PEMERINTAH KOTA BIMA

KELURAHAN NTOBO
Alamat : Jalan Lintas Ntobo Kelurahan Kec. Raba Kota Bima

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Ntobo Kec. Raba Kota Bima,
menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : A.Bakar
Tempat / Tanggal Lahir : Bima, 01-07-1961
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : Rt 008 Rw 003 Kel. Ntobo
Kota Bima
Pemilik KTP dengan Nomor : 5272 0201 0761 0154
Telah meninggal pada hari / tanggal : Rabu, 2 Desember 2020
Disebabkan : Sakit

Dan meninggalkan ahli waris seperti tersebut dibawah ini:

No Nama Tempat/Tgl Hubungan Alamat Ket

Lahir Kekerabatan
1 Sumarni Bima, 30 – Istri Rt 008 Rw 003 Kel.
12- 1961 Ntobo Kota Bima
2 Hairur Rahmat Bima, 02-05- Anak Rt 008 Rw 003 Kel.
1982 Kandung Ntobo Kota Bima
3 Anita Anak Rt 006 Rw 002 Kel.
Kandung Ntobo Kota Bima
4 Ramdhani Anak Rt 008 Rw 003 Kel.
Kandung Ntobo Kota Bima

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, 11 Januari 2021

Mengetahui
Camat Raba Kepala Kelurahan

SIRAJUDDIN, S.Sos SARIFUDDIN

NIP.19660405 198803 1 022
NIP. 19720317 199103 1 002
 SURAT KETERANGAN KUASA WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari :

Nama : A. Bakar
Nomor Porsi : 1500212452
Nomor SPPH : 42720062423215174007
Alamat : Rt 008 Rw 003 Kel. Ntobo
Kota Bima

Memberikan kuasa kepada :

Nama : Sumarni
Tempat / Tanggal Lahir : Bima, 30 – 12 - 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Rt 008 Rw 003 Kel. Ntobo
Kota Bima
Pemilik KTP dengan nomor : 5272 027012610004

untuk mengurus, menandatangani dokumen pembatalan/ pengembalian Setoran Awal BPIH dan
menerima kembali dana Setoran Awal Biaya Penyelenggara Ibadah Haji (BPIH) tersebut.

Demikian surat kuasa ini di buat oleh seluruh ahli waris untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bima, 11 Januari 2021

Ahli Waris Yang Menerima Kuasa Para Ahli Yang Memberi Kuasa

1. SUMARNI ( )

SUMARNI
2. HAIRUR RAHMAT ( )

3. ANITA ( )

4. RAMDHANI ( )

Mengetahui,
Kepala Kelurahan Ntobo

SARIFUDDIN
NIP.19660405 198803 1 022
 PEMERINTAH KOTA BIMA
KELURAHAN NTOBO
Alamat : Jalan Lintas Ntobo Kelurahan Kec. Raba Kota Bima

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 02 /I /Ntobo / 202l

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Ntobo Kecamatan Raba, Kota Bima,
menerangkan dengan sebenarya Kepada :

Nama : A. BAKAR
Bin : H. MUHAMAD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur /TTL : 59 Tahun / Bima, 01/07/1961
Alamat : RT 008 / RW 003 Kel. Ntobo

TELAH MENINGGAL DUNIA

PadaHari : Rabu
Tanggal : 02/12/2020
Jam : 07.30 WITA
Tempat : Kediaman RT 008 / RW 003 Kel. Ntobo
Disebabkan : Karena Sakit
Yang melapor : SUMARNI
Alamat : RT 008 / RW 003 Kel Ntobo
Hubungan dengan yang Meninggal : lstri

Demikian surat keterangan Kematian ini dibuat, atas dasar yang sebenamya

Kota Bima. 08 Januari 2021

Lurah Ntobo,

SARIFUDDIN
NIP.19660405 198803 1 022