SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………..

Alamat (sesuai KTP) : ………………………………………………………..

..............................................................................

Adalah orang tua / wali murid dari siswa yang bernama ……………................

............................................Kelas …………...........

Dengan Ini Menyatakan Mengijinkan/Tidak Mengijinkan *) anak saya tersebut mengikuti

pembelajaran tatap muka di sekolah, jika se waktu–waktu New Normal/ Adaptasi Kebiiasaan Baru
bidang pendidikan di SLB .................................................... diberlakukan. Dengan tetap mematuhi
protokol kesehatan Covid-19.

Demikian pernyataan saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, …………….. 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

…………………………………

*) Coret yang tidak perlu