PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI PONDOK PESANTREN)

1 NAMA Pondok Pesantren :

2 NAMA PENANGGUNG JAWAB :
3 JUMLAH SANTRI :
4 Tanggal Pemeriksaan :
5 a. Beri tanda V pada kotak [] (kolom 4), dan beri nilai pada (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai
b. Skor (Kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (
c. Setiap Variabel memiliki nilai maksimum 10 dan minimum 0
d. Untuk penentuan bobot (0,0 - 1), dengan keterangan 0,0 - 0,3 (sangat tidak penting-kurang penting),
0,4 - 1 (cukup penting - sangat penting)
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI
1 2 3 4 5
PERSYARATAN KESLING DAN
1
BANGUNAN

1) LOKASI 0.5 a. ( ) Terhindar dari pencemaran 6

1 b. ( ) Tidak terletak didaerah banjir 6

2) Lingk termasuk halaman 0.7 a. ( ) Bersih dan indah 6

b. ( ) Tidak memungkinkan sebagai
0.6 tempat bersarang/berkembang biak 5
serangga,tikus.
0.7 c. ( ) Berpagar dan ada batas yg jelas 8

0.5 d. ( ) Terdapat tempat parkir 5

2 PERSYARATAN KONTRUKSI
1 a. ( √ ) Kuat 10
1) Bangunan
0.6 b. ( ) Utuh 6

0.8 c. ( ) Terpelihara 6

d. ( √ ) Dapat mencegah penularan

1 10
penyakit dan kecelakaan
2) Lantai 1 a. ( √ ) Bersih 10
b. ( ) Bahan Kuat, Kedap air,
1 9
permukaan rata
1 c. ( √ ) Tidak licin 10

0.8 d. ( √ ) Tidak menjadi genangan air 10

3) Dinding 0.6 a. ( ) Bersih 7

0.6 b. ( ) Kedap air 7
0.6 c. ( ) Mudah dibersihkan 5
0.6 d. ( ) Berwarna terang 3
4) Atap dan talang 1 a. ( √ ) Tidak Bocor 10
 0.8 b. ( ) Tidak terjadi genangan air 9
5) langit langit 1 a. ( √ ) Kuat 10
0.6 b. ( ) Mudah dibersihkan 5

0.8 c. ( ) Tinggi minimal 2.5 dari lantai 8

3 PERSYARATAN FASILITAS SANITASI

1) Kamar Asrama 1 a. ( √ ) terdapat ventilasi 10
b. ( √ ) Dapat menjamin pergantian
1 udara dalam kamar ( 10-15% dari luas 10
kamar)
2) Pencahayaan 0.8 a.( √ ) Tidak menimbulakan silau 10

3) Tempat tidur a. ( ) Jumlah tempat tidur dgn luas

0.8 9
lantai min 3 m2/1 tempat tidur
4) Penyediaan air bersih
a. ( √ ) Tersedia air bersih yg
1 memenuhi persyaratan kesehatan 10
(PDAM, SG,SPT) dan tersedia setiap saat

5) Jamban 1 a.( √ ) Ada 10

1 b.( √ ) Model leher angsa 10
1 c. ( √ ) Tersedia Septik tank 10
0.8 d. ( √ ) Minimal 30 org/1 jamban 10
6) Kamar mandi 1 a. ( ) ada 8
0.8 b. ( √ ) Minimal 15 org/KM 10
7) Pengelolaan air limbah 1 a. ( √ ) ada 10
1 b. ( ) resapan tertutup 8
8) Tempat wudhu 1 a. ( ) ada 8
b. ( √ ) Air wudhu mengalir melalui
0.8 10
kran
c. ( √ ) Tidak dalam bak
0.8 10
penampungan
9) Dapur 0.8 a. ( ) ada cerobong asap 8
0.8 b. ( ) Ada jendela/ventilasi 7
10) Tempat sampah 1 a. ( √ ) ada 10
0.8 b. ( ) Tertutup 8
0.8 c. ( ) Jumlah cukup 6
11) Tempat pengolahan makanan
1 a. ( ) Ada 8

0.8 b. ( ) Meja kedap air 6

12) Tempat penyimpanan 0.8 a. ( ) Ada 8

makanan
0.8 b. ( ) Lemari makan 6
0.8 c. ( ) Meja penyajian tertutup 8
399
Total Nilai
UNGAN
N)

enilaian yang sesuai

en penilaian yang sesuai (kolom 4)

urang penting),

SKOR total nilai

6 7

3 0.3

6
0.6
4.2 0.42
3
0.3
5.6
0.56

2.5
0.25
0
10
1
3.6 0.36
4.8
0.48
10
1
10 1
9
0.9
10 1
8
0.8
4.2 0.42
4.2 0.42
3 0.3
1.8 0.18
10 1
7.2 0.72
10 1
3 0.3
6.4
0.64
0
10 1

10
1
8 0.8
0
7.2
0.72

10

1
10 1
10
1
10 1
8 0.8
8 0.8
8 0.8
10 1
8 0.8
8 0.8
8
0.8

8
0.8
6.4 0.64
5.6 0.56
10 1
6.4 0.64
4.8 0.48
8
0.8

4.8
0.48
6.4
0.64
4.8 0.48
6.4 0.64
344.3 34.43