LAMPIRAN III

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 81 TAHUN 2015
TENTANG
EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

FORMAT LAPORAN EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Evaluasi
B. Tujuan
C. Manfaat

II. PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Jadwal Kegiatan
B. Nama-Nama Tim EPDesKel Pengumpulan Data
C. Sumber-sumber Data yang Digunakan

III. HASIL EVALUASI

A. Kondisi Desa dan Kelurahan Berdasarkan Bidang, Aspek, Indikator,
dan Subindikator
B. Hasil Evaluasi/Poin

IV. POTENSI DAN PENGEMBANAN KEUNGGULAN LOKAL

A. Produk Unggulan Lokal
B. Adat istiadat Spesifik
C. Inisiatif dan Kreatifitas Desa dan Kelurahan
D. Kesenian dan Budaya Khas Desa dan Kelurahan

V. PERMASALAHAN DAN PEMECAHANNYA

A. Permasalahan yang Timbul pada Saat Pengumpulan dan Pengolahan
Data
B. Permasalahan yang dihadapi terkait Penyelenggaraan Pemerintahan
dan Pembangunan Desa dan Kelurahan
C. Upaya Pemecahan Masalah

VI. SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan
B. Saran

VII. LAMPIRAN-LAMPIRAN

MENTERI DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TJAHJO KUMOLO
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM,

W. SIGIT PUDJIANTO
NIP. 19590203 198903 1 001.