Anda di halaman 1dari 1

WATAMPONE, NOVEMBER 2020

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI BONE
DI
WATAMPONE
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
A. NOMOR PESERTA UJIAN :
B. NAMA :
C. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
D. JENIS KELAMIN :
E. PENDIDIKAN :
F. JABATAN YANG DILAMAR :
G. ALAMAT :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PADA BAPAK AGAR DAPAT HENDAKNYA


DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DARI FORMASI UMUM DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BONE.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. FOTOCOPY SAH IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR.
2. FOTOCOPY SAH AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI YANG DILEGALISIR
OLEH PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR.
3. PRINT OUT SCREENSHOT FORLAP DIKTI SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR.
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK, NPWP, KARTU KELUARGA, IJAZAH SD, IJAZAH
SMP/SEDERAJAT, IJAZAH SMA/SEDERAJAT SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP.
5. PRINT OUT DAFTAR RIWAYAT HIDUP SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP.
6. ASLI DAN FOTOCOPY SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG DILEGALISIR PEJABAT
YANG BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR.
7. ASLI DAN FOTOCOPY SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI YANG DILEGALISIR
PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR.
8. ASLI DAN FOTOCOPY SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA (TIDAK
MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PRECURSOR DAN ZAT ADIKTIF
LAINNYA) YANG DILEGALISIR PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR.
9. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR.
10. SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH/MUTASI KE DAERAH/INSTANSI LAIN SEKURANG-
KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN.
11. PAS FOTO TERBARU BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 4X6 SEBANYAK 5 (LIMA) LEMBAR
DAN UKURAN 3X4 SEBANYAK 5 (LIMA) LEMBAR.
12. FOTOCOPY SAH SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DIBUAT, ATAS PERKENAAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA
KASIH.

PELAMAR
MATERAI
6000