PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI

Ruangan : Melati Anamnesa diperoleh dari :

Diagnosa medis : Kejang Demam 1................................................................
No register :875***** 2................................................................
Tgl/jam MRS : 11 juli 2017
Tgl/jam pengkajian : 11 Juli 2017

I. IDENTITAS ANAK
Nama : An.A
Umur/ tgl lahir : 20 Juli 2016
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Golongan darah :-
Bahasa yang dipakai : Indonesia
Anak ke :2
Jumlah saudara :1
Alamat : Sidoarjo

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn.A Nama ibu : Ny.R
Umur : 28 Umur : 25
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Penghasilan :- Penghasilan :-
Alamat : Sidoarjo Alamat : Sidoarjo

III.KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan jika anaknya demam dan kejang.
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien An. M datang ke IGD dengan keluhan kejang. Pasien mengalami demam sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami demam tinggi pada malam hari.
Pasien mengalami kejang 1x, kejang terjadi pada kaki, tangan dan mata berputar-putar.
Kejang terjadi kurang dari 5 menit. Saat demam ibu pasien memberikan paracetamol.
Saat pengkajian S: 37, 90C, N: 128x/menit, RR: 30x/menit. An. M sudah pernah dirawat
di RS pada awal dan pertengahan puasa 2017 karena demam
V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
A. Prenatal Care:
Anak laki-laki dari ibu G2 P2 A0. Ibu pasien mengatakan saat hamil ibu pasien
mengalami mual muntah tetapi hanya pada trimester I dan biasanya hanya pada pagi
hari. Pada Trimester ke III ibu mengalami nyeri punggung dan tulang belakang. Ibu
pasien tidak pernah jatuh saat hamil
 B. Natal Care:
pasien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya ke dokter kandungan yang
dekat dari rumahnya dan melakukan imunisasi TT di dokter tersebut. Selama hamil
ibu pasien mengatakan hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh
dokter dan tidak pernah mengkonsumsi jamu tradisional.

C. Post Natal Care:

Ibu pasien mengatakan An. M lahir secara normal dan spontan dibantu oleh bidan.
Tidak ada kelainan bawaan dan tidak mempunyai gangguan selama proses
persalinan. Pasien lahir pada usia kehamilan 38 minggu, setelah lahir pasien
langsung menangis, BBL : 3100 gram, PB:48 cm
VI. RIWAYAT MASA LAMPAU
A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil: -
B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit: -
C. Penggunaan Obat-Obatan: -
D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain): -
E. Alergi: -
F. Kecelakaan: -
G. Imunsasi:
Pasien sudah mendapat imunisasi lengkap : hepatitis, campak, BCG, Polio I, II, III
dan DPT I, II, III
VII. PENGKAJIAN KELUARGA
A. Genogram (sesuai dengan penyakit)

B. Psikososial keluarga :

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
Ibu pasien
B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga
 Sebelum sakit: Hubungan pasien dengan orangtua dan keluarga sangat baik.
Saat dikaji: pasien lebih nyaman ditemani oleh ibunya

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya

D. Pembawaan Secara Umum

IX. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
(makanan yang disukai / tidak, selera, alat makan, jam makan, dsb)
Sebelum sakit: Ibu pasien mengatakan An. M jarang nafsu makannya baik, An. M
senang minnum susu formula, air putih dan teh.

Saat dikaji : Pasien minum air putih 1-2 botol perhari, air teh 1 botol dan susu 2-
botol perhari, dam makan 3x sehari

B. Pola Tidur
(kebiasaan sebelum tidur, perlu dibacakan cerita, benda-benda yang dibawa tidur)
Sebelum sakit : Pasien tidur ± 9-10 jam sehari, tidur siang ± 2 jam.
Saat dikaji : pasien susah tidur dan sering terbangun pada malam hari karena
demam. Lama tidur 8 jam sehari dan tidur siang ±2 jam

C. Pola Aktivitas/Bermain
Sebelum sakit : pasien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuannya dengan
aktif.
Saat dikaji : pasien dibantu oleh ibunya dalam melakukan aktivitasnya, seperti
mandi, makan, ganti baju ibu pasien mengatakan An. M begitu rewel
D. Pola Eliminasi
Sebelum sakit: BAB 1x sehari warna kuning konsistensi lembek berbau khas,
BAK 6-7x perhari warna kuning jernih berbau khas.
Saat dikaji : Pasien BAB 1x kali sejak dirawat di RS, BAK 5x/ hari, warna
kuning berbau khas.
 E. Pola Kognitif Perseptual
Sebelum sakit : pasien dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan
dengan jelas, menengok bila dipanggil, dalam pengecapan klien tidak ada
masalah pasien bisa mengecap makanan dengan baik.
Saat dikaji : pasien dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan dengan
jelas, dalam pengecapan pasien tidak ada masalah, pasien bisa mengecap
makanan dengan baik.
F. Pola Koping Toleransi Stress
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan An. M mampu berinteraksi dengan
lingkungannya.
X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)
A. Cara Masuk

B. Keadaan Umum

XI. TANDA-TANDA VITAL

Tensi :-
Suhu : 37,90C
nadi :130x/menit
RR : 56x/menit
TB/BB : 86 cm/11 kg

XII. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

a. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut
Lingkar kepala: 48 cm, : mesocephal, tidak ada benjolan maupun edema, rambut
bersih dan berwarna hitam, ubun ubun sudah keras dan menyatu
b. Mata
konjungtiva anemis, sklera anikterik, refleks pupil dan penglihatan normal
c. Hidung
tidak ada polip, terlihat pernafasan cuping hidung,
d. Telinga
normal, bersih
e. Mulut Dan Tenggorokan
Membran mukosa bibir tampak pucat, tidak ada kandidiasis pada lidah maupun
rongga mulut,lidah dapat bergerak bebas, gigi 4.
f. Tengkuk Dan Leher
Leher tampak simetris, tidak teraba adanya massa dan tidak ada pembesaran
kelenjar limfe. Tidak ada kesulitan untuk menelan makanan atau minuman.
 g. Pemeriksaan Thorax/Dada
Paru :
Terdapat penggunaan otot bantu napas, pola napas takipnea, suaranapas
vaskuler
Jantung :
tidak tampak ictus cordis, tidak terdapat pembesaran jantung, tidak ada nyeri tekan,
pekak.
h. Punggung
.............................................................
i. Pemeriksaan Abdomen
bentuk cembung, tidak ascites, tidak ada benjolan, bising usus 30
x/menit, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, cubitan perut kembali
cepat, timpani
j. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)
laki-laki, tidak terpasang DC, ada lubang anus
k. Pemeriksaan Muskuloskeletal

l. Pemeriksaan Neurologi

m. Pemeriksaan Integumen
Turgor kulit elastis

XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN

A. Adaptasi sosial

B. Bahasa

C. Motorik halus

D. Motorik kasar

Kesimpulan Dari Pemeriksaan Perkembangan

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal
Hematologi
Paket Darah Otomatis
Hemoglobin 11.3 g/dL 10.7-13.1
Leukosit 8.5 3/uL 60-17.5
Hematokrit 35% 35-43
Eritrosit 4.7 3.60-5.20
Trombosit L 149 217-497
MCH 24 pg 23-31
MCHC H 33 g/dL 28-32
MCV L 73 g/fL 74-102
DIFF COUNT
Eosinofil L 0.80 % 1-5
Basofil 0.20 % 0-1
Netrofil H 26.60 % 50-70
Limfosit 58.60 % 20-70
Monosit H 13.80 % 1-11
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu H 128 mg/dL 80-110
Sero Imunologi
S. Typhi O Negatif Negatif
S. Typhi H Negatif Negatif
S. Paratyphy O-A Negatif Negatif
S. Paratypi O-B Negatif Negatif

Rontgen
Terapy
Nama Obat Dosis Rute Waktu Pemberian

IUVD KN 3B 10 tpm IV
(makro)

Injeksi paracetamol 110 mg IV 10.00, 22.00, 04.00

Diazepam 5,5 mg IV Bila kejang

Multivitamin I cth Oral

Surabaya, 12 Juli 2017

(Prasetya Eka Tresna Nifira)

 ANALISA DATA

NAMA KLIEN : An. A Ruangan / kamar : Melati/2

UMUR : 11 bulan 11 hari No. Register : 875*****

No Data Penyebab Masalah

1. Ds: Pores penyakit Hipertermia
- Ibu pasien mengatakan
pasien demam
- Ibu pasien mengatakan saat di
IGD pasien mengalami kejang
1x saat dijalan menuju RS
Do:
Suhu : 37,90C
nadi :130x/menit
RR : 56x/menit
- Kulit teraba hangat
- Kulit tampak kemerahan
. - Pasien tampak kejang pada
tangan
2 DS: - Gangguan neurologis Polanapas tidak
(gangguan kejang) efektif
DO:
Suhu : 37,90C
nadi :130x/menit
RR : 56x/menit
- Penggunaan otot bantu napas
- Pernapasan cuping hidung
- Pola napas takipnea

3 Kondisi klinis terkait Perubahan orientasi afektif Risiko cedera

1. kejang
 PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : An. A Ruangan / kamar : Melati/2

UMUR : 11 bulan 11 hari No. Register : 875*****

TANGGAL
No Diagnosa keperawatan Nama perawat
ditemukan Teratasi
1. Hipertermia b.d proses 11 juli 2020
penyakit d.d
- Ibu pasien mengatakan
pasien demam
- Ibu pasien mengatakan
saat di IGD pasien
mengalami kejang 1x saat
dijalan menuju RS
Suhu : 37,90C
nadi :130x/menit
RR : 56x/menit
- Kulit teraba hangat
- Kulit tampak kemerahan
- Pasien tampak kejang pada
tangan

SDKI hal. 284

2. Pola napas tidak efektif b.d 11 juli 2017
gangguan neurologis d.d
Suhu : 37,90C
nadi :130x/menit
RR : 56x/menit
- Penggunaan otot bantu
napas
- Pernapasan cuping hidung
- Pola napas takipnea

SDKI hal.26
3. Resiko cedera b.d perubahan 11 juli 2017
orientasi afektif

SDKI hal.294

NAMA KLIEN : An. A
No Diagnosa keperawatan
1 Hipertermia b.d proses
penyakit
2. Pola napas tidak efektif
b.d gangguan neurologis
RENCANA KEPERAWATAN
No. Register : 875*****
Tujuan
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam
maka termoregulasi membaik
dengan kriteria hasil sebagi
berikut:
1. kulit merah menurun
2. kejang menurun
0
3. suhu tubuh membaik (36,5 C- 5. Basahi dan kipasi permukaan
37,50C)
4. suhu kulit membaik
SLKI hal.129
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam
maka pola napas membaik
dengan kriteria hasil sebagai
berikut:
1. Dispnea menurun
2. penggunaan otot bantu napas
menurun
3. frekuensi napas membaik
Rencana Intervensi
1. identifikasi penyebab hipertensi
2. monitor suhu tubuh, kadar
elektrolit, haluaran urin, komplikasi
akibat hipertermi
3. sediakan lingkungan yang dingin
4. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
tubuh.
6. hindari antipiretik atau aspirin
7. kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena (IUVD KN 3B,
Injeksi paracetamol)
SIKI hal.181
1. Monitor pola napas (Frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. monitor bunyi napas tambahan
3. posisikan semi fowler
4. berikan minuman hangat
5. berikan oksigen
SIKI hal.187
Rasional
1. untuk mengetahui penyebab
hipertensi
2. untuk mengetahui suhu
tubuh, kadar elektrolit,
haluaran urin, komplikasi
akibat hipertermi
3. agar pori” pasien terbuka
dan mengeluarkan keringat
4. agar pasien tidak dehidrasi
5. agar mempercepat proses
penyembuhan
1. untuk mengetahui pola napas
(Frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
2. untuk mengatahui bunyi
napas tambahan
3. agar pasien lebih mudah
bernapas

3. Resiko cedera b.d
perubahan orientasi afektif
4. kedalaman napas membaik
SLKI hal.95
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam
maka tingkat cedera menurun
dengan kriteria hasil sebagai
berikut:
1. kejadian cedera menurun
2. frekuensi nadi membaik
3. frekuensi napas membaik
SLKI hal.135
1. Identifikasi kebutuhan
keselamatan (mis. Kondisi
fisik, fungsi kognitif, dan
riwayat prilaku)
2. Monitor status keselamatan
lingkungan
3. Hilangkan bayaha keselamatan
lingkungan (mis. Fisik, biologi,
dan kimia) jika memungkinkan
4. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan
resiko
5. Anjurkan individu, kluarga dan
kelompok resiko tinggi bahaya
lingkungan
SIKI hal.192
1. Untuk mengetahui
kebutuhan keselamatan
(mis. Kondisi fisik, fungsi
kognitif, dan riwayat
prilaku)
2. Untuk mengetahui status
keselamatan lingkungan
3. Agar pasien tidak cedera
4. Untuk memudahkan pasien
dan menghindari cedera
5. Agar keluarga pasien juga
mengetahui apa saja yang
menyebabkan pasien bisa
cedera
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ruangan / kamar : ......../.........

UMUR : No. Register :....................

No Tgl Jam Tindakan TT Tgl Jam Catatan Perkembangan TT

Dx Perawat Perawat
1 11 Juli 2017 1. memonitor TTV 11 juli 2017 S : ibu pasien mengatan bahwa demam
07.00 S: 37,9oC 14.00 anak masih belum turun tapi sudah tidak
RR: 56x/menit kejang lagi
Nadi: 130x/menit
O:
07.15 2. berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian cairan IUVD KN - TTV:
3B S: 37,9oC
07.20 3. Memonitor warna kulit RR: 35x/menit
07.25 4. melonggarkan pakaian Nadi: 117x/menit
07.30 5. Kompres hangat - Kulit tampak kemerahan dan teraba
07.40 6. Berkolaborasi dengan dokter hangat
pemberian antiperetik dan anti - Paracetamol 110mg sudah di berikan
kejang Injeksi : Injeksi paracetamol (iv)
110mg, Diazepam 5,5 mg A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan (2,4,5,7)
11 juli 2017 1. Memonitor suara napas 11 juli 2017 S : ibu pasien mengatakan pasien sudah
tambahan : tidak ada suara 14.00 tidak kesulitan bernapas lagi
2 08.00 O:
napas tambahan
- TTV:
2. Memberikan posisi :
08.10 S: 37,9oC
semi-flower
RR: 35x/menit
3. memberikan oksigen :
08.15 Nadi: 117x/menit
melalui nasal kanul , 4liter
- Otot bantu napas sudah tidak terlihat
- Pernapasan cuping hidung sudah
tidak ada
 A : Masalah
teratasi
P : intervensi tidak dilanjutkan
3 11 juli 2017 1.mengidentifikasi kebutuhan 11 juli 2017 S : ibu pasien mengatakan jika pasien
10.00 keselamatan : tempat tidur 14.00 masih kejang tetapi tidak sampai 5 menit
10.15 2. Monitor prubahan status O:
keselamatan : keamanan lingkungan - Tidak terjadi trauma fisik
3.menghilangkn bahaya keselamatan - Pagar tidur terpasang
lingkungan : keselamatan fisik - Saat kejang tangan klien gemertak
10.25 4. mengguunakan prangkat - Tidak ada luka lecet
pelindung : pagar tempat tidur - Tidak terjadi fraktur
5. mempasilitasi relokasi ke A: masalah belum teratasi
10.45 lingkungan yang aman : menjauhkan P: Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4)
barang yang membahayakan saat
kejang
11.00
1 12 Juli 2017 1. memonitor TTV 12 juli 2017 S : ibu pasien mengatan bahwa demam
07.00 S: 37,9oC 14.00 anak masih belum turun tapi sudah tidak
RR: 35x/menit kejang lagi
Nadi: 110x/menit
O:
07.15 2. berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian cairan IUVD KN - TTV:
3B S: 37,8oC
07.20 3. Memonitor warna kulit RR: 35x/menit
07.25 4. melonggarkan pakaian Nadi: 11ox/menit
07.30 5. Kompres hangat - Kulit tampak kemerahan dan teraba
07.40 6. Berkolaborasi dengan dokter hangat
pemberian antiperetik dan anti - Paracetamol 110mg sudah di berikan
kejang Injeksi : Injeksi paracetamol (iv)
110mg, Diazepam 5,5 mg A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan (2,4,5,7)
12 juli 2017 1. Memonitor suara napas 12 juli 2017 S : ibu pasien mengatakan pasien sudah
tambahan : tidak ada suara napas 14.00 tidak kesulitan bernapas lagi
2 08.00 O:
tambahan
 2. Memberikan posisi : semi-flower - TTV:
08.10 memberikan oksigen : melalui nasal S: 37,8oC
kanul , 4liter RR: 35x/menit
08.15 Nadi: 117x/menit
- Otot bantu napas sudah tidak terlihat
- Pernapasan cuping hidung sudah
tidak ada

A : Masalah
teratasi
P : intervensi tidak dilanjutkan
3 12 juli 2017 1.mengidentifikasi kebutuhan 12 juli 2017 S : ibu pasien mengatakan jika pasien
10.00 keselamatan : tempat tidur 14.00 masih kejang tetapi tidak sampai 5 menit
10.15 2. Monitor prubahan status O:
keselamatan : keamanan lingkungan - Tidak terjadi trauma fisik
3.menghilangkn bahaya keselamatan - Pagar tidur terpasang
lingkungan : keselamatan fisik - Saat kejang tangan klien gemertak
10.25 4. mengguunakan prangkat - Tidak ada luka lecet
pelindung : pagar tempat tidur - Tidak terjadi fraktur
4. 5. mempasilitasi relokasi A: masalah belum teratasi
10.45 ke lingkungan yang aman : P: Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4)
menjauhkan barang yang
membahayakan saat kejang
11.00
1 13 Juli 2017 1. memonitor TTV 13 juli 2017 S : ibu pasien mengatan bahwa pasien
07.00 S: 37,6oC 14.00 tidak demam lagi
RR: 56x/menit O:
Nadi: 130x/menit
07.15 2. berkolaborasi dengan dokter - TTV:
dalam pemberian cairan IUVD KN S: 36,8oC
3B RR: 35x/menit
07.20 3. Memonitor warna kulit Nadi: 117x/menit
07.25 4. melonggarkan pakaian - Tidak tampak kemerahan
07.30 5. Kompres hangat A: masalah teratasi
 07.40 6. Berkolaborasi dengan dokter
pemberian antiperetik dan anti
kejang Injeksi : Injeksi paracetamol
110mg, Diazepam 5,5 mg
13 juli 2017 1. Memonitor suara napas
tambahan : tidak ada suara napas
2 08.00
tambahan
2. Memberikan posisi : semi-flower
08.10
memberikan oksigen : melalui nasal
kanul , 4liter
08.15
3 13 juli 2017 1.mengidentifikasi kebutuhan
10.00 keselamatan : tempat tidur
10.15 2. Monitor prubahan status
keselamatan : keamanan lingkungan
3.menghilangkn bahaya keselamatan
lingkungan : keselamatan fisik
10.25 4. mengguunakan prangkat
pelindung : pagar tempat tidur
5. mempasilitasi relokasi ke lingkungan
yang aman : menjauhkan barang yang
10.45
membahayakan saat kejang
11.00
P: intervensi dihentikan
13 juli 2017 S : ibu pasien mengatakan pasien sudah
14.00 tidak kesulitan bernapas lagi
O:
- TTV:
S: 36,8oC
RR: 35x/menit
Nadi: 117x/menit
- Otot bantu napas sudah tidak terlihat
- Pernapasan cuping hidung sudah
tidak ada
A : Masalah
teratasi
P : intervensi tidak dilanjutkan
13 juli 2017 S : ibu pasien mengatakan jika pasien
14.00 tidak kejang lagi dan tidak demam
O:
- Tidak terjadi trauma fisik
- Pagar tidur terpasang
- Saat kejang tangan klien gemertak
- Tidak ada luka lecet
- Tidak terjadi fraktur
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan