SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Berdasarkan surat edaran menteri pendidikan dan kebudayaan serta

surat edaran Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan
Selatan tentang pembelajaran luring dalam masa pandemi covid 19.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………
No Hp : ……………………………………………………………

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : ……………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Hubungan : ……………………………………………………………

1. Mengizinkan siswa/i yang tersebut di atas untuk mengikuti proses

belajar tatap muka di SMK Negeri 1 Pugaan TP/ 2020/2021.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut di atas untuk
mentaati dan mematuhi protokol kesehatan dalam pelaksanaan proses
belajar mengajaran, tatap muka di kelas TP. 2020/2021.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol
kesehatan yang telah ditetapkan oleh Sekolah.
4. Siswa tersebut diatas mengikuti pembelajaran sesuai jadwal yang
ditetapkan Sekolah.
5. Tidak memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti
pembelajaran bila mana dalam kondisi kurang sehat dan memberikan
izin tertulis ke SMK Negeri 1 Pugaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………….
Orang tua

……………………..