ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A
DENGAN GASTROENTERITIS AKUT

Oleh :
ULFA MUNTAHA, S.KEP
NPM : 204291517020

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS NASIONAL
2020
 FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. Data Demografi
A. Biodata

Nama (nama lengkap, nama panggilan) : Tn. A

Usia/tanggal lahir : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat (lengkap dengan No. Tlp) : Kp.Pilar Desa Campakawarna Kec Sindangresmi
Pandeglang
Suku/bangsa : Sunda
Status pernikahan : Menikah
Agama/keyakinan : Islam
Pekerjaan/sumber penghasilan : Tani
Diagnosa medis : Gastroenteritis
No. Medical record :
Tanggal masuk : 09 Novemberr 2020
Tanggal pengkajian : 09 November 2020

Therapy medic : IVFD Asering 20 TPM

Antasid tab 3x1
Loperamid 3x1
Ranitidin inj 2x1 amp
Ondansetron ijn 2x1 amp

B. Penaggung jawab

Nama : Ny. E
Usia : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
Hubungan dengan klien : Anak kandung
 II. Keluhan utama
Klien mengeluh mencret lebih dari 8 kali,
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke UGD Puskesmas Sindangresmi tanggal 09 November 2020 jam
10.15 WIB dengan keluhan mencret lebih dari 8 kali, mual dan lemas., mencret di
rasakan sejak semalam., pada saat dilakukan pemeriksaan TTV hasil TD: 80/60mmHg,
O
N:7 6 x/menit, R:2 0 x/menit, S: 36.5 c, Kesadaran : composmentis, warna kulit
pucat, konjungtiva anemis, sklera an ikterik, mulut kotor, gigi sudah tidak lengkap lagi,
bentuk abdomen tampak simetris, tidak ada lesi, striae, tidak terdapat distensi abdomen.,
auskultasi frekuensi bising usus 13 x/menit, tidak ada pembesaran hepar.

B Riwayat kesehatan lalu

Pasien mengatakan sakit seperti ini sudah pernah di alami sebelumnya,tetepi tidak
sampai di rawat.

C. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien dan keluarga mengatakan ada yang pernah mengalami sakit seperti yang di
alami oleh pasien saat ini yaitu anaknya.

Bagan genogram.

Keterangan:
= perempuan
= laki-laki
=pasien

IV. Riwayat Psikososial

1 Konsep diri
a. Identitas : Pasien menyukai semua bagian tubuhnya.
b. Gambaran diri : sebelum sakit pasien adalah kepala keluarga yang bekerja
sebagai petani, dan berharap cepat sembuh dan selalu diberi kesehatan
c. Harga Diri : pasien merasa tidak asing dengan kadaan puskesmas
2.Intelektual
Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit, diit, makanan pantangan, dan juga
pengobatan yang dilakukan.
3.Aspek Mental/ Emosional
Pasien tidak gampang emosional. Pasien tampak kooperatif saat ditanya perawat.
V. Riwayat spiritual
Klien selalu mendapat dukungan dari semua keluarga,klien beragama islam yang
cukup taat,sebelum sakit klien selalu shalat lima waktu
VI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien

 Tanda-tanda dari distres :

 Penampilan dihubungkan dengan manusia:
 Ekspresi wajah, bicara, mood :
 Berpakaian dan kebersihan umum :
 Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

B. Tanda-tanda Vital
o
 Suhu : 36.8 C
 Nadi : 7 6 x/menit
 Pernafasan : 2 0 x/menit
 Tekanan darah : 80/60 mmHg

C. Sistem pernafasan
 hidung :Tidak ada polip, keadaan sputum bersih, tidak ada benjolan, fungsi
hidung baik.
 leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid maupun vena jugularis,Tumor
(-)
 Dada
Inspeksi : Bentuk dan ukuran dada simetris,
Palpasi : fremitus paru kanan kiri sama, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi: pekak.
Auskultrasi : tidak ada suara tambahan di paru dan jantung.

D. Sistem kardiovaskuler
 Conjungtiva (anemis), bibir (pucat, ) :
 Arteri carotis :
 Tekanan vena jugularis :
 Usuran jantung :
 Ictus CORDES/apex :
 Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1,S2, bising aorta, murmur, gallop) :
 Capillary retilling time :

E. Sistem pencernaan
 sklera (ikterus/tidak) :
 bibir ( kering, pecah-pecah, labioskizis) :
 mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menalan,
gerakan lidah ) :
 gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
 abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran ) :
 anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :

F. Sistem Indera
1. Mata
 Kelopak mata (anemis), bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga.
 Visus (gunakan snelen card)
  Lapang pandang : normal

2. Hidung
Bentuk hidung simetris, keadaan agak kotor, ada sekret pada hidung , tidak ada
sinus dan tidak ada gangguan dalam penciuman,mimisan(-)

3. Telinga
Bentuk simetris,keadaan bersih,fungsi pendengaran baik

G. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)
b. Keadaan (eyes, motorik, verbal) dengan GCS :
c. Bicara : (ekspresif dan resiptive) :
2. Fungsi Kranial (saraf kranial I s/d XII) :
3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posis dan dikriminasi) :
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
6. refleks (ekstermitas atas, bawah dan superficial) :

H. Sistem muskuloskletal
1. Kepala (bentuk kepala) : Simetris
2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM)
3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ROM)
4. Lutut (Mc. Murray test, Ballotement, ROM)
5. Kaki (keutuhan ligament, ROM) :
6. Bahu :
7. Tangan :

I. Sistem Integumen
 Rambut(distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan): Rambut nampak
kotor, dan sudah beruban.
 Kulit (perubahan warna, temperature, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tahi lalat,
ruam, teksture ) : kulit berwana sawo matang, tidak ada ruam dan kulit Nampak kering.
 Kuku: warna kecoklatan, kuku Nampak kotor

J. endokrin
 Kelenjar tiroid : Tidak ada
 Percepatan pertumbuhan : Tidak ada
 Gejala kreatinisme atau gigantisme : Tidak ada
 Ekskresi urin berlebihan, polidipsi, poliphagi, poliuria : Tidak ada
 Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku ) : Tidak ada
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : Tidak ada

K. Sistem perkemihan
 Edema Palpebra : tdk ada
 Moon face :tdk ada
 Edema anasarka : tdk ada
 Keadaan kandung kemih : normal distensi (-),nyeri (-)
 Nocturia, Disuria, kencing batu : tdk ada
 Penyakit hubungan sexsual : tdk ada
 L. Sistem Reproduksi
1. Wanita
Tidak di kaji
2. Laki-lak
Tidak di kaji

M. Sistem Immun
 Allergi (cuaca debu, bulu binatang, zat kimia) : Tidak ada
 Immunisasi : Tidak lengkap
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Tidak ada
 Riwayat transfusi dan reaksinya : Tidak ada

VII . Aktivitas Sehari-hari

No Aktifitas Sebelum sakit Sakit

1. Pola Nutrisi
a.       Frekuensi makan 3 x 1 porsi 3 x 1 porsi, habis ¼ porsi
b.      Diit MB ML
c.       Intake cairan +  6-7  gelas/ perhari 4-5 gelas/ hari, klien terpasang
infus RL 12gtt/i
d.      Nafsu makan Biasa Kurang

2.
Pola Eliminasi
BAB
a.       Frekuensi
b.      Warna + 2x sehari + 5x sehari
c.       Konsistensi Tidak ada Tidak ada
d.      BAK Lembek Cair
a.       Frekuensi + 5x sehari + 4-5 x sehari
b.      Warna Kuning muda Kuning muda
c.       Bau Urine khas Urine khas
3. Pola Istirahat
a.       Tidur siang + 1-2 jam sehari + 1-2 jam sehari
b.      Tidur malam + 8 jam sehari + 4-5 jam sehari

N. Olahraga
Klien mengatakan tidak pernah melakukan olah raga tertentu
M. Rokok/alkohol dan obat-obatan
Klien mengatakan dirinya seorang peroko, tetapi belum pernah minum minuman
keras, tidak mengkonsumsi obat-obatan

O. Personal Hygiene
No Aktifitas Sebelum sakit Sakit
1 Personal Hygiene
a.       Mandi 2x sehari Dilap oleh keluarga
b.      Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
c.       Keramas 1x2 hari Tidak pernah

P. Aktivitas/mobilitas fisik
Pasien mengatakan kegiatan sehari-harinya adalah bertani.

Q. Rekreasi
Pasie mengatakan tidak pernah rekreasi
VIII . Tes Diagnostik
 Laboratorium (tulis nilai normalnya ) :

Tanggal Nama Hasil satuan Nilai normal Hasil

pemeriksaan LAB
10/10/2020 Hemoglobin 11,0 g/dL 11,70 -15,50 Normal
Leukosit 9,260 /µL 3,600 – 11,000 Normal
Hematokrit 35,8 % 35.0 - 47.0 Normal
Eritrosit 3,82 10 jt/ µL 3.80-5.20 Normal
Trombosi 352.000 /µL 150.000,00 -440.000,00 Normal

IX . Therapy saai ini (tulis dengan rinci )

-IVFD Asering 20 TPM

-Antasid tab 3x1
-Loperamid 3x1
-Ranitidin inj 2x1 amp
-Ondansetron ijn 2x1 amp
 FORMAT PROSES KEPERAWATAN
DATA FOKUS
(CP.1 A)

Nama Pasien : Tn.A Nama Mahasiswa : ULFA MUNTAHA

No. Rekam Medik : NPM : 204291517020
Ruang Rawat :

Data Objektif Data subjektif

-TD: 80/60mmHg, - Klien mengeluh mencret lebih dari 8 kali
-N:7 6 x/menit, -Klien mengeluh mual,lemas
- R:2 0 x/menit,
o
-S: 36.5 C.
 ANALISA DATA
(CP.1 B)

Nama Pasien : Tn. A Nama Mahasiswa : ULFA MUNTAHA

No. Rekam Medik : NPM : 204291517020
Ruang Rawat :

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS:
- Pasien mengatakan mencret lebih - Hipovolemia D.0023 - Kehilangan cairan
dari 8 kali sejak semalam. secara aktif
DO:
-TD: 80/60mmHg,
-N:7 6 x/menit,
- R:2 0 x/menit,
o
-S: 36.5 C

2. -Resiko Devisit Nutrisi D.0032 -Ketidakmampuan

DS:
mencerna makanan
- Pasien mengeluh nafsu makan
berkurang
DO:
-Makan habis ¼ porsi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A Nama Mahasiswa : ULFA MUNTAHA

No. Rekam Medik : NPM : 2042907020
Ruang Rawat :

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL. DITEMUKAN TGL TERATASI

1. - Hipovolemia D.0023 09-11-2020 10-11-2020

2. - Resiko Devisit Nutrisi D.0032 9-10-2020 10-11-2020

1.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A Nama Mahasiswa : ULFA MUNTAHA
No. Rekam Medik : NPM : 204291517020
Ruang Rawat :

Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan dan Rasional

No. (SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Hipovolemia D.0023 Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 3x24 - Periksa tanda dan gejala hipovolemi
jam,maka tercapai status cairan dengan kriteria hasil: - Monitor intake dan output cairan
- Keseimbangan cairan meningkat - Berikan asupan cairan oral
- Integritas Kulit dan jaringan meningkat - Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
(NaCL,RL)

2. Resiko Devisit Nutrisi D.0032 Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 3x24 - Manajemen nutrisi
jam,maka tercapai status nutrisi dengan kriteria hasil: - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Nafsu makan membaik - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Frekuensi makan membaik - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrisi yang di butuhkan
 CATATAN TINDAKAN

Nama Pasien : Tn. A Nama Mahasiswa : ULFA MUNTAHA

No. Rekam Medik : NPM : 204291517020
Ruang Rawat :

TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN

No.Dx DAN HASIL

09-11-2020 D.0023 11.00 WIB -Memeriksa TTV

-TD: 80/60mmHg,
-N: 7 6 x/menit,
- R: 2 0 x/menit,
o
-S: 36.5 C.
-Memasang infus Asering 20 tpm
-Memberikan therapy ranitidine inj 2x1
-Memberikan therapy inj ondansetron 2x1 amp
-Memberikan therapy oral
Antasid tab 3x1 tab
Loperamid 3x1 tab

--Memeriksa TTV
10-11-2020 D.0032 15.00 WIB
-TD: 110/70mmHg,
-N: 7 8 x/menit,
- R: 2 0 x/menit
O
-S: 36,7 c
- Memberikan therapy ranitidine inj 2x1 amp
-Memberikan therapy inj ondansetron 2x1 amp
 58

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. A Nama Mahasiswa : ULFA MUNTAHA

No. Rekam Medik : NPM : 204291517020
Ruang Rawat : Kelas III

TGL KODE JAM EVALUASI / SOAP

No. Dx.
10-11-2020 D.0023 09.00 WIB S: Pasien mengatakan mencret berkurang dari + 8x menjadi 4x

O: TD: 100/70mmHg,
N: 8 0 x/menit,
R: 2 0 x/menit
O
S: 36,7 C

A:Masalah teratasi sebagian

P:Manajemen hipovolemi di lanjut

S: Pasien mengatakan mual berkurang

10-11-2020 D.0032 14.00 WIB
O: TD: 110/0mmHg,
N: 8 0 x/menit,
R: 2 0 x/menit
O
S: 36,7 C
- Makan habis ½ porsi

A: Masalah teratasi sebagian

P: Manajemen nutrisi di lanjut