1

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Tn.S
2. Usia : 67 tahun
3. Pendidikan : STM
4. Pekerjaan : wiraswasta
5. Alamat : Jl. Kalimantan,Gg. Madura RT 02/04, Gunung
Simping,Cilacap Tengah, Cilacap, Jawa Tengah.
6. Komposisi Anggota Keluarga :
N Jenis Hub dgn
Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
o. Kelamin KK
1. Ny. D P Istri 64 SD IRT
2. Tn. A L Anak 42 Mahasiswa Wiraswasta
3. Ny. K P Menantu 32 SMA Wiraswasta
4. An. N P Cucu 12 SMP Pelajar
5. An. A P Cucu 10 SD Pelajar

Genogram :

Keterangan Genogram :
: Laki-laki : garis pernikahan

: Perempuan : garis keturunan

: Meninggal : tinggal serumah

7. Tipe keluarga :
Keluarga Extended Family (besar)
Yaitu suatu keluarga yang terdiri dari satu atau dua keluarga inti yang tinggal dalam satu
rumah dan saling menunjang satu sama lain.
8. Suku bangsa : Jawa
9. Agama : Islam
 2
10. Status sosial ekonomi keluarga :
Penghasilan keluarga yang dihasilkan dari wiraswasta kurang lebih Rp.
11. Aktivitas rekreasi keluarga : keluarga melakukan rekreasi setiap 1 tahun sekali.

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

12. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
Keluarga berada pada thap keluarga ke 7 dengan tugas perkembangan keluarga yang
pertama adalah menyediakan lingkungan yang meningkatkan kesehatan, kemudian
mempertahankan hubungan- hubungan yang memuaskan dan penuh arti dengan para
orang tua, lansia,dan anak-anak,dan yang terakhir memperoleh hubungan perkawinan.

13. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

Tidak ada tahap perkembangan keluarga sampai saat ini yang belum terpenuhi.

14. Riwayat keluarga inti :

Menurut Ny. D riwayat masing-masing anggota keluarga yaitu Tn. S dalam keadaan sehat,
tidak pernah sakit serius. Sedangkan Ny. D sendiri mengatakan mempunyai riwayat
hipertensi dan pernah mengalami kecelakaan sehingga membuatnya rutin kontrol ke
Rumah Sakit. Tn. A dalam keaadaan sehat, serta menantunya Ny. K dalam keadaan sehat,
dan cucu-cucunya yaitu An. N & An. A juga dalam keadaan sehat tidak pernah mengalami
sakit serius.

15. Riwayat keluarga sebelumnya :

Keluarga sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit.

III. Lingkungan
16. Karakteristik rumah :
Status rumah yang ditempati adalah rumah milik sendiri.
Denah rumah :
Keterangan denah rumah:
1. Ruang tamu
2. Ruang keluarga
3. Dapur
4. 2 kamar mandi
5. 6 kamar tidur
 3
6. Tempat penjemuran pakaian

17. Karakteristik tetangga dan komunitas :

Tetangga samping kanan dan kiri rumah merupakan saudara dari Tn. S, mereka juga sering
mengadakan arisan, dan beronda saat malam hari sehingga keluarga Tn. S akrab dengan
tetangganya.

18. Mobilitas geografis keluarga :

Keluarga ini tidak pernah pindah rumah sejak menikah. Menetapdi Jl.kalimantan, Gg.
Madura RT 02/04 Cilacap Tengah, Cilacap, Jawa Tengah.

19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyakarat :

Keluarga Tn. S mengikuti kegiatan sosialisasi dilingkungan sekitarnya seperti ronda,
arisan dll.

20. Sistem pendukung keluarga :

Saat ini Ny. D sedang tidak sehat karena mengalami hipertensi dan keluarga berusaha
untuk membawanya ke Fasyankes terdekat dan menyuruhnya untuk mengkonsumsi obat
secara rutin. Serta suami, anak, cucu, dan menantunya selalu berusaha untuk membuatnya
nyaman dengan cara memijatnya.

IV. Struktur Keluarga

21. Pola komunikasi keluarga :
Pola komunikasi keluarga dilakukan secara terbuka, bahasa yang dipakai setiap hari
adalah bahasa jawa dan indonesia. Frekuensi komunikasi antar anggota keluarga cukup
baik.

22. Struktur kekuatan keluarga :

Pengendali keluarga adalah Tn. S sebagai kepala keluarga, keputusan diambil oleh kepala
keluarga.

23. Struktur peran keluarga.

Peran formal:
Peran kepala keluarga (Tn. S) sebagai pengatur rumah tangga, dan pencari nafkah.
Peran istri (Ny. D) merawat anak dan rumah.
 4
Peran anak (Tn. A) merawat anak dan orang tuanya serta mencari nafkah.
Peran menantu (Ny. K) merawat anak dan mertuanya dan mencari tambahan penghasilan.
Peran cucu (An. N & An.K)belajar dan menghormati orang tua
Peran informal:
Saling membantu satu sama lain.

24. Nilai dan norma budaya :

Nilai dan norma yang berlaku dikeluarga menyesuaikan dengan nilai agama yang dianut
dan norma yang berlaku dilingkungannya.
Norma keluarga yang berkaitan dengan kesehatan adalah bila ada keluarga yang sakit
dibawa ke fasyankes terdekat.
Dalam setiap hari keluarga menjalani hidup dengan tuntunan agama islam.

V. Fungsi Keluarga.
25. Fungsi afektif :
Keluarga mengajarkan kepada anak, cucu dan menantunya untuk saling menghormati satu
sama lain.

26. Fungsi sosialisasi :

Interaksi antar anggota keluarga baik, keluarga sering berkomunikasi dengan satu sama
lain, begitu juga dengan masyarakat sekitarnya.

27. Fungsi perawatan keluarga :

keluarga melakukan perawatan keluarga yang sakit dengan membawanya ke Fasyankes
terdekat.

VI. Stress dan Koping Keluarga

27. Stressor jangka pendek :
Ny. D mengatakan masalah yang membebaninya sekarang adalah keadaaan kakinya
yang mengalami masalah persyarafan akibat kecelakaan 6 tahun lalu, dan riwayat
hipertensinya yang sering kambuh.

28. Kemampuan keluarga berespons terhadap masalah :

Keluarga mengatasi masalah kesehatan keluarga dengan membawa anggota keluarga
yang sakit ke Fasyankes.
 5

29. Strategi koping yang digunakan :

Jika ada masalah Ny. D membicarakannya dengan Tn. S untuk dimusyawarahkan.

30. Strategi adaptasi disfungsional :

Bila terjadi masalah pada keluarga Ny. D lebih memilih diam lalu Tn. S mengajaknya
untuk memusyawarahkan masalah yang terjadi.

VII. Harapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga

A. Mengidentifikasi 5 Tugas Kesehatan Keluarga
1. Tugas I : Mengenal masalah kesehatan (terpenuhi)
Keluarga mengetahui jika Ny. D sering sakit kepala & lemas karena kelelahan yang
disebabkan karena hipertensi.
2. Tugas II : Mengambil keputusan yang tepat untuk mengatasi masalah
(terpenuhi)
Keluarga membawa Ny. D ke Fasyankes terdekat ketika hipertensinya kambuh dan
memijit-mijit Ny. D agar sakit kepalanya berkurang, serta Ny. D meminum obat
yang diberikan dokter.
3. Tugas III : Melakukan perawatan pada anggota yang sakit (terpenuhi)
Keluarga menyuruh Ny. D untuk beristirahat serta memijat Ny. D ketika
hipertensinya kambuh.
4. Tugas IV : Memodifikasi lingkungan keluarga untuk menjamin kesehatan
keluarga (terpenuhi)
Keluarga menjaga kebersihan lingkungan dan tidak merasa terganggu oleh
kebisingan sehingga Ny.D dapat beristirahat dengan tenang.
5. Tugas V : Memanfaatkan fasilitas kesehatan (terpenuhi)
Ny. D rutin berobat ke Rumah Sakit terdekat untuk mengatasi masalah kesehatannya.
B. AnalisaData
No Data (DO/DS) Etiologi Problem
1. Ds : Ny.D mengatakan bila terjadi - Kesiapan meningkatkan
masalah pada keluarga, Ny. D lebih koping keluarga
memilih diam lalu Tn. S (NANDA,334)
mengajaknya untuk yaitu suatu pola
memusyawarahkan masalah yang mangemen tugas adaptif
terjadi oleh individu utama
Do : - (anggota keluarga, oarng
terdekat, atau sahabat)
yang melibatkan tuntutan
kesehatan klien, yang
dapat ditingkatkan.
2. Ds : Ny. D mengatakan komunikasi - Kesiapan meningkatkan
komunikasi (NANDA
dilakukan secara terbuka, keluarga
260)
sering berkomunikasi dengan satu Yaitu pola pertukaran
informasi dan gagasan
sama lain, begitu juga dengan
dengan orang lain, yang
masyarakat sekitarnya. dapat diperkuat.
Do : -
C. Diagnosa Keperawatan
1. Kesiapan meningkatkan koping keluarga d.d mengungkapkan keinginan untuk
meningkatkan promosi kesehatan (NANDA,334).
2. Kesiapan meningkatkan komunikasi d.d mengungkapkan minat meningkatkan
komunikasi (NANDA 260).

D. Prioriotas Diagnosa Keperawatan

No. Item Prioritas Perhitungan Nilai Pembenaran

1. Sifat Masalah:Potensial 1//3 x 1 1/3 Karena koping
keluarga sudah
bagus dan siap
untuk
ditingkatkan
lagi.
2. Kemungkinan Diubah : 2/2 x 2 2 Karena
Mudah keluarga dan
klien
3. Potensial Dicegah : Cukup 2/3 x 1 2/3
4. Menonjolnya 2/2x1 1
Masalah:Segera Ditangani
 Data Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Kode Diagnosa Kode Hasil Kode Intervensi
 Ny.D Kesiapan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Keluarga Mampu Mengenal Masalah
mengatakan bila meningkatkan keluarga diharapkan dapat mengenal
terjadi masalah koping keluarga masalah : Pendidikan Kesehatan (NIC, 281)
pada keluarga, 1. Identifikasi faktor eksternal dan inetrnal
Ny. D lebih Pengetahuan :Promosi Kesehatan yang dapat menigkatkan atau
memilih diam (NOC, 424) mengurangi motivasi untukberperilaku
lalu Tn. S Indikator IR ER sehat
mengajaknya Perlaku yang meningkatkan 2. Tentukan pengetahuan kesehatan dan
untuk kesehatan 3 5 gaya hidup perilaku saat ini pada
memusyawarah keluarga
kan masalah Strategi mengelola stres 3 5 3. Bantu keluarga untuk memperjelas
yang terjadi keyakinan dan nilai-nilai kesehatan
4. Libatkan keluarga dalame
Pemeriksaan kesehatan 4 5 perencanaandan rencana implementasi
yang direkomendasikan gaya hidup atau modifikasi perilaku
Sumber perawatan 3 5 kesehatan
kesehatan terkemuka

Keterangan :
1= Tidak ada pengetahuan
2= Pengetahuan terbatas
3= Pengetahuan sedang
4= Pengetahuan banyak
5= Pengetahuan sangat banyak
Keluarga mampu memutuskan Keluarga mampu memutuskan masalah
Dukungan Keluarga Selama
Perawatan (NOC, 83) Dukungan Keluarga (NIC,91)
Indikator IR ER 1. Tingkatkan hubungan saling percaya
Bekerjasama dengan dengan keluarga
anggota keluarga yang sakit 4 5 2. Bantu anggota keluarga dalam
dalam menentukan mengidentifikasi dan memecahkan konflik
perawatan nilai-nilai(keluarga)
Anggota keluarga 4 5 3. Hargai dan dukung mekanisme koping
memberikan dorongan pada adaptif yang digunakan keluarga
anggota keluarga yang sakit 4. Beritahu anggota keluarga mengenai
Anggota keluarga 4 5 keterampilan koping tambahan yang efektif
mempertahankan untuk digunakan
komunikasi dengan anggota 5. Bantu keluarga
keluarga yang sakit untukmendapatkanpengetahuan,keterampil
an dan alat yang diperlukan
Keterangan : untukmendukung keputusan mereka
1= Tidak pernah menunjukan terhadapperawatan pasien
2= Jarang menunjukkan 6. Dukung pengambilan keputusan dalam
3=Kadang-kadang menunjukkan merencanakan perawatan bagi pasien.
4=Sering menunjukkan
5=Secara konsisten menunjukan

Keluarga mampu melakukan perawatan

Keluarga mampu melakukan
Peningkatan Koping (NIC,337)
perawatan 1. Bantu pasien untuk menyelesaikan
masalah dengan cara yang konstruktif
Koping Keluarga (NOC, 282)
Indikator IR ER 2. Berikan penilaian mengenai
Mengatur perawatan jadwal pemahaman pasien terhadap situasi
istiraharat/respite care 4 5

Berbagi tanggung jawab 4
untuk tugas-tugas keluarga
Melibatkan anggota 4
keluarga dalampengambilan
keputusan
Keterangan :
1= Tidak pernah menunjukan
2= Jarang menunjukkan
3=Kadang-kadang menunjukkan
4=Sering menunjukkan
5=Secara konsisten menunjukan
Memodifikasi lingkungan
Status Kenyamanan : Lingkungan
(NOC, 530)
Indikator IR
Keterlibatan lingkungan
Kebersihan lingkungan
Pencahayaan Lingkungan
Adaptasi lingkungan yang
dibutuhkan
Suhu lingkungan
Keterangan :
1= sangat terganggu
2=banyak terganggu
3=cukupt terganggu
(yang ada)
5 3. Sediakan pasien pilihan-pilihan yang
realistis mengenai aspek perawatan
5
4. Dukung keterlibatan keluarga, dengan
cara yang tepat
5. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
strategi-strategi positif untuk mengatasi
keterbatasan dan mengelola kebutuhan
gaya hidup maupun perubahan peran
Memodifikasi lingkungan
Perlindungan Lingkungan yang beresiko
(NIC, 399)
ER
1. Kaji lingkungan terkait dengan adanya
risiko potensial dan aktual
2. Analisa tingkat risiko yang terkait
dengan lingkungan
3. Pertahankan pengetahuan terkait dengan
standar lingkungan tertentu
Advokasi terkait dengan desain lingkungan
yang lebih aman dengan menggunakan
sistem dan alat-alat perindungan.
 4=sedikit terganggu
5=tidak terganggu

Memanfaatkan pelayanan kesehatan

Pengetahuan : Sumber-sumber
Kesehatan (NOC, 425)
Indikator IR ER
Sumber perawatan
Memanfaatkan pelayanan kesehatan
kesehatan terkemuka
Tahu kapan untuk Panduan Sistim Pelayanan
mendapatkan bantuan dari Kesehatan(NIC, 241)
seseorang profesional 1. Jelaskan sistem perawatan kesehatan
segera, cara kerjanya dan apa yang di
kesehatan harapkan pasien dan keluarga
Tindakan-tindakan darurat 2. Bantu pasien dan keluarga untuk
Sumber-sumber perawatan mengkoordinasikan dan
darurat mengkomunikasikan perawatan
kesehatan
Keterangan : 3. Bantu pasien dan keluarga memilih
1= Tidak ada pengetahuan professional perawatan kesehatan yang
2= Pengetahuan terbatas tepat
3= Pengetahuan sedang 4. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai
4= Pengetahuan banyak jenis layanan yang bisa di harapkandari
5= Pengetahuan sangat banyak setiap jenis layanan kesehatan
(perawat,bidan ,gizi,dokter dll)

 Ny. D Kesiapan Setelah dilakukan tindakan keperawatan

mengatakan meningkatkan keluarga diharapkan dapat mengenal
komunikasi komunikasi masalah :
dilakukan secara
terbuka, Kesadaran Diri(NOC,185) Keluarga Mampu Mengenal Masalah
keluarga sering
berkomunikasi Indikator IR ER Pengajaran proses penyakit (NIC,300)
dengan satu Mengenali kemampuan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait
sama lain, emosional dengan proses penyakit spesifik
begitu juga 2. Jelaskan mengenai proses penyakit,
dengan Mengenali keterbatasan sesuai kebutuhan
masyarakat secara fisik 3. Identifikasi kemungkinan penyebab
sekitarnya. sesuai kebutuhan
Mengenali pola kebiasaan 4. Beri informasi kepada keluarga/ orang
Mengungkapkan kebutuhan yang penting bagi pasien mnegenai
kepadaorang lain perkembangan pasien, sesuai
Keterangan : kebutuhan
1= Tidak pernah menunjukan 5. Instruksikan pasien mengenai tindakna
2= Jarang menunjukkan untuk mencegah/ meminimalkan efek
3=Kadang-kadang menunjukkan samping penanganan dari penyakit
4=Sering menunjukkan sesuai kebutuhan
5=Secara konsisten menunjukan

Keluarga mampu memutuskan Keluarga mampu memutuskan masalah

masalah
Dukungan Pengambilan Keputusan
Keterampilan Interaksi Sosial (NIC,93)
(NOC,206)
Indikator IR ER 1.Bantu anggota keluarga dalam
Menggunakan strategi mengidentifikasi dan memecahkan konflik
pemecahan konflik nilai-nilai(keluarga)
2.Bantu keluarga untuk mendapatkan
Menggunakan pengetahuan,keterampilan dan alat yang
kompromidengan tepat diperlukan untuk mendukung keputusan
 Menunjukan penerimaan mereka terhadap perawatan pasien
Keterangan : 3.Dukung pengambilan keputusan dalam
1= Tidak pernah menunjukan merencanakan perawatan bagi pasien.
2= Jarang menunjukkan
3=Kadang-kadang menunjukkan
4=Sering menunjukkan
5=Secara konsisten menunjukan

Keluarga mampu melakukan Keluarga mampu melakukan perawatan

perawatan Peningkatan sosialisasi (NIC, 348)
1. Anjurkan peningkatan keterlibatan
Motivasi (NOC,317)
Indikator IR ER dalam hubungan
Mengembangkan rencana 2. Bantu meningkatkan kesadaaran pasien
tindakan
mengenai kekuatan dan keterbatasan-
Memulai perilaku keterbatasan dalam berkomunikasi
mencapaitarget yang
diarahkan dari diri sendiri 3. Minta dan harapkan komunikasi verbal
Mengungkapkan keyakinan
akan kemampuan untuk
melakukan tindakan
Keterangan :
1= Tidak pernah menunjukan
2= Jarang menunjukkan
3=Kadang-kadang menunjukkan
4=Sering menunjukkan
5=Secara konsisten menunjukan

Memodifikasi lingkungan Memodifikasi lingkungan

Manajemen lingkungan : Kenyamanan
Status Kenyamanan (NOC, 528) (NIC, 192)

Indikator IR ER 1. Tentukan tujuan pasien dan keluarga

Mampu dalam mengelola lingkungan dan
mengkomunikasikan kenyaman yang optimal
kebutuhan 2. Sediaka keluarga/orang terdekat dengan
Hubungan social informasi mengenai membuat
lingkungan rumah yang aman bagi
pasien
Dukungan social dari 3. Berikan sumber-sumber edukasi yang
keluarga relevan dan berguna mengenai
Perawatan sesuai dengan manjemen penyakit dan cedera pada
kebutuhan pasien dan keluarga jika sesuai
4. Edukais pasien dan keluarga mengenai
perubahan/ tibdakan pencegahan,
Keterangan : sehingga mereka tidak akan dengan
1= sangat terganggu sengaja mengganggu lungkungan yang
2=banyak terganggu direncanakan
3=cukupt terganggu
4=sedikit terganggu
5=tidak terganggu

Memanfaatkan pelayanan kesehatan Memanfaatkan pelayanan kesehatan

Pengetahuan : Sumber-sumber Panduan Sistim Pelayanan
kesehatan (NOC,425)
Kesehatan(NIC, 241)
Indikator IR ER 1. Jelaskan sistem perawatan kesehatan
Sumber perawatan segera ,cara kerjanya dan apa yang di
terkemuka harapkan pasien dan keluarga
2. Bantu pasien dan keluarga untuk
Rencana perawatan tindak mengkoordinasikan dan
lanjut mengkomunikasikan perawatan
Strategiuntuk mengakses kesehatan
3. Bantu pasien dan keluarga memilih
 layanan kesehatan professional perawatan kesehatan yang
tepat
Keterangan : 4. Anjurkan pasien dan keluarga
1= tidak ada pengetahuan mengenai jenis layanan yang bisa di
2=pengetahuan terbatas harapkandari setiap jenis layanan
3=pengetahuan sedang kesehatan (perawat,bidan ,gizi,dokter
4=pengetahuan banyak dll)
5=pengetahuan sangat banyak