SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN LOMBOK

TENGAH TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD HULAIPI HAMID

Jenis Kelamin : Laki-Laki
TempatTgl.Lahir/ Usia : Selong Telage, 12 Juni 1993/27
Pekerjaan/Jabatan : Swasta
Alamat : Sape Dese Kabul Kec. Praya barat
daya
Daya .....................................
Kabupaten Lombok Tengah

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota kpps berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten/Kota Lombok Tengah Nomor 894/PP.05.1-
ND/5202/KPU-kab/X/2020 tanggal 07 Oktober 2020
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Kabul, 08 Oktober 2020

PENDAFTAR,

( AHMAD HULAIPI HAMID)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :AHMAD HULAIPI HAMID
Jenis Kelamin : Laki-Laki
TempatTgl.Lahir/Usia :Selong Telage,12Juni 1993/27
Pekerjaan/Jabatan : Swasta
Alamat : Dusun Sape Desa Kabul Kec. Praya
Barat Daya Kab. Lombok Tengah
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPPS Kelurahan/Desa
Kabul Kecamatan Praya Barat Daya Kabupaten Lombok Tengah:
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik
Indonesia Tahun 1945,Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ikadan
Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus1945;
2. Mempunyai integritas pribadi yang kuat,jujur dan adil;
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya,
saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. Tidak pernah menjadi tim kampanye Peserta Pemilu paling singkat 5 (lima) tahun, apabila
dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
5. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
7. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjabat sebagai
anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umumatau Pemilihan pada periode
sebelumnya;
8. Belum pernah menjabat 2 (dua) periode dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;
9. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesame Penyelenggara Pemilu; dan
10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
11. tidak memiliki penyakit penyerta (komardibitas).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Kelurahan/Desa Kabul Kecamatan Praya Barat Daya
Kabupaten Lombok Tengah

Kabul, 08 Oktober 2020.

Yang membuat pernyataan,

(AHMAD HULAIPI HAMID)

 SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yangbertandatangan dibawah ini :

Nama : AHMAD HULAIPI HAMID
Jenis Kelamin : Laki-Laki
TempatTgl.Lahir/Usia : Selong Telage, 12 Juni 1993/27
Pekerjaan/Jabatan : Swasta
Alamat : Dusun Sape Desa Kabul Kec. Praya
Barat Daya
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPPS Kelurahan/Desa
Kabul Kecamatan Praya Barat Daya Kabupaten Lombok Tengah, benar dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.
Demikian suratpernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Kelurahan/Desa Kabul Kecamatan Praya Barat Daya
Kabupaten Lombok Tengah.

Kabul, 08 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan,

(AHMAD HULAIPI HAMID)