipergunakan untuk
melengkapi persyaratan : Persalinan di Rumah Sakit Graha Medika

Sumberagung, 01 Maret 2018

KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

 KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 TELPON 085231734732 KP. 68488
SUMBERAGUNG

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN

Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2018

Kepala Desa Sumberagung, Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi,

menerangkan bahwa ;

TERTERA PADA
DENTITAS KK KTP KIS KETERANG
AN
NIK 3510011507090007 3510014702850005 0000697371221 Telah terjadi
Nama Siti Nuramidah Siti Nuramidah Siti Nuraminah
perbedaan
Tempat Jember, Jember, 01 Februari
tanggal dan
Tgl.lahir 07 Februari 1985 07 Februari 1985 1985
Kelamin Perempuan Perempuan - tahun
Agama Islam Islam - kelahiran,
Pekerjaan Wiraswasta Mengurus Rumah -
pekerjaan dan
Tangga
Alamat Dsn. Pancer Dsn. Pancer Dsn. Pancer nama, setelah
RT.02 RW.02 RT.02 RW.02 RT.02 RW.02 diadakan
verifikasi benar
adanya
orangnya satu

Surat Keterangan ini diminta oleh yang bersangkutan akan dipergunakan untuk
melengkapi persyaratan : Persalinan di Puskesmas Pesanggaran.

Sumberagung, 15 Maret 2018

KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
 DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 KP. 68488
Email; desasumberagung45@gmail.com
SUMBERAGUNG
Dw

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN

Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2018

Kepala Desa Sumberagung, Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi,

menerangkan bahwa ;

TERTERA PADA
DENTITAS KK KTP - KETERANG
AN
NIK 3510012003100015 3510014910740004 - Telah terjadi
Nama YATIMAH KATIMAH -
perbedaan
Tempat Banyuwangi , Banyuwangi , -
nama, dalam
Tgl.lahir 09-10-1974 09-10-1974
Kelamin Perempuan Perempuan - pencetakan
Agama Islam Islam - Dokumen KK
Pekerjaan Wiraswasta Wiraswasta -
Alamat Dsn. Silirbaru Dsn. Silirbaru - dan KTP,
RT.02 RW.04 RT.02 RW.04 setelah
diadakan
verifikasi benar
adanya
orangnya satu

Surat Keterangan ini diminta oleh yang bersangkutan akan dipergunakan untuk
melengkapi persyaratan : Mengurus Akta Kelahiran .

Sumberagung, 13 April 2018

KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 KP. 68488
 Email; desasumberagung45@gmail.com
SUMBERAGUNG
Dw

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN

Nomor : 470 / / / 429.515.02 / 2018

Kepala Desa Sumberagung, Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi,

menerangkan bahwa ;

TERTERA PADA
KK KTP NOMOR KETERANGAN
IDENTITAS
REGISTER
SURAT NIKAH
NIK 3510010811080015 3510010808620005 217/99/1988 Telah terjadi perbedaan
Nama HONNY R.A.A HONNY R.A.A HONEI nama, dalam
Tempat Pekalongan, Pekalongan, Sungailembu pencetakan Dokumen
Tgl.lahir 08-08-1962 08-08-1962 27 th KK, KTP, dan Surat
Kelamin Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Nikah setelah diadakan
Agama Islam Islam Islam verifikasi benar adanya
Pekerjaan Karyawan swasta Karyawan swasta Buruh orangnya satu dan nama
Alamat Dsn. Sungailembu Dsn. Sungailembu Sungailembu yang sebenarnya adalah
RT.03 RW.01 RT.03 RW.01 sebagaimana tercetak
dalam Kartu Keluarga

Surat Keterangan ini diminta oleh yang bersangkutan akan dipergunakan untuk
melengkapi persyaratan : Mengurus Akta Kelahiran .

Sumberagung, 09 Oktober 2018

KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 KP. 68488
Email; desasumberagung45@gmail.com
 SUMBERAGUNG
Dw

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN

Nomor : 470 / / / 429.515.02 / 2018

Kepala Desa Sumberagung, Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi,

menerangkan bahwa ;

TERTERA PADA
KK KTP NOMOR KETERANGAN
IDENTITAS
REGISTER
SURAT NIKAH
NIK 3510010811080015 3510014306630009 217/99/1988 Telah terjadi perbedaan
Nama MARYANA MARYANA MARIANA nama, dalam
Tempat Banyuwangi , Banyuwangi, Sungailembu pencetakan Dokumen
Tgl.lahir 03-06-1963 03-06-1963 22 th KK, KTP, dan Surat
Kelamin Perempuan Perempuan Perempuan Nikah setelah diadakan
Agama Islam Islam Islam verifikasi benar adanya
Pekerjaan Ibu rumah tangga Ibu rumah tangga Karyawan orangnya satu dan nama
Alamat Dsn. Sungailembu Dsn. Sungailembu Sungailembu yang sebenarnya adalah
RT.03 RW.01 RT.03 RW.01 sebagaimana tercetak
dalam Kartu Keluarga

Surat Keterangan ini diminta oleh yang bersangkutan akan dipergunakan untuk
melengkapi persyaratan : Mengurus Akta Kelahiran .

Sumberagung, 09 Oktober 2018

KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 KP. 68488
Email; desasumberagung45@gmail.com
 SUMBERAGUNG
Dw

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN

Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2018

Kepala Desa Sumberagung, Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi,

menerangkan bahwa ;

TERTERA PADA
Kartu
IDENTITAS KK KTP Indonesia KETERANGAN
Sehat
Nik/Nomor 3510010410055039 3510011202770002 0000697073062 Telah terjadi perbedaan
Nama ANANG KETUT ANANG KETUT ANANG nama, dalam pencetakan
Tempat Banyuwangi , Banyuwangi, Banyuwangi, Dokumen KK, KTP, dan
Tgl.lahir 12-02-1977 12-02-1977 13-04-1976 Kartu Indonesia Sehat,
Kelamin Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki setelah kami lakukan
Agama Islam Islam Islam verifikasi, benar adanya
Pekerjaan Wiraswasta Wiraswasta - orangnya satu dan nama
Alamat Dsn. Pancer Dsn. Pancer Dsn. Pancer yang sebenarnya adalah
RT.01 RW.03 RT.0 RT.01 RW.03 sebagaimana tercetak
1 RW.03 dalam Kartu Keluarga

Surat Keterangan ini diminta oleh yang bersangkutan akan dipergunakan untuk
melengkapi persyaratan berobat.

Sumberagung, 07 Desember 2018

KEPALA DESA SUMBERAGUNG

VIVIN AGUSTIN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERAGUNG
JALAN SUKAMADE NOMOR 51 KP. 68488
Email; desasumberagung45@gmail.com
 SUMBERAGUNG
Dw

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN

Nomor : 470 / / 429.515.02 / 2018

Kepala Desa Sumberagung, Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi,

menerangkan bahwa ;

TERTERA PADA
IDENTITAS KK Kutipan Akta IJAZAH KETERANGAN

kelahiran
Nomor 3510011210100006 16247/Disp/2008 DN-05 Dd/06 Telah terjadi perbedaan tahun
0368662 kelahiran dalam pencetakan
Nama Nesen setiawan Nesen setiawan Nesen setiawan Dokumen Kartu Keluarga
Tempat Medan , Medan , Medan , (KK), akta kelahiran/Ijazah ,
Tgl.lahir 06-07-2004 06-07-2003 06-07-2003 setelah kami lakukan
Kelamin Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki verifikasi, benar adanya
Agama Budha - - orangnya satu dan Data yang
Pekerjaan Pelajar - - sebenarnya adalah
Alamat Dsn. Rejoagung - - sebagaimana tercetak pada
RT.03 RW.02 Akta Kelahiran/Ijazah

Surat Keterangan ini diminta oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumberagung, 31 Desember 2018

a.n. KEPALA DESA SUMBERAGUNG
SEKRETARIS DESA

PURNOTO