Anda di halaman 1dari 26

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Keseimbangan

2.1.1. Definisi

Keseimbangan adalah interaksi yang kompleks dari sistem sensorik

(vestibular, visual, dan somatosensory serta proprioseptif) dan muskuloskeletal

(otot, sendi, dan jaringan lunak lain) yang dimodifikasi/diatur dalam otak (kontrol

motorik, sensorik, basal ganglia, cerebellum, area asosiasi) sebagai respon

terhadap perubahan kondisi internal dan eksternal (Batson, 2009).

Keseimbangan postural terdiri dari keseimbangan statis dan keseimbangan

dinamis. Keseimbangan statis adalah kemampuan untuk mempertahankan center

of gravity (COG) tidak berubah, sedangkan keseimbangan dinamis adalah

kemampuan untuk mempertahankan posisi tubuh dimana center of grafity (COG)

berubah seperti berjalan (Abrahamova & Hlavacka, 2008).

2.1.2. Fisiologi Keseimbangan

Bagian yang terpenting dari berbagai komponen fisiologis pada tubuh

manusia dalam melakukan reaksi keseimbangan adalah proprioseptif yaitu

kemampuan untuk merasakan posisi bagian sendi atau tubuh dalam gerak

(Apriani, 2015). Komponen propioseptif ini berperan dalam menjaga

keseimbangan postural yang memiliki hubungan dengan tractusspinoserebralis

posterior dan anterior. Kedua traktus ini yang membawa informasi propioseptif

dan postural dari ekstremitas bawah. Traktus ini membawa informasi

8
9

proprioseptif dan postural dari ekstremitas bawah. Sinyal-sinyal yang dijalarkan

dalam traktus spinoserebralis posterior terutama berasal dari kumparan otot dan

sebagian kecil berasal dari reseptor somatik di seluruh tubuh, seperti organ tendon

golgi, reseptor taktil yang besar pada kulit, dan reseptor-reseptor sendi. Semua

sinyal ini memberitahu serebelum tentang bagaimana keadaan (1) kontraksi otot,

(2) derajat ketegangan tendon otot, (3) posisi dan kecepatan gerakan bagian tubuh,

dan (4) kekuatan kerja pada permukaan tubuh (Apriani, 2015).

Traktus ini kemudian naik di medulla spinalis ipsilateral masuk ke

pedunkulus serebelum inferior dan berakhir di serebelum. Traktus spinoserebralis

anterior menerima masukan somatosensorik dari batang tubuh dan ekstremitas

atas, masuk ke radiks dorsalis, traktus tersebut menyilang dan naik ke serebelum

melalui pedunkulus serebelum superior. Traktus ini membawa informasi

proprioseptif dari batang tubuh dan ekstremitas atas dan sebagian kecil

ekstremitas bawah (Nugraha, 2016).

Batang otak juga memiliki sistem dalam mengatur gerakan seluruh tubuh

dan keseimbangan. Sistem keseimbangan postural melibatkan nuklei retikular

pontin dan nuklei retikular medular. Kedua rangkaian ini berfungsi secara

antagonistik satu sama lain dimana nuklei retikular pontin akan merangsang otot-

otot antigravitasi dan nuklei retikular medular berfungsi untuk merelaksasi otot

yang sama (Yuliana, 2014).

Keseimbangan tubuh juga dipengaruhi oleh sistem indera yang terdapat di

tubuh manusia bekerja secara bersamaan, jika salah satu sistem mengalami

gangguan maka akan terjadi gangguan keseimbangan pada tubuh (inbalance),


10

sistem indera yang mengatur/mengontrol keseimbangan seperti visual, vestibular,

dan somatosensory (tactile dan proprioceptive) (Apriani, 2015).

2.1.3. Komponen–komponen Pengontrol Keseimbangan

1. Sistem Informasi Sensoris

a. Visual

Sistem informasi sensoris yang memegang peran penting adalah

sistem visual. Sistem visual akan memberikan informasi mengenai (1)

posisi kepala; (2) penyesuaian kepala untuk mempertahankan

penglihatan dan; (3) mengatur arah dan kecepatan pergerakan kepala

karena ketika kepala bergerak, objek sekitar berpindah dengan arah

yang berlawanan (Achmanagara, 2012). Mata akan menjadi monitor

tubuh selama melakukan gerakan statik atau dinamik dan akan

membantu agar tetap fokus pada titik utama untuk mempertahankan

keseimbangan. Selain itu, penglihatan juga mempunyai peran penting

untuk mengidentifikasi dan mengatur jarak gerak sesuai dengan

lingkungan tempat dimana kita berada. Ketika mata menerima sinar

yang berasal dari objek sesuai jarak pandang maka penglihatan akan

muncul. Oleh karena itu dengan informasi visual, maka tubuh dapat

menyesuaikan jika terjadi perubahan bidang pada lingkungan aktivitas

sehingga memberikan kerja otot yang sinergis dalam mempertahankan

keseimbangan tubuh (Nugrahani, 2014).


11

b. Vestibular

Komponen vestibular berfungsi dalam kontrol kepala,

keseimbangan, dan gerak bola mata. Reseptor sensoris vestibular

berada di dalam telinga yang meliputi utrikulus dan sakulus serta

canalis semisirkularis. Utrikulus dan sakulus terletak pada

keseimbangan statis, yaitu berperan terhadap kontrol postur dan

monitoring kepala. Jika terdapat gangguan maka respon otoliths

(utrikulus dan sakulus) begitu lamban pada pergerakan kepala dan

kontrol postur, sedangkan fungsi dari canalis semisirkularis berfungsi

terhadap keseimbangan dinamis (keseimbangan saat bergerak) seperti

ketika berjalan atau dalam keadaan tidak seimbang (tergelincir dan

tersandung) kontrol postur (Apriani, 2015).

Reseptor dari sistem sensoris disebut dengan sistem labyrinth.

Sistem labyrinth mendeteksi perubahan posisi kepala dan percepatan

perubahan sudut. Melalui refleks vestibulo-occular, mereka mengontrol

gerak mata, terutama ketika melihat objek yang bergerak. Mereka

meneruskan pesan melalui saraf kranialis VIII ke nucleus vestibular

yang berlokasi di batang otak. Beberapa stimulus tidak menuju nucleus

vestibular tetapi ke cerebelum, formatio reticularis, thalamus dan

corteks cerebri (Awalin, 2013).

Nucleus vestibular menerima masukan (input) dari reseptor

labyrinth, retikular formasi, dan serebelum. Keluaran (output) dari

nucleus vestibular kemudian menuju ke motor neuron melalui medula


12

spinalis, terutama ke motor neuron yang menginervasi otot-otot

proksimal, kumparan otot pada leher dan otot-otot punggung (otot-otot

postural). Sistem vestibular bereaksi sangat cepat sehingga membantu

mempertahankan keseimbangan tubuh dengan mengontrol otot-otot

postural (Watson & Black, 2008).

c. Somatosensori

Sistem somatosensoris terdiri atas taktil atau proprioseptif dan

persepsi-kognitif. Informasi proprioseptif disalurkan ke otak melalui

kolumna dorsalis medulla spinalis. Sebagian besar masukan (input)

proprioseptif menuju serebelum, tetapi ada pula yang menuju ke

korteks serebri melalui lemniskus medialis dan thalamus (Willis, 2007).

Input-input somatosensori terdiri atas aktivitas serabut otot,

proprioseptif, dan reseptor cutaneus pada ekstremitas bagian bawah,

ditambah sensasi vibrasi (Nugraha, 2016). Input proprioseptif dan

kutaneus merupakan informasi sensori yang utama untuk memelihara

keseimbangan (Yuliana, 2014).

Kesadaran akan posisi berbagai bagian tubuh dalam ruang sebagian

bergantung pada impuls yang datang dari alat indera dalam dan sekitar

sendi. Alat indera tersebut adalah ujung-ujung saraf yang beradaptasi

lambat di sinovial dan ligamentum. Impuls dari alat indera ini dari

reseptor raba di kulit dan jaringan lain, serta otot di proses di korteks

menjadi kesadaran akan posisi tubuh dalam ruang (Guccione dkk,

2012).
13

2. Respon Otot-Otot Postural yang Sinergis

Beberapa kelompok otot pada ekstremitas atas maupun bawah

berfungsi untuk mempertahankan postur saat berdiri tegak serta

mengatur keseimbangan tubuh dalam berbagai gerakan. Keseimbangan

pada tubuh dalam berbagai gerakan dimungkinkan bila respon dari

otot–otot postural bekerja secara sinergis sebagai reaksi dari perubahan

gerakan, titik tumpu, aligment tubuh dan gaya gravitasi (Yuliana,

2014). Kerja otot yang sinergi berarti bahwa adanya respon yang tepat

(kecepatan dan kekuatan) suatu otot terhadap otot yang lainnya dalam

melakukan fungsi gerak tertentu (Nugrahani, 2014).

3. Kekuatan Otot

Kekuatan otot dapat diartikan sebagai kemampuan otot menahan

beban berupa beban internal (internal force) maupun beban eksternal

(external force). Kekuatan otot juga berhubungan dengan sistem

neuromuskular yaitu seberapa besar kemampuan sistem saraf

mengaktivasi otot untuk melakukan kontraksi, sehingga semakin

banyak serabut otot yang teraktivasi maka semakin besar pula kekuatan

yang dihasilkan dari otot tersebut (Achmanagara, 2012).

Gerakan yang dihasilkan saat melakukan suatu aktivitas

merupakan hasil dari adanya suatu peningkatan tegangan otot sebagai

respon motorik (Achmanagara, 2012). Oleh karena itu, untuk

mempertahankan keseimbangan tubuh saat adanya gaya dari luar maka

kekuatan otot dari pinggul, kaki, serta lutut harus adekuat. Kekuatan
14

otot tersebut berhubungan dengan kemampuan otot untuk melawan

gaya gravitasi serta beban eksternal lainnya yang secara berkelanjutan

mempengaruhi posisi tubuh (Awalin, 2013).

4. Sistem Saraf Pusat (Central Processing)

Pada sistem saraf pusat terdapat central processing yang berfungsi

untuk membentuk kontrol postur yang baik, menentukan titik tumpu

tubuh dan alligment gravitasi pada tubuh serta mengorganisasikan

respon sensorimotor yang dibutuhkan oleh tubuh. Beberapa komponen

dalam sistem saraf pusat yang terlibat dalam proses kontrol postural

yaitu corteks, thalamus, basal ganglia, vestibular nucleus, dan

cerebellum (Wulandari, 2013)

Sistem saraf pusat menerima input sensorik, menginterpretasikan,

dan mengintegrasikan kemudian menghubungkan pada sistem

neuromuskular untuk memberikan output motorik yang korektif yaitu

mampu menciptakan keseimbangan yang baik ketika dalam keadaan

bergerak (dinamis) ataupun keadaan diam (statis) (Wulandari, 2013).

5. Range of Motion (ROM)

ROM merupakan luas lingkup gerak sendi yang bisa dilakukan

oleh suatu sendi. ROM juga dapat diartikan sebagai batas–batas

gerakan dari suatu kontraksi otot baik otot tersebut memendek atau

memanjang secara penuh atau tidak saat melakukan gerakan. Yang

berpengaruh terhadap keseimbangan (Wulandari, 2013).


15

2.1.4 Faktor–faktor yang Mempengaruhi Keseimbangan

1. Pusat gravitasi (Center of Gravity-COG)

Pusat gravitasi merupakan titik utama pada tubuh yang

mendistribusikan massa tubuh secara merata. Tubuh akan berada pada

keadaan seimbang bila tubuh selalu ditopang oleh titik ini. Perubahan

postur yang terjadi akan mempengaruhi titik pusat gravitasi yang

mengakibatkan gangguan keseimbangan. Pusat gravitasi pada

seseorang akan berpindah sesuai dengan arah atau perubahan berat.

Pusat gravitasi saat seseorang berdiri tegak ada di atas pinggang

diantara depan dan belakang vertebra sakrum ke dua. Kemampuan

seseorang untuk mempertahankan keseimbangan dalam berbagai

bentuk posisi tubuh sangat dipengaruhi oleh kemampuan tubuh

menjaga centre of gravity untuk tetap dalam area batas (Yuliana,

2014).

Gambar 2.1 Centre Of Gravity


Sumber : Irfan, 2012
16

2. Garis gravitasi (Line of Gravity-LOG)

Garis gravitasi merupakan garis imajiner yang berada vertikal

melalui pusat gravitasi dengan pusat bumi. Hubungan antara garis

gravitasi, pusat gravitasi dengan bidang tumpu akan menentukan

derajat stabilitas tubuh (Yuliana, 2014).

Gambar 2.2 Garis Gravitasi


Sumber: Irfan, 2012

3. Bidang tumpu (Base of Support–BOS)

Bidang tumpu merupakan bagian dari tubuh yang berhubungan dengan

permukaan tumpuan. Ketika garis gravitasi tepat berada di bidang

tumpu, tubuh dalam keadaan seimbang. Stabilitas yang baik terbentuk

dari luasnya area bidang tumpu. Semakin besar bidang tumpu, semakin

tinggi stabilitas. Misalnya berdiri dengan kedua kaki akan lebih stabil

dibanding berdiri dengan satu kaki. Semakin dekat bidang tumpu

dengan pusat gravitasi, maka stabilitas tubuh makin tinggi (Wen

Chang , 2009).
17

Gambar 2.3 Base of Support


Sumber: Irfan, 2012

2.2. Keseimbangan Tubuh Pada Lansia

2.2.1. Definisi Lansia

Lanjut usia (lansia) merupakan bagian dari proses tumbuh kembang yang

perkembangannya dari anak–anak, dewasa yang akhirnya menjadi tua (Afifah,

2014). Menurut WHO usia lanjut dapat dikelompokkan menjadi 4 kelompok

berdasarkan usia biologis, yaitu usia 45-59 tahun disebut usia pertengahan (middle

age), lanjut usia (elderly) berusia antara 60-74 tahun, lanjut usia tua (old) yang

berusia 74-90 tahun dan diatas 90 tahun disebut usia sangat tua atau very old

(Jayanti, 2016).

2.2.2. Perubahan Fisiologis Lansia

Beberapa perubahan fisiologis yang terjadi pada lansia adalah sebagai

berikut :

1. Sistem Muskuloskeletal

a. Jaringan penghubung. Kolagen dan elastin merupakan jaringan ikat

pada jaringan penghubung mengalami perubahan kualitatif dan


18

kuantitatif sesuai penuaan. Kolagen sebagai protein pendukung

utama pada kulit, tendon, tulang, kartilago, dan jaringan ikat

mengalami perubahan menjadi bentangan cross linking yang tidak

teratur (Nasution, 2015). Hal ini merupakan salah satu alasan

penurunan mobilitas pada jaringan tubuh. Setelah kolagen

mencapai puncak fungsi atau daya mekaniknya karena penuaan,

tensile strenght dan kekakuan dari kolagen mulai menurun

(Achmanagara, 2012). Perubahan pada kolagen ini akan

menyebabkan fleksibilitas pada lansia menurun sehingga akan

menimbulkan dampak berupa penurunan kemampuan untuk

meningkatkan kekuatan otot, nyeri, kesulitan bergerak dari duduk

ke berdiri, jongkok dan berjalan serta hambatan dalam melakukan

aktifitas sehari–hari (Nasution, 2015).

b. Jaringan kartilago

Permukaan sendi menjadi rata karena pada jaringan kartilago yang

terdapat di persendian menjadi lunak dan mengalami granulasi.

Selanjutnya, kemampuan kartilago untuk regenerasi akan berkurang

dan degenerasi yang terjadi cenderung ke arah progresif. Proteoglikan

yang merupakan komponen dasar matriks kartilago berkurang atau

hilang secara bertahap. Setelah matriks mengalami deteriorasi,

jaringan fibril pada kolagen kehilangan kekuatannya dan akhirnya

kartilago cenderung mengalami fibrilasi (Nasution, 2015). Kartilago

mengalami kalsifikasi di beberapa tempat, seperti pada tulang rusuk


19

dan tiroid. Fungsi kartilago menjadi tidak efektif, tidak hanya sebagai

peredam kejut, tetapi juga sebagai permukaan sendi yang berpelumas.

Konsekuensinya kartilago pada persendian menjadi rentan terhadap

gesekan. Perubahan tersebut sering terjadi pada sendi besar penumpu

berat badan. Akibat perubahan itu sendi mudah mengalami

peradangan, kekakuan, nyeri, keterbatasan gerak dan terganggunya

aktifitas sehari-hari (Nasution, 2015).

c. Tulang

Berkurangnya kepadatan tulang adalah bagian dari penuaan

fisiologis. Penurunan estrogen akan menyebabkan produksi osteoklas

tidak terkendali, penurunan penyerapan kalsium di usus, peningkatan

kanal Haversi sehingga tulang keropos. Berkurangnya jaringan dan

ukuran tulang secara keseluruhan menyebabkan kekakuan dan

kekuatan tulang menurun. Dampak berkurangnya kepadatan akan

mengakibatkan osteoporosis yang lebih lanjut akan menyebabkan

nyeri, deformitas dan fraktur (Nasution, 2015).

d. Otot

Perubahan struktur otot pada penuaan sangat bervariasi. Penurunan

jumlah dan ukuran serabut otot, peningkatan jaringan penghubung dan

jaringan lemak pada otot mengakibatkan efek negatif. Dampak

perubahan morfologis otot adalah penurunan kekuatan, penurunan

fleksibilitas, peningkatan waktu reaksi dan penurunan kemampuan

fungsional otot (Kusnanto & Mufidah, 2007).


20

e. Sendi

Pada lansia akan mengalami penurunan elastisitas jaringan ikat

sekitar sendi seperti: tendon, ligamen dan fasia. Pada kartilago dan

kapsul sendi terjadi degenerasi, erosi dan kalsifikasi sehingga sendi

kehilangan fleksibilitasnya maka akan terjadi penurunan luas gerak

sendi. Beberapa kelainan akibat perubahan sendi yang banyak terjadi

pada lansia antara lain: osteoartritis, artritis rheumatoid, gout dan

pseudogout. Kelainan tersebut dapat menimbulkan gangguan berupa

bengkak, nyeri, kekakuan sendi, keterbatasan luas gerak sendi,

gangguan jalan dan aktifitas keseharian lainnya (Nasution, 2015).

2. Sistem Saraf

Lansia mengalami perubahan pada sistem saraf berupa atrofi serebrum,

peningkatan cairan serebrospinal, neuronal loss, kematian dendrit,

penurunan sirkulasi darah otot, penurunan gangguan glukosa

berkurangnya serabut saraf motorik dan penurunan kecepatan konduksi

saraf. Perubahan tersebut mengakibatkan penurunan fungsi kognitif,

koordinasi dan keseimbangan, kekuatan otot, refleks, proprioseptif,

perubahan postur dan peningkatan waktu reaksi (Yuliana, 2014).

3. Sistem Kardiovaskuler dan Respirasi

a. Sistem kardiovaskuler

Pada sistem kardiovaskuler terjadi perubahan jaringan ikat dan

penumpukan lipofusin sehingga massa jantung bertambah, ventrikel

kiri mengalami hipertrofi, dan kemampuan peregangan jantung


21

berkurang. Selain itu, pada katup jantung juga mengalami fibrosis dan

kalsifikasi serta SA node dan jaringan konduksi berubah menjadi

jaringan ikat (Nasution, 2015).

Kemampuan arteri dalam menjalankan fungsinya berkurang

sampai 50 %. Pembuluh darah kapiler mengalami penurunan elastisitas

dan permeabilitas. Terjadinya perubahan fungsional berupa kenaikan

tekanan tahanan vaskular sehingga menyebabkan peningkatan tekanan

sistole dan penurunan perfusi jaringan. Penurunan sensitivitas

baroreseptor menyebabkan hipotensi postural. Curah jantung (Cardiac

Output) menurun akibat penurunan denyut jantung maksimal dan

volume sekuncup. Respon vasokonstriksi untuk mencegah terjadinya

pengumpulan darah menurun sehingga respon terhadap hipoksia

menjadi lambat. Konsumsi oksigen pada tingkat maksimal (VO2 maks)

berkurang sehingga kapasitas vital menurun. (Nasution, 2015).

b. Sistem respirasi

Pada penuaan terjadi perubahan jaringan ikat paru. Kapasitas paru

tetap, tetapi volume cadangan paru bertambah. Volume tidal

bertambah untuk mengompensasi kenaikan ruang rugi paru. Udara

yang mengalir ke paru berkurang. Gerakan pernafasan akan terganggu

dan kemampuan peregangan toraks berkurang oleh karena perubahan

yang terjadi pada otot, kartilago dan sendi toraks (Nasution, 2015).

Umur tidak berhubungan dengan perubahan otot diafragma. Apabila

terjadi perubahan otot diafragma, otot torak menjadi tidak seimbang


22

dan menyebabkan distorsi dinding toraks selama respirasi berlangsung.

Kalsifikasi kartilago kosta mengakibatkan penurunan mobilitas tulang

rusuk sehingga ekspansi rongga dada dan kapasitas ventilasi paru

menurun (Nasution, 2015).

4. Sistem Indra

Perubahan sistem indra yang dibahas meliputi penglihatan,

pendengaran, pengecap, penghidu dan peraba (Nasution, 2015). Sistem

penglihatan erat kaitannya dengan presbiopi (Old Sigth). Lensa kehilangan

elastisitas dan kaku sedangkan pada otot penyangga lensa akan lemah dan

kehilangan tonus. Sehingga, ketajaman penglihatan dan daya akomodasi

dari jarak jauh atau dekat berkurang (Nasution, 2015).

Gangguan pendengaran pada lansia umumnya disebabkan koagulasi

cairan yang terjadi selama otitis media atau tumor seperti kolesteatoma.

Gangguan ini dapat diatasi dengan operasi. Hilangnya sel-sel koklear,

reseptor sensorik primer sistem pendengaran atau sel saraf koklear

ganglion, brain stem trucks dikenal dengan sensoric neural hearing loss.

Kerusakan sistem ini sangat kompleks dan umumnya tidak dapat

disembuhkan. Peraba akan mengalami penurunan respon terhadap

stimulasi taktil, penyimpangan persepsi nyeri, dan risiko terhadap bahaya

termal yang berlebihan (Nasution, 2015).

5. Sistem Integumen

Pada lansia kulit mengalami atrofi, kendur, tidak elastis, kering dan

berkerut. Kulit akan kekurangan cairan sehingga menjadi tipis dan

bebercak. Kekeringan kulit disebabkan atrofi glandula sebasea dan


23

glandula sudorifera (Nasution, 2015). Menipisnya kulit ini tidak terjadi

pada epidermisnya, tetapi pada dermisnya karena terdapat perubahan pada

jaringan kolagen serta jaringan elastisnya. Bagian kecil pada kulit menjadi

mudah retak dan mudah menyebabkan cechymosen. Timbul pigmen

berwarna coklat pada kulit, dikenal dengan liver spot. Perubahan kulit

banyak dipengaruhi oleh faktor lingkungan antara lain, angin, dan sinar

matahari terutama sinar ultraviolet (Nasution, 2015).

2.3. Penurunan Keseimbangan Pada Lansia

Penurunan keseimbangan pada lansia disebabkan oleh berbagai macam

faktor . Salah satu faktor tersebut yaitu adanya gangguan pada sistem sensorik

yang meliputi sistem visual, vestibular dan somatosensoris. Sistem visual sebagai

penyeimbang, memberikan informasi tentang lingkungan, lokasi seseorang, arah

serta kecepatan gerakan seseorang dalam lingkungan. Seiring dengan

bertambahnya usia maka ketajaman visual dan kepekaan akan menurun, sehingga

mengakibatkan lansia cenderung memiliki kemampuan yang kurang untuk

menggunakan isyarat visual untuk mengontrol keseimbangan (Achmanagara,

2012). Pada sistem vestibular, perubahan degeneratif tersebut mengenai organ

vestibular seperti: otolith, epithelium sensorik dan sel rambut, nervus vestibularis,

dan serebelum. Makula secara progresif mengalami demineralisasi dan menjadi

terpecah-pecah. Hal ini mengakibatkan penurunan kemampuan dalam menjaga

respon postural terhadap gravitasi dan pergerakan linear. Selain itu terjadi pula

atrofi sel rambut disertai pembentukan jaringan parut dan setelah usia di atas 70

tahun terjadi penurunan sebanyak 20% jumlah sel rambut di makula dan 40% di
24

krista ampularis kanalis semisirkularis (Barnedh, 2006). Sensasi kulit melalui

sentuhan, getaran dan tekanan sensor penting dalam semua aktivitas hidup sehari-

hari, terutama yang melibatkan gerakan. Pada sistem somatosensoris, sensitivitas

kulit akan berkurang dengan bertambahnya usia. Kurangnya masukan dari taktil,

tekanan dan getaran reseptor membuatnya sulit untuk berdiri atau berjalan dan

mendeteksi perubahan dalam pergeseran, yang penting dalam menjaga

keseimbangan dikarenakan pada sistem somatosensori ini berfungsi untuk

memberikan informasi tentang posisi tubuh dan kontak dari kulit melalui tekanan,

getaran, taktil sensori, serta proprioseptor sendi dan otot (Rogers et al., 2013).

Selain itu, lansia juga mengalami penurunan dalam kemampuan motorik.

Hal ini berhubungan dengan penurunan terhadap kontrol neuromuskular,

perubahan sendi, dan struktur lainnya. Menurunnya sistem muskuloskeletal

berpengaruh terhadap keseimbangan tubuh lansia karena terjadinya atropi otot

yang menyebabkan penurunan kekuatan otot, terutama ekstremitas bawah,

sehingga menyebabkan langkah kaki lansia menjadi lebih pendek, jalan menjadi

lebih lambat, tidak dapat menapak dengan kuat dan cenderung mudah goyah, serta

ada kecenderungan untuk tersandung. Hal ini mengakibatkan lansia menjadi

kurang percaya diri dan lebih berhati-hati dalam berjalan (Achmanagara, 2012).

Penurunan kekuatan otot pelvis dan tungkai juga menjadi faktor kontribusi bagi

penurunan respon postural tersebut. Secara bersamaan, hampir seluruh gerakan

menjadi tidak elastis dan halus. Gangguan motorik ini utamanya disebabkan oleh

mulai hilangnya neuron-neuron di medulla spinalis, otak, dan serebelum (Siti,

2009).
25

2.4 Latihan Jalan Tandem

Latihan jalan tandem merupakan suatu tes dan juga dapat dijadikan

sebagai latihan yang dilakukan dengan cara berjalan menentukan garis lurus

dalam posisi tumit kaki menyentuh jari kaki yang lainnya sejauh 3-6 meter

(Awalin, 2013). Prinsip latihan jalan tandem adalah meningkatkan fungsi dari

pengontrol keseimbangan tubuh, yaitu sistem informasi sensorik, central

processing dan efektor untuk bisa beradaptasi dengan perubahan lingkungan

(Wulandari, 2013). Latihan ini berfungsi untuk meningkatkan keseimbangan

postural bagian lateral, sehingga dapat mengurangi risiko jatuh pada lansia

(Nugraha, 2016).

Disamping itu, latihan ini juga bertujuan untuk melatih sistem

proprioseptif yaitu untuk melatih sikap atau posisi tubuh, mengontrol

keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan tubuh. Gerakan yang ada pada latihan

jalan tandem ini merupakan salah satu cara agar dapat menumbuhkan kebiasaan

dalam mengontrol postur tubuh langkah demi langkah yang dilakukan dengan

bantuan kognisi dan koordinasi otot trunk, lumbal spine, pelvic, hip, otot-otot

perut hingga ankle (Batson, 2008).

Latihan jalan tandem dapat dilakukan pada gangguan keseimbangan

karena usia, LBP, stroke dan vertigo (Nasution, 2015). Gangguan dalam latihan

jalan tandem dapat terjadi pada kondisi ataksia sensorik. Hal ini dikarenakan oleh

kekurangan vitamin B12 (cobalamin), kondisi yang mengganggu collum dorsalis

spinal cord seperti tabes dorsalis (neurosyphilis) dan polyradiculoneuropathy

demielinasi inflamasi kronis. Jalan tandem tidaklah untuk latihan fungsi


26

cerebellum seseorang dengan kondisi ataksia cebellar tidak mampu menjaga

keseimbangan dengan mata terbuka pada langkah pertamanya (Nugrahani, 2014).

2.4.1 Mekanisme Jalan Tandem Terhadap Peningkatan Keseimbangan

Dinamis Lansia

Risiko jatuh yang terjadi pada lansia sering sekali disebabkan karena multi

gerakan seperti saat bekerja yang mengharuskannya melakukan gerakan berputar

dan lain sebagainya, sehingga lansia memerlukan koordinasi yang baik (Apriani,

2015). Pada latihan jalan tandem, koordinasi lansia akan meningkat karena latihan

ini mengharuskan lansia berjalan sesuai dengan garis serta jari kaki harus berada

di belakang tumit kaki lainnya dan mengontrol postur tubuh langkah demi

langkah yang dilakukan dengan bantuan kognisi dan koordinasi otot trunk, lumbal

spine, pelvic, hip, otot-otot perut hingga ankle (Nugrahani, 2014).

Pada latihan jalan tandem ini, lansia dapat dilatih secara visual yaitu saat

melakukan latihan lansia akan melihat ke depan dan memperluas arah pandangan

supaya tetap melakukan jalan tandem pada garisnya (Nugrahani, 2014). Selain itu,

latihan ini juga memberikan tambahan informasi pada somatosensoris tubuh,

sehingga tercapailah konsep integrasi sensoris dalam hal menjaga keseimbangan

yaitu: integrasi antara sistem visual, vestibular, dan somatosensoris (Awalin,

2013).

Lansia juga akan mengalami kondisi dimana terjadinya penurunan pada

kekuatan dan kontraksi otot, penurunan elastisitas dan fleksibilitas otot,

penurunan proprioseptif dan penurunan kecepatan, gangguan sistem vestibular,

visual dan waktu reaksi (Anuradha & Walia, 2012). Dengan latihan ini lansia juga
27

akan dilatih secara proprioseptif yang berperan pada somatosensoris dan

vestibular, mempertahankan posisi tubuh agar tetap tegak selama berjalan. Lansia

yang memiliki proprioseptif yang baik akan memiliki keseimbangan yang baik

(Talkowski et al., 2008). Peningkatan proprioseptif terjadi karena latihan ini akan

menginformasikan presisi gerak dan reflex muscular yang berkontribusi pada

pembentukan stabilitas dinamis sendi. Latihan ini akan melatih kembali jaras

afferent untuk mengembangkan sensasi gerakan sendi dan aktivitasi motorik pada

sistem saraf pusat (Batson, 2009). Teknik latihan ini memakai teknik yang

membangkitkan aktivasi otot pronator dan supinator kaki dalam melatih

koordinasi, proprioseptif dan otot stabilisator pergelangan kaki. Aktivasi ko-

kontraksi ini diupayakan terjadi secara semi otomatis, kerena sejatinya aktivitas

stabilisasi merupakan sistem yang berlangsung pada central pattern generator

(CPG) (Nugrahani, 2014).

Pada perkembangan manusia fungsi CPG yang benar menjadi bergantung

pada integrasi saraf yang lebih tinggi, yaitu pada sistem saraf pusat, pada cortex

cerebral. Aktivasi otot sekuensi temporal melibatkan CPG spinal dan integrasi

sirkuit neural dengan input pusat otak yang lebih tinggi. Untuk mencapai gerakan

semi otomatis yang dimaksud maka latihan ini juga melibatkan gerakan yang

lambat dalam setiap perpindahan gerak dan posisi untuk memberikan kesempatan

pada nuclei subcortal dan basal ganglia untuk menganalisa sensasi posisi yang

mengirimkan umpan balik berupa kontraksi otot yang diharapkan. Latihan inilah

yang kemudian akan diadaptasi pada CPG sebagai stabilitas fungsional yang baru

(Nugrahani, 2014).
28

Latihan jalan tandem yang dilakukan 3x seminggu dalam 5 minggu akan

menghasilkan proprioseptif yang adekuat, karena pada waktu tersebut telah terjadi

adaptasi neural dan adaptasi serabut otot (Wulandari, 2013). Keseimbangan yang

adekuat dicapai ketika proprioseptif yang didukung oleh rekruitmen motor unit

yang meningkat dan adanya hipertropi (adaptasi serabut otot) yang membantu

dalam stabilitas sendi dan kekuatan otot dengan dosis yang dilakukan untuk dapat

menghasilkan keseimbangan yang adekuat adalah 4-8 minggu (Batson, 2008).

Oleh karena itu, peningkatan keseimbangan pada jalan tandem dapat

dicapai melalui functional stability limit (kemampuan untuk menggerakkan pusat

gravitasi sejauh mungkin pada arah anteroposterior atau mediolateral),

meningkatkan sistem motorik (kekuatan dan koordinasi), kontrol postural,

stabilitas dinamik, integrasi sensoris (visual, vestibular, dan somatosensoris

termasuk proprioseptif), serta berpengaruh terhadap perbaikan sistem kognitif

(Nugrahani, 2014).

2.5 Latihan Balance Strategy

1) Latihan strategi pergelangan kaki (ankle strategy exercise)

Ankle strategy exercise menekankan pada kontrol goyangan postural

dari ankle dan kaki. Ankle strategy exercise berfungsi untuk menjaga pusat

gravitasi tubuh, yaitu ketika membangkitkan putaran pergelangan kaki

terhadap permukaan penyangga dan menetralkan sendi lutut dan sendi

panggul untuk menstabilkan sendi proksimal (Nugraha, 2016).

Saat latihan kepala dan panggul bergerak dengan arah dan waktu yang

sama dengan gerakan bagian tubuh lainnya di atas kaki. Pada goyangan ke
29

depan, respon sinergis otot normal pada latihan ini mengaktifkan otot

gastrocnemius, hamstring dan otot-otot ekstensor batang tubuh. Pada

respon goyangan ke belakang, mengaktivasi otot tibialis anterior, otot

quadricep diikuti otot abdominal (Yuliana, 2014).

Ankle strategy umumnya digunakan untuk mengontrol gerakan

bergoyang ketika berdiri tegak atau bergoyang melalui rentang gerakan

yang sangat kecil dan digunakan pada tingkat bawah sadar untuk

mengembalikan keseimbangan setelah cidera kecil atau dorongan (Afifah,

2014). Faktor-faktor yang mampu membatasi kemampuan untuk

menggunakan latihan ini yaitu efektif memerlukan jangkauan gerak yang

memadai dan kekuatan sendi pada pergelangan kaki, permukaan alas yang

luas, adanya tingkat sensasi yang baik pada kaki dan pergelangan kaki.

Gerakan ankle strategy exercise dimulai dengan memindahkan berat tubuh

ke bagian depan pergelangan kaki dan ditahan selama 10 detik, kemudian

dipindahkan ke bagian belakang, tahan selama 10 detik. Pelatihan ini

digunakan pada perubahan bidang tumpu yang cukup kecil dan bertujuan

untuk mengaktivasi otot-otot ekstremitas bawah yang melewati: otot paha,

lutut, kaki, dan telapak kaki (Yuliana, 2014).

2) Latihan strategi pinggul (hip strategy exercise)

Hip strategy exercise menggambarkan kontrol goyangan postural dari

pelvis dan trunkus. Kepala dan pinggul dengan arah yang berlawanan. Hip

strategy exercise mengandalkan gerakan batang tubuh yang cepat untuk

membangkitkan gaya gesek/gerakan horizontal melawan landasan


30

penyangga untuk menggerakkan pusat gravitasi. Dalam hal ini bila

permukaan landasan penyangga digerakkan ke belakang, subjek miring ke

depan pada sendi panggul dengan mengaktifkan otot-otot abdominal dan

otot quadricep, tibialis anterior (Kusnanto & Mufidah, 2007). Strategi ini

diobservasi bila goyangan besar, cepat dan mendekati batas stabilitas, atau

jika berdiri pada permukaan sempit dan tidak stabil untuk memberikan

pengimbangan tekanan. Pelatihan ini dimulai dengan mencondongkan

tubuh ke bagian depan dan ditahan selama 10 detik. Pelatihan ini bertujuan

untuk mempertahankan pusat gravitasi tubuh terhadap bidang tumpu

ketika tubuh mendapatkan guncangan akibat bidang tumpu yang tidak

stabil (Nugraha, 2016).

2.5.1 Mekanisme Latihan Balance Strategy Terhadap Peningkatan

Keseimbangan Dinamis Lansia

Latihan balance strategy meningkatkan keseimbangan melalui adanya

mekanisme terhadap peningkatan otot postural. Saat melakukan gerakan pusat

gravitasi tubuh pada ankle strategy, maka akan terjadi pembangkitan putaran

pergelangan kaki terhadap permukaan penyangga dan menetralkan sendi lutut

serta sendi panggul untuk menstabilkan sendi proksimal tersebut (Apriani, 2015).

Pada strategi ini kepala dan panggul bergerak dengan arah dan waktu yang sama

dengan gerakan bagian tubuh lainnya di atas kaki. Sehingga dapat mengaktifkan

otot–otot postural tubuh untuk dapat bekerja secara optimal. Kerja otot–otot

postural yang optimal akan mempengaruhi keseimbangan tubuh menjadi lebih

baik (Yuliana, 2014).


31

Balance strategy exercise mampu mempertahankan postur tubuh agar

lebih baik sesuai dengan posisi anatomis tubuh. Ini terjadi karena ankle strategy

exercise adalah latihan dengan pergerakan yang terkontrol dan terpusat di ankle

sehingga otot postural tubuh dari distal ke proksimal akan teraktifkan dengan

optimal. Apabila otot-otot postural optimal, maka mobilitas pada ekstremitas

dapat terjadi dengan efisien. Hal tersebut dapat memberikan kekuatan lokal dan

keseimbangan untuk memaksimalkan aktifitas (Hyun & Jun, 2015).

Awal dilakukannya pelatihan, neuron berada pada keadaan terfasilitasi,

yaitu besarnya potensial membran mendekati nilai ambang untuk peletupan

daripada keadaan normal tetapi belum cukup mencapai batas peletupan (Apriani,

2015). Latihan balance strategy yang dilakukan akan memberikan efek berupa

adaptasi neural yang meliputi sumasi spasial dan sumasi temporal pada sistem

saraf. Adaptasi neural ini dapat menimbulkan sumasi serabut multipel yaitu

terjadinya peningkatan jumlah unit motorik yang berkontraksi secara bersama-

sama. Meningkatnya jumlah unit motorik, maka akan terjadi peningkatan

kekuatan otot (Sibley et al., 2015). Peningkatan yang terjadi akan memperbaiki

kendala biomekanik (biomechanical constraints) yaitu memperbaiki limit of

stability sehingga terjadi kestabilan tubuh untuk menggerakkan pusat gravitasi

sejauh mungkin pada arah anteroposterior dan mediolateral (Nugraha, 2016).

Latihan ini juga dapat menimbulkan adanya kontraksi otot. Ketika otot

sedang berkontraksi, sintesa protein kontraktil otot berlangsung jauh lebih cepat

daripada kecepatan penghancurannya, sehingga menghasilkan filamen aktin dan

miosin yang bertambah banyak secara progresif di dalam miofibril (Nugraha,


32

2016). Kemudian miofibril itu sendiri akan memecah di dalam setiap serat otot

untuk membentuk miofibril yang baru. Peningkatan jumlah miofibril tambahan

yang menyebabkan serat otot menjadi hipertropi. Dalam serat otot yang

mengalami hipertropi terjadi peningkatan komponen sistem metabolisme

fosfagen, termasuk ATP dan fosfokreatin. Hal ini mengakibatkan peningkatan

kemampuan sistem metabolik aerob dan anaerob yang dapat meningkatkan energi

dan kekuatan otot. Peningkatan kekuatan otot ini dapat menopang tubuh dan

melakukan gerakan (Afifah, 2014).

Oleh karena itu, peningkatan keseimbangan pada latihan balance strategy

dapat dicapai melalui peningkatan, perbaikan sistem motoris, perbaikan kontrol

postural, functional stability limit serta peningkatan stabilitas dinamik (Hyun &

Jun, 2015).

2.6 Berg Balance Scale

Berg Balance Scale (BBS) dibuat pada tahun 1989 dirancang untuk

memberikan tantangan terhadap pasien untuk menjaga keseimbangan secara

bertahap untuk mengurangi basis penyangga tubuh. BBS menggunakan 14 item

pengukuran dengan skala 0 sampai 4. Nilai 0 diberikan apabila pasien tidak

mampu melakukan tugas yang diberikan dan nilai 4 diberikan apabila pasien

mampu melengkapi tugas sesuai kriteria yang diberikan. Nilai maksimum untuk

pengukuran ini adalah 56. Tes ini cukup mudah untuk dilakukan dan hanya

membutuhkan stop watch, penggaris, 2 jenis kursi, dan bangku kecil (untuk

melangkah). Berg Balance Scale dinilai sebagai prediktor yang paling efektif
33

untuk jatuh dan gangguan keseimbangan serta sudah beberapa kali divalidasi

(Neuls, 2011).

Lima penelitian menginvestigasi hubungan BBS dengan populasi pada

lansia. Empat penelitian menggunakannya pada komunitas lansia sedangkan 1

penelitian pada nursing home care. Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa

range sensitivitas antara 53% - 88,2%, spesifisitas antara 53%-96%, dan cut off

scores antara 46–54. Peneliti juga menyimpulkan bahwa lansia yang memiliki

score BBS dibawah 46 kemungkinan memiliki risiko yang besar untuk mengalami

jatuh (Nugraha, 2016).

Studi lainnya juga menunjukkan bahwa BBS memiliki sensitivitas sebesar

82,5% dan spesifitas sebesar 93%. Peneliti menyimpulkan bahwa lansia yang

memiliki skor BBS sebesar 50 cenderung memiliki risiko jatuh sebesar 10 % dan

apabila skor BBSnya sebesar 38 atau kurang, maka lansia memiliki risiko jatuh

sebesar 90%. Peneliti menjelaskan bahwa berdiri dengan satu kaki merupakan

prediktor terbaik dalam memprediksi jatuh pada lansia (Apriani, 2015).