DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tanggal :
Tingkat/ Semester : III/ V Reguler B
Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah III
Kompetensi : Pemeriksaan EKG

Petunjuk:
Terdapat aspek kriteria penilaian pada kompetensi pemeriksaan EKG yang meliputi tahap
pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan
1 Persiapan alat
1. Mesin Electrocardiograf (EKG) yang
dilengkapi:
a. Kabel untuk sumber listrik
b. Kabel untuk bumi (ground)
c. Kabel elektroda ekstremitas dan dada
d. Plat elektroda ekstremitas beserta karet
pengikat
2. Kabel sadapan yang terdiri dari;
a. 4 buah sadapan ekstremitas, yaitu;
1) Tangan kiri (LA)
2) Tangan kanan (RA)
3) Kaki kiri (LL)
4) Kaki kanan (RL)
b. 6 buah sadapan dada yaitu V1, V2,
V3, V4, V5, V6
c. 10 elektroda yang terdiri dari;
a) 4 buah elektroda ekstremitas
b) 6 buah elektroda dada
3. Cream atau jelly
4. Kertas EKG
 5. Kapas alkohol

6. Sarung tangan

7. Bangkok

2 Persiapan Pasien
1. Mengucapkan bismilah serta
Memberikan salam pembuka dan
memperkenalkan diri kepada pasien
2. Jelaskan tujuan tindakan kepada klien.
3. Jelaskan prosedur dan tindakan pada
klien atau keluarga.
4. Menjelaskan kerahasiaan.
3 Prosedur Tindakan
a. Cuci tangan
a. Pasang handscoen
b. Nyalakan mesin EKG
c. Pasang semua komponen/kabel-kabel
pada mesin EKG.
d. Pasien berbaring dengan bagian dada
bebas dari pakaian dan bahan-bahan
logam yang dipakai seperti cincin, jam
tangan, ikat pinggang, dsb sebaiknya
dibuka agar tidak menggangu rekaman.
e. Baringkan pasien dengan tenang di
tempat tidur yang luas. Tangan dan kaki
tidak saling bersentuhan.
f. Bersihkan dada, kedua pergelangan kaki
dan tangan dengan kapas alcohol (kalau
perlu dada dan pergelangan kaki
dicukur).
g. Oleskan cream atau jelly pada tempat
dimana akan dipasang elektroda untuk
mengurangi resistensi.
h. Pasanglah keempat elektroda
ekstremitas pada kedua pergelangan
tangan dan kedua pergelangan kaki pada
bagian medial.
i. Pasanglah elektroda tersebut dengan
ketat.
j. Hubungkan kabel sadapan pada EKG
dan ujung-ujungnya dihubungkan pada
EKG Dan ujung-ujungnya dihubungkan
pada elektroda yang sesuai.
k. Pasanglah elektroda pada dada sbb;
1. V1 : parasternal dextra intercostalis
4 (merah)
2. V2 : parasternal sinistra intercostalis
4 (kuning)
3. V3 : pada pertengahan antara V2
dan V4 (hijau)
4. V4 : pada linea midclavicula kiri
intercostralis 5 (coklat)
5. V5 : pada linea axillaris anterior
(hitam)
6. V6 : pada linea midaxillaris (ungu)
l. Hubungkan pada ujung-ujung kabel
sadapan pada elektroda dada yang
sesuai.
m. Pasang elektrode dada dengan menekan
karet penghisap.
n. Buat kalibrasi
o. Rekam setiap lead 3-4 beat (gelombang),
kalau perlu lead II panjang (minimal 6
beat)
p. Kalau perlu buat kalibrasi setelah selesai
perekaman
q. Semua electrode dilepas
r. Jelly dibersihkan dari tubuh pasien
s. Beritahu pasien bahwa perekaman sudah
selesai
t. Matikan mesin EKG
u. Tulis pada hasil perekaman : nama,
umur, jenis kelamin, jam, tanggal, bulan
dan tahun pembuatan, nama masing-
masing lead serta nama orang yang
merekam
v. Bersihkan dan rapikan alat
 w. Doumentasi tindakan
x. Cuci tangan
y. Mengakhiri dengan mengucapkan
hamdalah

Total skor 53
Skor nilai yang diperoleh

Skor nilai yang diperoleh

Nilai = 𝑥 100 Tanggal,
53
Dosen/Fasilitator

……………………………
Nilai = 𝑥 100
53

=…………………………….. (…………………………………)