SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ratu Adhilla Azreira
Alamat : Jln.Swadaya 1 NO 2 Rempung. Kec.Pringgasela
Nama Sekolah/Universitas : SMAN 1 SELONG
Nomor Hp dan WA : 085338551377

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa semua dokumen
yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dibuktikan keasliannya. Apabila ditemukan dan/atau
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia
dikenakan dan menerima penerapan sanksi berupa pembatalan Beasiswa GYA.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat untuk digunakan secara
semestinya dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. 

Selong, 14 Oktober 2020

Ratu Adhilla Azreira

 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari mahasiswa dibawah ini, menerangkan
dengan sesungguhnya :
Nama Orang Tua/wali : Muhammad Iswady
Tempat/ Tanggal Lahir : Rempung, 13 Mei 1976
No. KTP : 5203121305760003
Pekerjaan : PNS
No. Handphone/Tlp : 0818549998
Jumlah Anak :2
Alamat Lengkap : Jln.Swadaya 1 NO 2 Rempung. Kec.Pringgasela

Nama  Tersebut di atas adalah Orang Tua :

Nama Mahasiswa : Ratu Adhilla Azreira
Tempat/ Tanggal Lahir : Selong, 21 Mei 2003
No HP dan WA : 085338551377
Menyatakan bahwa penghasilan saya sebagai orang tua/wali dari mahasiswa diatas yang
berpenghasilan Kurang lebih Rp 1.000.000- / Bulan. 
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi berupa
pembatalan Beasiswa GYA.

Selong, 14 Oktober 2020

      Orang Tua/Wali Mahasiswa

( Muhammad Iswady )
 SURAT PERNYATAAN MENANGGUNG BIAYA KULIAH SENDIRI
ATAU BEKERJA SENDIRI TANPA BANTUAN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Nomor Hp dan WA : ...................................................................

Dengan ini menyatakan saya menanggung biaya kuliah sendiri atau bekerja sendiri tanpa bantuan
orangtua dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya. Apabila ditemukan dan/atau
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia
dikenakan dan menerima penerapan sanksi berupa pembatalan Beasiswa GYA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan secara semestinya dan atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.  

      ............, ..................... 2020

Mengetahui
Orang tua/wali                                                                                              Mahasiswa

(Nama Lengkap..........)                                                                               (Nama Lengkap..........)