KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Nama Pegawai :DEIVAMALAR A/P THAVARAJ Jenis Kenderaan : KERETA

Jabatan/Bahagian : PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH MANJUNG No. Pendafaran : AGY9098
Kuasa : 1.3 CC
Kelas Tuntutan :A/B/C/D

Kepada Ketua Jabatan / Bahagian / Sektor

Saya :DEIVAMALAR A/P THAVARAJ dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri
dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan km dalam KELAS A / B / C / D

Hitungan km
Tarikh Tempat dilawati Jenis Tugas
pergi/balik
5/14/2019 SMK Tasek Damai, Ipoh, Perak. Taklimat semakan dan verifikasi 81.6 KM
data pesanan buku teks SPBT kegunaan
tahun 2019.

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah :

i) Bagi memudahkan perjalanan ke tempat bertugas supaya kerja-kerja dapat diselesaikan pada masa yang ditetapkan
ii) Tiada kenderaan rasmi jabatan disediakan untuk urusan berkenaan

Tarikh : (Tandatangan Pegawai)

( Dipenuhkan Oleh Ketua Jabatan )

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan
tersebut diatas dan permohonan ini adalah diluluskan dengan syarat berikut :
i) Tuntutan perjalanan dalam hitungan perbatuan/km dan menggunakan kenderaan sendiri utk urusan diatas sahaja

Tarikh : (T.Tangan Ketua Bahagian / Jabatan)

Nama :
 LAMPIRAN C
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI Februari / 2020
(BULAN) (TAHUN)

MAKLUMAT PEGAWAI

NAMA (HURUF BESAR) : DEIVAMALAR A/P THAVARAJ

No. Kad Pengenalan : 830719086080

Gred/Kategori/ No. Akaun : 0823929000036207

(Kumpulan (*)) : Nama dan : Bank Simpanan Nasioanal
Alamat Bank : 32700 Beruas

Jawatan : Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Siswazah

Gaji : RM 4,452.35
Pendapatan (RM) : Elaun-Elaun : RM 1050.00
Jumlah : RM 5,502.35

Jenis / Model : Proton Saga

Kenderaan No. Pendaftaran : AGY 9890
Kuasa (c.c.) : 1.3 cc
Kelas Tuntutan : A / B / C / D / E (**)

SJKT Mukim Pundut

30200 Lumut, Perak.
Alamat Pejabat

NO. 59, Taman Harmoni,

Alamat Rumah 32000 Sitiawan,
Perak.

Alamat Loging
semasa bertugas

** Perlu diisi sekiranya ada membuat tuntutan Loging

 - 2-

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu JARAK
TUJUAN / TEMPAT
Tarikh Tambang
Bertolak Sampai (km)
RM
5/14/2018 6.30 pagi 8.00pagi Bertolak dari Sitiawan Ke SMK Tasek Damai 81.6 km 57.12
untuk menghadiri Taklimat semakan dan verifikasi
data pesanan buku teks SPBT bagi kegunaan tahun 2019.
5.10 petang 7.00 petang Bertolak dari SMK Tasek Damai ke Sitiawan. 81.6 km 57.12

5/14/2018 6.30 pagi 8.00pagi Bertolak dari Sitiawan Ke SMK Tasek Damai 81.6 km 57.12
untuk menghadiri Taklimat semakan dan verifikasi
data pesanan buku teks SPBT bagi kegunaan tahun 2019.
5.10 petang 7.00 petang Bertolak dari SMK Tasek Damai ke Sitiawan. 81.6 km 57.12

5/14/2018 6.30 pagi 8.00pagi Bertolak dari Sitiawan Ke SMK Tasek Damai 81.6 km 57.12
untuk menghadiri Taklimat semakan dan verifikasi
data pesanan buku teks SPBT bagi kegunaan tahun 2019.
5.10 petang 7.00 petang Bertolak dari SMK Tasek Damai ke Sitiawan. 81.6 km 57.12

5/14/2018 6.30 pagi 8.00pagi Bertolak dari Sitiawan Ke SMK Tasek Damai 81.6 km 57.12
untuk menghadiri Taklimat semakan dan verifikasi
data pesanan buku teks SPBT bagi kegunaan tahun 2019.
5.10 petang 7.00 petang Bertolak dari SMK Tasek Damai ke Sitiawan. 81.6 km 57.12

JUMLAH KESELURUHAN 0.00 456.96

 -3-

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:
500 km pertama x km x sen/km : RM 0.00

501-1000 km x km x sen/km : RM 0.00

1001-1700 km x km x sen/km : RM 0.00

1701 km dan seterusnya km x sen/km : RM 0.00

jumlah 0 km

Jumlah : RM 0.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN

Teksi (Resit ): RM 456.96

Bas (Resit ): RM

Keretapi (Resit ): RM

Feri (Resit asal …………....….disertakan ): RM

Lain-lain RM

Jumlah : RM 456.96

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM /hari RM 0.00

x Elaun Harian sebanyak RM 0.00 /hari RM 0.00

Jumlah : RM 0.00

Jika sebahagiaan kemudahan makan tidak disediakan,

pegawai layak menuntut bahagian makan yang tidak
disediakan tertakluk kepada kadar seperti berikut :-
20% minum pg drp elaun makan
40% makan t/hari drp elaun makan
40% makan mlm drp elaun makan
 -4-

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

X BSH sebanyak RM /hari RM 0.00

(Resit disertakan )
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai kerajaan : RM

X Elaun Lojing sebanyak RM /hari RM 0.00

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol (Touch & Go *sila sertakan surat pengesahan) RM

Tempat Letak Kereta (Resit ) RM

Dobi (Resit ) RM

Yuran Pendaftaran (Resit ) RM

Telefon, Teleks, Faks (Resit) ) RM

Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%)

(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan RM
dan Brunei Darussalam sahaja)

Jumlah RM 0.00

Jumlah Tuntutan RM 456.96

 -5-

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat
atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan
dibawah peraturan-peraturan bagipegawai bertugas rasmi dan
atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa ;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM

telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM ……….. dibuat atas urusan rasmi dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : ………………………………………..
(Tandatangan Pemohon)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh:..........................................… .........................................…
(Tandatangan & Cop Ketua)

.............................................
(Nama)

...........................................
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM
Tolak: Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

CATATAN:
(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

(**) - Potong mana yang tidak berkenaan

 PENGESAHAN PENGGUNAAN TOUCH & GO

Adalah saya ……......………………………………………………………………telah

menggunakan perkhidmatan Touch & Go bagi perjalanan urusan rasmi
Jabatan seperti tarikh-tarikh berikut:

Tarikh Dari Ke Jumlah (RM)

JUMLAH BESAR
* sila lampirkan penyata touch n go yang telah disahkan

___________________________
(Tandatangan anggota)
Cop