FORM 04

INSTRUMEN PENGUKURAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

PROGRAM PEMBIAYAAN
===============================================================
NamaSekolah :.................................................................
Alamat Sekolah : ............................................................
NamaKepalaSekolah :.................................................................
NIP :.................................................................
Tahun Pelajaran :

Kondisi SKOR
Deskripsi / Keterangan
Sub komponen
No. Tidak
danbutirkomponen Ada 4 3 2 1 Dibuktikandenganbukumaupunbentuklain(file
Ada
elektronik)yangsetara2 tahunterakhirberupa:
1 BukuKasUmum 1) 1.BukuKasUmum.
2.BukuKas PembantuBOS pusat
2 BukuKasPembantu BOS
3.BukuBank.
Pusat
3 Buku Bank 4.BukuTabungan BOS Pusat.
4 Buku Tabungan BOS Pusat 5.LaporanBulanan BOS Pusat
6.Melaksanakanpemeriksaankasolehkep
5 LaporanBulanan BOS Pusat
alasekolah.
6 Melaksanakanpemeriksaan 7.BukuPajak.
kasolehkepalasekolah 8.BukuKas BOSDA
7 BukuPajak 9.BukuPajak BOSDA
8 BukuKas BOSDA 10.Buku Tabungan BOSDA.
9 BukuPajak BOSDA 11.Bukuperencanaanbelanja.
10 Buku Tabungan BOSDA 12.Transparansidanakuntabilitas
11 Memilikibukuperencanaan
belanja
12 Transparansidanakuntabilit
as
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
Ketercapaian
Keterangan : Nilai Akhir =  Skor Perolehan x 100% =................
Skor Maksimal (48)
Ketercapaian   : 91% - 100% =   Sangat baik, 81% - 90%=   Baik
71% - 80% =   Cukup , Di bawah 71%  =   Kurang

TINDAK LANJUT / CATATAN

Nganjuk,....................2018
Tim Verifikator KepalaSekolah

2. ……………………………………..
NIP.

3. ……………………………………..
NIP.