SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN, SEKURANG-KURANGNYA

SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK PENGANGKATAN SEBAGAI PNS (TMT PNS) DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BONE.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan
dari manapun dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Bone Provinsi Sulawesi Selatan, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………., ……………………. 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

................................................