SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Suwanto Karyono

Jabatan : Pemilik Toko Obat

Alamat KTP :

Alamat Domisili :

Nama Sarana : Toko Obat Saudara

Alamat Sarana : Pasar Atom Tahap I LT 1 No.1175 T – No. 1176 T

Menyatakan bahwa selama melaksanakan pekerjaan kefarmasian tidak pernah terlibat pelanggaran di
bidang obat - obatan. Dan bilamana dikemudian hari saya melakukan pelanggaran yang tidak semestinya, saya
bersedia untuk dikenakan sanksi yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 16 September 2020

Materai 6000 +
Stempel Sarana

(Suwanto Karyono)

(Pemilik Toko Obat)