ASUHAN KEPERAWATAN

HALUSINASI PENDENGARAN

Disusun Oleh :
1. Cici Apriani CKR0180045
2. Febry Al Rizky CKR0180053
3. Indi Rahmawati CKR0180058
4. Nina Nurliana CKR0180066
5. Reza Dwi Adinda Sari CKR0180069
6. Shoolihaturrosyiidah CKR0180072

Keperawatan B

S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

2018/2019
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. Y (L) Tanggal pengkajian : 30 September 2020
Umur : 38 tahun RM NO : 03-xx-xx
Informan : Pasien dan keluarga
II. ALASAN MASUK
Klien mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk berteriak-teriak
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernahkah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? ☐Ya √Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. ☐Berhasil ☐Kurangberhasil ☐Tidakberhasil
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniayafisik
Aniayaseksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan No.1, 2, 3 :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguanjiwa ? ☐Ya √Tidak

Hubungankeluarga Gejala Riwayatpengobatan/perawatan
-------------------------- ----------------------- ----------------------------------
-------------------------- ----------------------- --------------------------------
Jelaskan : tidak ada keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien merasa sedih karena istrinya meninggal dunia dan membuat dirinya sering
mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk berteriak-teriak
 Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran
IV. FISIK
Tanda Vital : TD:120/80 mmHg N: 85x/menit
S: 36ºC R: 22x/menit
Ukur : TB: 170cm BB :55kg
KeluhanFisik : Ya √ Tidak
Jelaskan : Klien tidak memiliki keluhan fisik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : Klien adalah seorang ayah. Klien tinggal bersama 2 orang anak
dan kedua orang tuanya. Di dalam keluarga tidak ada anggota
keluarga yang mengalami riwayat gangguan jiwa
MasalahKeperawatan : Koping individu tidak efektif
2. KonsepDiri
Ganbaran diri : Klien mengatakan apa yang telah dimiliki dalam tubuhnya sebagai
anugerah dari Allah
Identitasdiri : Klien mengatakan bahwa dirinya seorang kepala keluarga
Peran : Klien mengatakan di dalam keluarganya berperan sebagai ayah dari 2
anaknya
Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat pulang
Hargadiri : Klien merasa sedih karena istrinya meninggal dunia
 Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Istri
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien mengatakan hubungan
dengan orang lain kurang baik
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : Klien kurang bisa bergabung atau
berinteraksi dengan orang lain
Masalah Keperawatan : Gangguan interaksi sosial : Menarik diri
4. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan bahwa beragama islam
Kegiatan Ibadah : Klien mengatakan sejak timbulnya gejala tersebut
Masalah Keperawatan : Distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√ Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaiantidak
tidaksesuai seperti biasanya
Jelaskan : Klien tampak berpakaian lusuh
MasalahKeperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Cepat Keras √Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Klien saat berbicara terlihat bingung dan tidak bisa diam
Masalah Keperawatan : Kurangnya konsentrasi
3. Aktifitasmotorik
Lesu Tegang √ Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Klien tampak gelisah
Masalah Keperawatan : Kurangnya konsentrasi
4. Alamperasaan
√ Sedih Ketakutan √ Putusasa Khawatir Gembiraberlebih
 Jelaskan : Klien tampak sedih dan putus asa karena istrinya meninggal
Masalah Keperawatan : Berduka
5. Afek
Datar Tumpul √Labil TidakLabil
Jelaskan :Klien mengubah-ubahan jawabannya ketika ditanya
MasalahKeperawatan : Kurangnya konsentrasi
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan √ TidakKooperatif Mudahtersinggung
Kontakmata (-) Defensif Curiga
Jelaskan :Klien tidak menjawab pertanyaan dengan spontan
Masalah Keperawatan : Gangguan interaksi sosial
7. Persepsi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecap Penghidu
Jelaskan : Klien tampak mengarahkan telinga ke sumber suara
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori
8. Proses Pikir
SirkumtansialTangensialKehilanganasosiasi
Fligh of ideas √ Blocking Pengulanganpembicaraan
Persevarasi
Jelaskan : klien tiba-tiba terdiam pada saat pembicaraan
MasalahKeperawatan :kurangnya pengetahuan
9. Isi Pikir
√ Obsesi √ Fobia Hipokondria
De personalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisippikir Siarpikir √ Kontrolpikir
Jelaskan : Klien tampak berbicara kosong
MasalahKeperawatan : Gangguan persepsi sensori
 10. Tingkat Kesadaran
√ Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi:
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :Klien tampak tidak fokus
Masalah Keperawatan : Cemas
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan :Klien tidak memiliki gangguan memori
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat KonsentrasidanBerhitung
Mudahberalih √ Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien tidak menangkap apa yang ditanyakan
MasalahKeperawatan : Gangguan interaksi sosial
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien tidak memiliki gangguan penilaian
MasalahKeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien tidak mengingkari atau menyalahkan perihal penyakitnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Bantuan minimal bantuan total
2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal bantuan total
Jelaskan :Klien tampak dibantu terkadang sendiri
Masalah Keperawatan :Defisit perawatan diri
3. Mandi
√ Bantuan minimal bantuan total
4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal bantuan total
5. Istirahat tidur
√Tidur siang lama :12.00 s/d 14.00
√ Tidur malam lama :23.00 s/d 05.00
√Kegiatan sebelum / susudah tidur
6. Penggunaan Obat
√ Bantuan minimal bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya Tidak
Perawatan pendukung √ Ya Tidak
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan makan Ya √ Tidak
Menjaga kerapian rumha Ya √ Tidak
Mencuci pakaian Ya √ Tidak
Pengaturan keuangan Ya √ Tidak
9. Kegiatan diluar rumah
Mempersiapkan makan Ya √Tidak
Menjaga kerapian rumah Ya √Tidak
Mencuci pakaian Ya √Tidak
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaftif
Bicaradengan orang lain Minum alcohol
Mampumenyelesaikanmasalah √ Reaksilambat/berlebih
Tehnikrelaksasi Bekerjaberlebihan
Aktivitaskonstruktif Menghindar
Olah raga Mencederaidiri
Lainnya…………………… Lainnya …………………

Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalahdengandukungankelompok, spesifik ------------------------------------
√ Masalahberhubungandenganlingkungan, spesifik -------------------------------
Masalahdenganpendidikan, spesifik -----------------------------------------------
Masalahdenganpekerjaan, spesifik-------------------------------------------------
Masalahdenganperumahan, spesifik -----------------------------------------------
Masalahekonomi, spesifik -----------------------------------------------------------
Masalahdenganpelayanankesehatan, ----------------------------------------------
Masalah lainnya, spesifik -------------------------------------------------------------

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakitjiwa Sistempendukung
√ Faktorpresipitasi Penyakirfisik
Koping Obat-obatan
Lainnya:-----------------------------------------------------------------------
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan
 Analisa Data
Data Masalah
DS :
 Klien mengatakan mendengar suara-
suara yang menyuruhnya untuk Halusinasi pendengaran
berteriak-teriak
 Klien mengatakan bahwa dirinya Harga diri rendah
sering berteriak-teriak saat
mendengar suara itu
 Keluarga klien mengatakan gejala
klien timbul setelah istrinya
meninggal dunia
 Klien mengatakan kurang baik
dalam bersosialisasi
DO :
 Klien tampak bingung
 Konsentrasi klien kurang
 Klien mengikuti apa yang
didengarnya

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Gangguansensori (halusinasi pendengaran)
Terapi Medik :
- Risperidone 2x2mg
- Merlopam 2x2mg
- Diajarkan cara menghardik
- Konseling

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah
 2. Halusinasi
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan konsep diri b.d harga diri rendah
2. Perubahan persepsi sensori b.d halusinasi
XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl No Dx.Kep Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Tindakan
/ja
Evaluasi Keperawatan
m
30 / 1. Gangguan TUM: Setelah Bina hubungan Hubungan
09/ konsep Klien dilakukan 3x saling percaya saling percaya
202 diri b.d memiliki interaksi klien dengan dengan dasar
0 harga diri konsep diri menunjukan : menggunakan keterbukaan
rendah yang positif - Wajah komunikasi klien pada
TUK: bersahabat terapeutik: perawat dan
- Klien dapat - Menunjukan - Sapakliendengan sebagai dasar
membina rasa senang ramah. interaksi.
hubungan - Mau - Perkenalkandirid
saling mengutarakn engansopan .
percaya masalah yang - Tanya nama
dengan dihadapi lengkap klien
perawat - aspek positif dan nama
- Klien dapat dan panggilan yang
mengidentif kemampuan disukaiklien.
ikasi aspek yang dimiliki - Jelaskan tujuan
positif dan klien sikap empati dan
kemampuan menerima kliena
yang paadanya.
dimiliki - Beri perhatian
pada klien dan
perhatikan
kebutuhandasar
 klien.
01 / 2. Perubahan - Setelah Kriteria Hasil: - Observasi - Mengetahui
10/ Persepsi diberikan - Pasien dapat ketajaman tingkat
202 Sensori keperawatan mendengar pendengaran,catat ketajaman
0 b.d diharapkan dengan baik apakah kedua pendengaran
Halusinasi ketajaman tanpa alat telinga terlibat. pasien dan
pendengaran bantu - Berikan untuk
pasien pendengaran, lingkungan yang menentukan
meningkat mampu tenang dan tidak intervensi
menentukan kacau ,jika selanjutny
letak suara diperlukan seperti - Membantu
dan sisi musik lembut. untuk
paling keras - Anjurkan pasien menghindari
dari dan keluarganya masukan
garputala, untuk mematuhi sensori
membedakan program terapi pendengaran
suara jam yang diberikan yang
dengan berlebihan
gesekan dengan
tangan. mangutamak
an kualitas
tenang
- Mematuhi
program
terapi akan
mempercepat
proses
penyembuha
n.
XV. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tgl/jam Dx.Kep Implementasi Evaluasi TTD
Gangguan Bina hubungan saling S: keluarga mengatakan
02 Oktober konsep diri b.d percaya dengan senang diberi cara-cara
2020 harga diri menggunakan mengatasi halusinasi
rendah komunikasi terapeutik: O: klien sudah mulai
- Sapa klien dengan membina hubungan
rama dengan perawat
- Perkenalkan diri A: tujuan sudah
dengan sopan . tercapai
- Tanya nama lengkap P: intervensi dihentikan
klien dan nama
panggilan yang disukai
klien.
- Jelaskan tujuan sikap
empati dan menerima
klien apa adanya.
- Beri perhatian pada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
02 Oktober Perubahan Observasi ketajaman S : keluarga klien dan
2020 persepsi pendengaran,catat apakah klien setuju
sensori b.d kedua telinga terlibat. O: pendengaran klien
halusinasi - Berikan lingkungan mulai meningkat dan
yang tenang dan tidak mematuhi program
kacau ,jika diperlukan terapi yang diberikan
seperti musik lembut. A : tujuan sudah
- Anjurkan pasien dan tercapai
keluarganya untuk P : intervensi
mematuhi program dihentikan
terapi yang diberikan
 DAFTAR PUSTAKA

http://perpus.fikumj.ac.id

https://www.academia.edu/5878928/STUDI_KASUS_ASUHAN_KEPERAWA
TAN_PADA_TN_I_DENGAN_GANGGUAN_PERSEPSI_SENSORI_HALU
SINASI_PENDENGARAN_DI_RUANG_ABIMANYU_RUMAH_SAKIT_JI
WA_DAERAH_SURAKARTA_PROGRAM_STUDI_DIPLOMA_III_KEPE
RAWATAN_SEKOLAH_TINGGI_ILMU_KESEHATAN_KUSUMA_HUSA
DA_SURAKARTA_2013