BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Trauma Medulla Spinalis adalah suatu fraktur atau pergeseran dari

satu/lebih tulang vertebra yang menyebabkan kerusakan medulla spinalis dan

akar-akar saraf sehingga mengakibatkan defisit neurologis dan perubahan

persepsi sensori / paralisis atau keduanya. ( Wahyu Widagdo, 1995 ).

Trauma medulla spinalis pada daerah lumbal pertama akan mengakibatkan

kelumpuhan semua area extremitas bawah, menyebar sampai lipat paha dan

bagian belakang dari bokong. Komplikasi yang di timbulkan adalah kelumpuhan

permanen, sehingga memerlukan perawatan yang kontinue dan lama serta

mengeluarkan biaya yang sangat besar bila akan dilaksanakan operasi.

Menurut catatan Rekam Medik RS. Polri Jakarta periode April 2003 – Juli

2003 terdapat penderita Trauma Medulla Spinalis sebanyak 23 orang terdiri dari

15 orang penderita laki-laki dan 3 orang penderita wanita, sedangkan terdapat 5

orang penderita dengan komplikasi.

Berdasarkan uraian di atas, maka penulis tertarik untuk memberikan

Asuhan Keperawatan Pada Klien Nn. M Dengan Trauma Medulla Spinalis Di

Ruang Divia Cita Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto Jakarta.

B. Tujuan Penulisan

1
1. Tujuan umum

Untuk memperoleh pengalaman secara nyata dalam merawat klien

Nn. M dengan Trauma Medulla Spinalis dan memperoleh informasi /

gambaran pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Nn. M Dengan Trauma

Medulla Spinalis.

2. Tujuan khusus

Tujuan khusus dari Asuhan Keperawatan Pada Klien Nn. M Dengan Trauma

Medulla Spinalis adalah :

a.Mampu melakukan pengkajian pada klien Nn. M Dengan Trauma

Medulla Spinalis dengan baik dan benar.

b. Mampu menentukan masalah keperawatan pada klien Nn. M Dengan

Trauma Medulla Spinalis dengan baik dan benar.

c.Mampu merencanakan asuhan keperawatan pada klien Nn. M Dengan

Trauma Medulla Spinalis dengan baik dan benar.

d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien Nn. M

Dengan Trauma Medulla Spinalis dengan baik dan benar.

e.Mampu melakukan evaluasi pada asuhan keperawatan pada klien Nn.

M Dengan Trauma Medulla Spinalis dengan baik dan benar.

f.Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan

kasus dengan baik dan benar

g. Mampu mengidentifikasi faktor-

faktor pendukung,

2
 penghambat serta mencari solusi / alternatif pemecahan masalah. dengan

baik dan benar.

h. Mampu mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan

dalam bentuk narasi dengan baik dan benar.

C. Ruang Lingkup Penulisan

Lingkup penulisan makalah ilmiah ini dibatasi pada asuhan keperawatan

pada klien Nn. M Dengan Trauma Medulla Spinalis di Ruang Divia Cita Rumah

Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto Jakarta dari tanggal 30 Juli 2003 – 01

Agustus 2003.

D. Metode Penulisan

Metode penulisan dalam menyusun makalah ilmiah ini adalah dengan

menggunakan metode deskriptif yaitu suatu metode yang dilakukan dengan tujuan

untuk menggambarkan permasalahan yang ada. Dalam metode deskriptif, penulis

menggunakan pendekatan studi kepustakaan dan studi kasus yaitu :

1. Study kepustakaan

Mempelajari, mencari bahan-bahan dan sumber-sumber lain yang

berhubungan dengan permasalahan pada makalah ilmiah ini.

2. Studi kasus

Dengan mengadakan observasi pengamatan dengan format pengkajian

dengan tehnik pengumpulan data sebagai berikut :

a. Melakukan wawancara pada klien dan keluarga

3
 b. Bekerja sama dengan perawat senior / tenaga kesehatan

lainnya dalam menerapkan asuhan keperawatan pada Trauma

Medulla

Spinalis

c. Melakukan Pengkajian pada Nn. M

E. Sistematika Penulisan

Adapun sistematika penulisan yang digunakan dalam menyusun makalah

ilmiah ini adalah :

BAB I : PENDAHULUAN

Terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan meliputi tujuan umum dan

khusus, ruang lingkup penulisan, metode penulisan dan sistematika

penulisan.

BAB II : TINJAUAN TEORITIS

Terdiri dari konsep dasar meliputi pengertian, patofisiologi, etiologi,

gejala klinis, proses penyakit dan komplikasi serta asuhan

keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan

dan evaluasi.

BAB III : TINJAUAN KASUS

Terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

implementasi dan evaluasi.

BAB IV : PEMBAHASAN

4
 Membandingkan kesenjangan yang terdiri antara teori dan praktek

dalam asuhan keperawatan pada klien dengan Trauma Medulla

Spinalis meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

implementasi dan evaluasi.

BAB V : PENUTUP

Terdiri dari kesimpulan dan saran

5
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR

1. Pengertian

Trauma Medulla Spinalis adalah suatu fraktur atau pergeseran dari

satu/lebih tulang vertebra yang menyebabkan kerusakan medulla spinalis

dan akar-akar saraf sehingga mengakibatkan defisit neurologis dan

perubahan persepsi sensori / paralisis atau keduanya. ( Wahyu Widagdo,

1995 ).

Trauma Medulla Spinalis adalah suatu fraktur vertebra yang

mengakibatkan disfungsi neurologis pada daerah servikal, thoracal dan

lumbal yang menyebabkan kelumpuhan extremitas bawah, disfungsi

defekasi dan berkemih. ( Brunner and Suddarth, 2002 ).

2. Patofisiologi

Trauma Medulla Spinalis biasanya diakibatkan trauma vertebra yang

diakibatkan oleh benturan langsung/tidak langsung yang dapat

menyebabkan fraktur/dislokasi pada medulla spinalis. Kerusakan berkisar

dari komotio sampai kontusio, kompresi tulang yang mengakibatkan

pemotongan komplete atau inkomplete. Daerah yang sering dilibatkan

adalah daerah servikal, torakal dan lumbal. Pada awalnya oleh paralisis,

meskipun tidak ada perubahan mikroskopis atau jelas sekali terputusnya

6
 medulla spinalis. Kemudian perdarahan kecil nampak pada substansia

kelabu dan meningkatnya perdarahan / nekrotik. ( Hudak and Gallo, 1996 ).

a. Etiologi

Etiologi pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah kecelakaan

lalu lintas, jatuh dari tempat yang tinggi, kecelakaan karena olah raga,

pukulan yang sangat keras dan luka tusuk atau luka tembak pada daerah

vertebra. ( Hudak and Gallo, 1996 ).

b. Gejala Klinis

Gejala klinis pada klien dengan Trauma Medulla Spinalis adalah

disebabkan karena cedera pada servikal, thoracal dan lumbal sehingga

menyebabkan kehilangan kontrol kandung kemih, kehilangan kontrol

dalam defekasi, nyeri punggung, terjadi kelemahan atau penurunan

kekuatan tonus otot ( motorik ), hipotensi, bradikardi dan parestesia. ( Kurt

J. Iseelbacher, 2000 ).

c. Proses Penyakit

Proses penyakit pada penderita Trauam Medulla Spinalis adalah

setelah trauma mengakibatkan kerusakan medulla spinalis berkisar dari

komotio sampai kontusio, laserasi dan kompresi substansi medulla sampai

transeksi lengkap medulla spinalis.

Cedera parah dan keras, rotasi bersama dengan kelemahan relatif

sendi-sendi vertebra menyebabkan dislokasi anatar kolumna vertebralis

7
yang relatif mobil dengan ruas yang relatif terfiksasi yaitu antara segmen

torakal bagian bawah dan segmen lumbal bagian atas; antara segmen

lumbal bagian bawah dan segmen sacrum.

Perubahan primer menyebabkan perdarahan kecil dalam

substansia grisea akibat berkurangnya aliran darah medulla spinalis dan

hipoksia. Hipoksia substansia grisea merangsang pelepasan katekolamin

yang mendukung perdarahan dan nekrosis pada daerah toracal dan lumbal

sehingga menyebabkan paraparese / paraplegi. Apabila medulla spinalis

putus total maka semua sensasi integritas lintasan asendens medulla

spinalis berkurang / hilang sehingga dapat menyebabkan arefleksia spinalis

atau syok spinal. ( Price and Wilson, 1995 ).

Dari penjelasan di atas, maka dapat disimpulkan Skema Proses

Perjalanan Penyakit Pada Penderita Trauma Medulla Spinalis adalah

sebagai berikut :

SKEMA PERJALANAN PENYAKIT TRAUMA MEDULLA

SPINALIS

Trauma Vertebra

Dislokasi Koluimna Vertebralis

Perdarahan Kecil Dalam Substansia Grisea

Hipoksia Substansia Grisea

Disfungsi Medulla Spinalis Thoracal Lumbal Yang Menyeluruh

8
 Paraparese/Paraplegi

Sumber : Sylvia Wilson, et.al, 1995, Patofisiologi Klinis-klinis Penyakit.

d. Komplikasi

Kompliasi yang dapat terjadi pada penderita Trauma Medulla

Spinalis adalah autonomik disrefleksia, neurologik bladder, kelumpuhan

dan disfungsi sexual ( pada laki-laki dapat menyebabkan impotensi dan

pada wanita dapat menyebabkan persepsi kenikmatan sexualnya dapat

berubah ). ( Hudak and Gallo, 1996 )

3. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan pada penderita trauma medulla spinalias adalah

sebagai berikut :

1). Konservatif

Penatalaksanaan konservatif terdiri atas :

a). Penatalaksanaan Perkemihan

Penatalaksanaan perkemihan pada trauma medulla spinalis

adalah pemasangan kateter urine dengan tujuan mempertahankan

sedikitnya 30 cc/jam.

b). Penatalaksanaan Pernafasan

9
 Penatalaksanaan Pernafasan pada Trauma Medulla Spinalis

adalah dengan menggunakan ventilator mekanis, mengajarkan tehnik

batuk efektif untuk membantu membersihkan jalan nafas.

c). Latihan Usus

Tujuan dari latihan usus ini adalah untuk mempertahankan dan

mencapai kontinensia usus.

d). Perawatan Kulit

Perawatan kulit pada penderita trauma medulla spinalis adalah

menggunakan krim / lotion, menggunakan alas untuk mencegah

lembabnya kulit di bawah permukaan tubuh, menggunakan sepatu

yang cukup dengan ukuran kaki untuk menghindari benturan dan

gesekan kaki, memakai kaos kaki yang terbuat dari bahan katun dan

melakukan masase dengan teratur.

e). Obat-obatan

Pemberian farmakoterapi pada penderita Trauma Medulla

Spinalis adalah pemberian kortikosteroid dosis tinggi khususnya

metil prednison untuk memperbaiki prognosis dan mengurangi

kecacatan bila diberikan dalam 8 jam cedera. Kemudian pemberian

steroid dosis tinggi seperti Mannitol ( diberikan untuk menurunkan

edema ), Dextran ( diberikan untuk mencegah tekanan darah

menurun dan memperbaiki aliran daerah kapiler ).

10
 f). Reduksi dan Traksi Skeletal

Penatalaksanaan Trauma medulla spinalis memerlukan

immobilisasi dan reduksi dislokasi ( memperbaiki posisi normal )

dan stabilisasi columna vertebra.

2). Operatif

Penatalaksanaan tindakan operatif pada penderita trauma

medulla spinalis adalah Laminectomy. ( Hudak and Gallo, 1996 )

B. ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan merupakan bagian dari pelayanan kesehatan untuk

memberikan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses

keperawatan yang meliputi pengkajian diagnosa keperawatan, perencanaan dan

evaluasi.

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, status

perkawinan, alamat, pekerjaan, agama, pedidikan.

B. Riwayat kesehatan

Riwayat kesehatan masa lalu meliputi apakah klien mempunyai

riwayat kecelakaan, jenis kecelakaan dan posisi klien pada saat

kecelakaan.

11
 Riwayat kesehatan sekarang meliputi keluhan/ gangguan yang

dirasakan saat ini, apakah ada kelumpuhan otot pada / di bawah lesi,

inkontinensia defekasi dan berkemih serta kehilangan tonus otot

( motorik).

Riwayat kesehatan keluarga meliputi riwayat penyakit ada di

keluarga berhubungan dengan penyakit yang diderita oleh klien.

C. Dasar Data Pengkajian

Menurut Marylinn E. Doengoes, et.al, 2000, Rencana Asuhan

Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta adalah sebagai berikut :

Aktivitas / Istirahat pada penderita Trauma Medulla Spinalis

adalah ditandai dengan kelumpuhan otot ( terjadi kelemahan selama

syok spinal ) pada / di bawah lesi, kelemahan umum / kelemahan otot (

trauma dan adanya kompresi saraf ).

Sirkulasi pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah

ditandai dengan hipotensi, bradikardi, extremitas bawah dingin dan

pucat, hilangnya keringat pada daerah yang terkena, sedangkan

gejalanya berdebar-debar saat melakukan perubahan posisi / bergerak.

Integritas Ego pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah

ditandai dengan menyangkal, sedih dan marah, sedangkan gejalanya

takut, cemas dan gelisah.

Makanan / Cairan pada penderita Trauma Medulla Spinalis

adalah ditandai dengan distensi abdomen, peristaltik usus hilang, nafsu

makan meningkat.
12
 Hygiene pada penderita Trauma Medulla Spinalis di tandai

dengan sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari.

Neurosensori pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah

ditandai kelumpuhan, kelemahan, kehilangan tonus otot / vasomotor,

kehilangan reflek termasuk tendon dalam, sedangkan gejalanya

kesemutan, paralisis.

Nyeri / kenyamanan pada penderita Trauma Medulla Spinalis

adalah ditandai dengan deformitas, nyeri vertebra, sedangkan

gejalanya nyeri tekan otot.

Pernafasan pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah

ditandai dengan pernafasan dangkal, dispneu, suara nafas ronkhi,

pucat, sianosis, sedangkan gejalanya sulit bernafas dan nafas pendek.

Keamanan pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah

ditandai dengan Gejala suhu yang berfluktuasi ( suhu tubuh ini diambil

dalam suhu kamar ).

Seksualitas pada pendertia Trauma Medulla Spinalis adalah

ditandai dengan menstruasi tidak teratur pada wanita, ereksi tidak

terkendali pada pria, sedangkan gejalanya adanya keinginan kembali

seperti fungsi normal.

D. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Diagnostik pada penderita Trauma Medulla

13
 Spinalis menurut Marylinn E. Doengoes, et.al, 2000, Rencana Asuhan

Keperawatan , Edisi 3, EGC, Jakarta adalah : 1). Sinar X Spinal :

menentukan lokasi dan jenis cedera tulang, untuk kesejajaran operasi;

2). CT-SCAN : menentukan tempat luka / jejas, mengevaluasi

gangguan struktural; 3). MRI : mengidentifikasi adanya kerusakan

saraf spinal, edema dan komprasi; 4). Myelografi : memperlihatkan

columna spinal jika fraktur patologisnya tidak jelas atau dicurigai; 5).

Foto Rontgen Torax : memperlihatkan keadaan paru ( contoh :

perubahan pada diafragma, ateletaksis ).

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan Pada Penderita Trauma Medulla Spinalis

Menurut Marylinn E. Doengoes, et.al, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan,

Edisi 3, EGC, Jakarta adalah :

1. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

kerusakan persarafan dari diafragma.

2. Resiko tinggi terhadap trauma tambahan berhubungan dengan

kelemahan temporer.

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler.

14
 4. Perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan kerusakan traktus

sensori.

5. Adanya nyeri berhubungan dengan cedera psikis.

6. Antisipasi berduka berhubungan dengan kehilangan yang dirasakan /

aktual tentang kesejahteraan fisiopsikologis.

7. Harga diri rendah berhubungan dengan cedera traumatik, krisis

situasional.

8. Inkontinensia usus / konstipasi berhubungan dengan persyarafan pada

usus dan rektum.

9. Perubahan pola eliminasi urinarius berhubungan dengan gangguan

persyarafan pada kandung kemih, hipotoni kandung kemih.

10. Resiko tinggi terhadap disrefleksia berhubungan dengan perubahan

fungsi syaraf ( cedera medulla spinalis pada Torakal 6 dan di atasnya ).

11. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

ketidak adekuatan sirkulasi perifer.

12. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

mengenai kondisi prognosis dan pengobatan.

3. PERENCANAAN

Perencanaan merupakan tahap ke-3 dalam proses keperawatan, pada

tahap ini menentukan prioritas masalah keperawatan yang dapat disesuaikan

dengan hirarki kebutuhan dasar Maslow, Tujuan yang akan dicapai dan

merencanakan tindakan, keperawatan serta menentukan kriteria hasil.

15
 Rencana keperawatan Trauma Medulla Spinalis menurut Marylinn E.

Doengos, et.al, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Yaitu :
1. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

kerusakan persarafan diafragma. Tujuannya Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan jalan nafas kembali normal.

Kriteria Hasilnya Jalan nafas paten, dispneu hilang, syanosis bunyi nafas

normal, Frekuensi pernafasan normal ( 16-20 x / mnt). Adapun rencana

tindakan keperawatannya adalah :

Pertahankan jalan nafas : posisi kepala dalam keadaan netral,

tinggikan sedikit posisi kepala tempat tidur. Rasionalnya pasien dengan

trauma servikal bagian atas dan gangguan muntah/batuk akan membutuhkan

bantuan untuk mencegah aspirasi.

Auskultasi suara nafas. Rasionalnya hipoventilasi biasanya

menyebabkan akumulasi/pneumonia.

Anjurkan batuk efektif. Rasionalnya untuk memperlancar jalan

nafas.

Observasi warna kulit; adanya syanosis. Rasionalnya

menggambarkan akan terjadi gagal nafas yang memerlukan evaluasi dan

intervensi medis dengan segera.

2. Resiko tinggi terhadap trauma tambahan berhubungan dengan

kelemahan temporer. Tujuannya Setelah dilakukan tindakan

16
 keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan trauma tambahan tidak

terjadi. Kriteria hasilnya trauma tidak terjadi, mempertahankan

kesejajaran yang tepat dari spinal. Adapun rencana tindakan

keperawatannya adalah :

Pertahankan tirah baring. Rasionalnya menjaga kestabilan dari

columna vertebra dan membantu proses penyembuhan.

Ganti posisi secara periodik. Rasionalnya mempertahankan posisi

kolumna spinal yang tepat sehingga mengurangi resiko terjadinya trauma.

Gunakan penyokong / pelindung pada sisi tempat tidur.

Rasionalnya untuk mencegah terjadinya trauma.

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler. Tujuannya Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3

x 24 jam diharapkan kontraktur tidak terjadi, kekuatan tonus otot meningkat.

Kriteria Hasil kontraktur tidak terjadi, kekuatan tonus otot ( motorik )

meningkat, mendemonstrasikan tehnik/perilaku yang memungkinkan

melakukan kembali aktivitas. Adapun rencana tindakan keperawatannya

adalah :

Kaji secara teratur fungsi motorik. Rasionalnya mengevaluasi

keadaan secara khusus.

Bantu / lakukan latihan ROM pada semua extremitas. Rasionalnya

meningkatkan sirkulasi, mempertahankan tonus otot dan mobilisasi sendi.

Ajarkan tehnik relaksasi. Rasionalnya mengurangi

17
tekanan/ketegangan otot, kelelahan dan membantu mengurangi nyeri, spasme

otot.

Inspeksi area kulit tiap 1x24 jam. Rasionalnya gangguan sirkulasi,

hilangnya sensasi kelumpuhan merupakan resiko tinggi terjadinya luka.

4. Perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan kerusakan traktus

sensori. Tujuannya Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x

24 jam diharapkan kerusakan sensori-perseptual tidak terjadi. .Kriteria

Hasil mengenali kerusakan sensori-perseptual, mengidentifikasi

perilaku untuk mengkompensasi kekurangan. Adapun rencana

tindakan keperawatannya

adalah :

Kaji fungsi sensori klien. Rasionalnya perubahan mungkin tidak

terjadi selama fase akut tetapi saat syok spinal membaik, digunakan kartu

dermatom/tanda peta anatomik.

Lindungi diri dari bahaya tubuh. Rasionalnya pasien mungkin tidak

merasakan nyeri/tidak sadar tentang posisi tubuh.

Berikan aktifitas hiburan. Rasionalnya membatu mempertahankan

orientasi realita dan memberikan rasa normal tiap hari.

5. Adanya nyeri berhubungan dengan cemas psikis. Tujuannya Setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri

hilang / terkontrol. Kriteria Hasil Nyeri hilang / terkontrol, Wajah

18
 tampak tenang, rileks, Istirahat / tidur terpenuhi. Adapun rencana

tindakan keperawatannya adalah :

Kaji tingkat nyeri. Rasionalnya untuk mengantisipasi terjadinya

spasme otot, cedera dan nyeri di bawah tingkat cedera.

Ajarkan tehnik relaksasi. Rasionalnya mengurangi ketegangan otot

dan mengurangi nyeri.

Evaluasi peningkatan iritabilitas, tegangan otot dan perubahan vital

sign. Rasionalnya petunjuk non verbal dari nyeri / ketidaknyamanan

memerlukan intervensi.

6. Antisipasi berduka berhubungan dengan kehilangan yang

diraskan/actual tentang kesejahteraan fisiopsikologis. Tujuannya Setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan rasa berduka

hilang/terkontrol. Kriteria Hasil pola tidur adekuat, komunikasi kooperatif,

rasa berduka hilang/terkontrol, wajah ceria. Adapun Rencana Tindakan

Keperawatannya adalah :

Identifikasi tanda-tanda duka. Rasionalnya pasien mengalami

banyak rekasi emosional terhadap cedera dan dampak aktualisasi/potensi pada

hidup.

Pantau pola komuniaksi. Rasionalnya syok spinal adalah reaksi

awal berkenaan dengan cedera yang berlebihan.

Berikan informasi sederhana dan akurat pada pasien berkenaan

dengan perawatannya. Rasionalnya kesadaran pasien tentang sekitarnya dan

19
aktifitas mungkin terhambat pada awalnya. Dukungan emosional pada fokus

awal diarahkan pada orang terdekat.

7. Harga diri rendah berhubungan dengan cedera traumatik. Tujuannya

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan

percaya diri klien meningkat. Kriteria Hasil klien dapat mengungkapkan

penerimaan diri sendiri dalam situasi, mengembangkan rencana realitas untuk

beradaptasi pada peran/perubahan peran baru. Adapun rencana tindakan

keperawatannya adalah :

Dengarkan keluhan klien. Rasionalnya memberikan petunjuk bagi

pasien dalam memandang dirinya, adanya perubahan peran dan kebutuhan dan

berguna untuk memberikan informasi pada saat tahap penerimaan.

Berikan arti kehilangan /perubahan. Rasionalnya perubahan yang

actual dari gambaran diri pasien mungkin berbeda dari yang dirasakan.

Libatkan pasien/orang terdekat dalam perawatan, biarkan pasien

membuat keputusan dan berperan dalam aktifitas serta perawatan diri.

Rasionalnya meyakinkan bahwa pasien masih bertanggung jawab atas

kehidupan sendiri dan memberikan perasaan untuk dapat mengatur

keadaan/situasi diri.
8. Inkontinensia usus / konstipasi berhubungan dengan gangguan

persarafan pada usus dan rectum. Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan eliminasi BAB kembali normal. Kriteria hasilnya

bising usus ada, BAB lancar 1-2x/hari, tidak terjadi distensi abdomen. Adapun

rencana tindakan keperawatannya adalah :

20
 Auskultasi bising usus. Rasionalnya hilangnya bising usus

menandakan adanya paralitik ileus.

Anjurkan klien untuk makan makanan yang tinggi serat.

Rasionalnya mengkatkan konsistensi feses untuk dapat melewati usus dan

cepat dan mudah.

Observasi adanya distensi abdomen. Rasionalnya hilangnya

peristaltik melumpuhkan usus dan membuat distensi ileus dan usus.

Beri perawatan kulit. Rasionalnya hilangnya kontrol sfingter ani

dan saraf didaerah tertentu beresiko tinggi untuk iritasi / kerusakan kulit.

9. Perubahan pola eliminasi urinarius berhubungan dengan gangguan

persarafan kandung kemih dan hipotoni kandung kemih. Tujuannya setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan persarafan

kandung kemih kembali normal. Dengan kriteria hasil tidak terjadi distensi

kandung kemih, pola berkemih klien kembali normal, warna urine kuning

jernih. Adapun rencana tindakan keperawatannya adalah :

Kaji pola berkemih klien. Rasionalnya mengidentifikasi fungsi

kandung kemih.

Palpasi adanya distensi kandung kemih. Rasionalnya disfungsi

kandung kemih bervariasi, ketidak mampuan berhubungan dengan hilangnya

kontrakasi kandung kemih untuk merilekskan sfingter urinarius.

21
 Anjurkan klien untuk minum + 2-4 liter/hari. Rasionalnya

membantu mempertahankan fungsi ginjal, mencegah infeksi dan pembentukan

batu.

Observasi adanya urine seperti berdarah, bau yang tidak enak.

Rasionalnya tanda-tanda infeksi saluran perkemihan / ginjal dapat

menyebabkan sepsis.

Berikan perawatan kateter dan bersihkan daerah perineum.

Rasionalnya menurunkan resiko terjadinya infeksi dan iritasi kulit / kerusakan

kulit.

10. Resiko tinggi terhadap disrefleksia berhubungan dengan perubahan

fungsi saraf ( cedera medulla spinalis pada Torakal 6 dan di atasnya ).

Tujuannya setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan disrefleksia tidak terjadi. Dengan kriteria hasil tidak terjadi spasme

otot, tidak ada infeksi kandung kemih, tanda-tanda vital dalam batas normal.

Adapun rencana tindakan keperawatannya adalah :

Observasi tanda-tanda vital. Rasionalnya terapi/pengurangan

terhadap stimulus yang berlebihan dapat menyebabkan hipotensi, takikardi.

Berikan posisi semi fowler. Rasionalnya dengan terjadinya

hipotensi dapat mencegah perdarahan intra kranial, kejang/meninggal

Dampingi klien selama fase ini. Rasionalnya potensial untuk

terjadinya komplikasi sangat fatal, pemantauan / intervensi yang terusmenerus

dapat mengurangi kecemasan klien.

22
11. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

ketidak adekuatan sirkulasi perifer. Tujuannya setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam diharapkan keutuhan kulit terjaga. Kriteria hasil

tumbuh jaringan baru, tidak ada jaringan kulit yang terbuka. Adapun rencana

tindakan keperawatannya adalah :

Inspeksi area kulit. Rasionalnya kulit biasanya cenderung rusak

karena perubahan sirkulasi perifer.

Lakukan masase pada daerah punggung. Rasionalnya dapat

meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan kulit dan mengurangi

terjadinya ulserasi.

Lakukan perawatan luka. Rasionalnya untuk mencegah terjadinya

infeksi.
Jagalah alat tenun tetap kering. Rasionalnya meningkatkan sirkulasi

pada kulit dan mengurangi tekanan pada daerah tulang yang menonjol.

12. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya Informasi

mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan. Tujuannya Setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan klein mengerti dan

memahami kondisi, pengertian, penyebab, tanda dan gejala serta cara

pencegahan penyakit. Kriteria hasil menyatakan pemahaman kondisi,

pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara pencegahan dan pengobatan

penyakit. Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program

pengobatan. Adapun rencana tindakan keperawatannya adalah :

23
 Berikan Informasi dalam bentuk tertulis dan verbal. Rasional kelemahan

dan depresi dapat mempengaruhi kemampuan untuk mengasimilasi informasi /

mengikuti program medik.

Berikan informasi dan demonstrasikan tehnik posisi Rasionalnya

meningkatkan pemahaman klien, meningkatkan sirkulasi dan mengurangi

tekanan pada jaringan serta resiko terjadinya komplikasi.

Diskusikan aspek ketidak mampuan dari penyakit, lamanya

penyembuhan dan harapan kesembuhan. Rasional informasi dapat

meningkatkan koping dan membantu menurunkan ansietas dan masalah

berlebihan.
4. EVALUASI

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Dengan

adanya evaluasi dapat mengetahui sejauh mana tujuan keperawatan tercapai

sehingga dapat memutuskan apakah rencana tindakan keperawatan dapat

dihentikan, dipertahankan, dilanjutkan / dimodifikasi.

Evaluasi pada Trauma Medulla Spinalis dari masing-masing Diagnosa

Keperawatan adalah sebagai berikut :

Diagnosa 1

Evaluasi yang diharapkan adalah jalan nafas adekuat, bunyi nafas

normal, tidak ada dispneu dan sianosis, frekuensi pernafasan normal.

24
Diagnosa 2

Evaluasi yang diharapkan trauma tidak terjadi, dapat mempertahankan

kesejajaran yang tepat dari spinal.

Diagnosa 3

Evaluasi yang diharapkan adalah kontraktur tidak terjadi, kekuatan

tonus otot meningkat, mendemostrasikan tehnik / perilaku yang

memungkinkan melakukan kembali aktifitas.

Diagnosa 4

Evaluasi yang diharapkan adalah mengenal kerusakan sensori,

mengidentifikasi perilaku untuk mengkompensasi kekurangan.

Diagnosa 5

Evaluasi yang diharapkan adalah nyeri hilang/terkontrol, wajah

tampak rilex, istirahat/tidur dan peningkatan aktivitas dengan tepat

Diagnosa 6

Evaluasi yang diharapkan adalah pola tidur adekuat, komunikasi

kooperatif, ekspresi wajah ceria, cemas hilang dan sedih hilang.

Diagnosa 7

Evaluasi yang diharapkan adalah penerimaan diri sendiri dalam

situasi, mengembangkan rencana realitas untuk beradaptasi pada

peran/perubahan peran baru.

25
Diagnosa 8

Evaluasi yang diharapkan adalah bising usus ada, BAB normal

1-2 x / hari, tidak terjadi distensi abdomen.

Diagnosa 9

Evaluasi yang diharapkan adalah tidak terjadi distensi kandung kemih,

pola berkemih klien kembali normal, warna urine kuning jernih.

Diagnosa 10

Evaluasi yang diharapkan adalah tidak terjadi spasme otot, tidak ada

infeksi dalam kandung kemih, tanda-tanda vital dalam batas normal.

Diagnosa 11

Evaluasi yang diharapkan adalah keutuhan kulit terjaga, tumbuh

jaringan baru, tidak ada jaringan kulit yang tebuka dan infeksi tidak terjadi.

Diagnosa 12

Evaluasi yang diharapkan adalah menyatakan pemahaman kondisi,

pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara pencegahan dan pengobatan

penyakit serta melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam

program pengobatan.

(Marylinn E. Doengoes, et. al, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,

EGC, Jakarta)
BAB III

26
 TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menyajikan asuhan keperawatan pada klien Nn. M

Dengan Trauma Medulla Spinalis di Ruang Divia Cita Rumah Sakit Kepolisian Pusat

Raden Said Sukanto Jakarta dari tanggal 30 Juli 2003 – 01 Agustus 2003. Dalam

memberikan asuhan keperawatan, penulis menggunakan pendekatan proses

keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi

dan evaluasi.

A. Pengkajian

1 Identitas pasien

Pasien bernama Nn. M, perempuan, usia 42 tahun, belum menikah,

agama Islam, suku bangsa Betawi, pendidikan terakhir SD, bahasa yang

digunakan Bahasa Indonesia, pekerjaan wiraswasta. Klien tinggal di Jl. Batu

Ampar Rt 007/04 No. 13 A. Klien masuk rumah sakit tanggal 09 Juli 2003

pukul 20.30 WIB dengan Diagnosa Paraparese ( Trauma Medulla Spinalis ).

2 Riwayat keperawatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, klien

mengatakan ada luka di daerah bokong dan pergelangan kaki kanan, klien

mengatakan kedua kakinya tidak dapat digerakkan sejak 1 minggu yang

lalu, klien mengatakan tubuhnya sedikit panas, klien mengatakan tidak

terasa bila ingin BAK dan BAB, klien mengatakan khawatir mengenai
27
 kondisi penyakitnya, klien mengatakan belum mengerti tentang

penyakitnya, terdapat luka dekubitus berdiameter 3x8 cm di daerah bokong

dan terdapat luka pada pergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm, balutan

luka bersih.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Riwayat kesehatan masa lalu, + 3 minggu yang lalu klien terjatuh dari

kursi dan jatuh kembali ketika ingin mengambil air wudhu di kamar mandi.

Kemudian sejak 1 minggu yang lalu kedua kaki klien tidak dapat

digerakkan, tidak terasa bila ingin BAB dan BAK. Oleh keluarganya , klien

dibawa ke klinik 24 jam untuk di periksa oleh dokter dan diberikan

pengobatan. Tetapi karena tidak ada perubahan maka klien dibawa ke rumah

sakit. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan dan

lingkungan serta binatang.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Untuk memperoleh informasi mengenai faktor resiko yang

menyebabkan penyakit seperti yang diderita oleh Nn. M,

maka penulis membuat Genogram Keluarga Nn. M yaitu :

28
 = Perempuan

=
Penderita
Traumka
Medulla
Spinalis

= Laki-
laki

meninggal

= Perempuan meninggal

= Perkawinan

= Tinggal satu rumah

Di dalam keluarga Nn. M tidak ada yang mempunyai riwayat

penyakit seperti yang diderita oleh klien.

d. Riwayat psikososial dan spiritual

29
 Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya, interaksi dalam

keluarga baik, pola komunikasi terbuka/baik, pembuat keputusan adalah

dimusyawarahkan dan setiap bulannya mengikuti pengajian. Dampak

penyakit pasien terhadap keluarga adalah keluarga Nn. M sedih karena Nn.

M dirawat di rumah sakit sedangkan masalah yang mempengaruhi klien

adalah memikirkan kondisi kedua kakinya yang nantinya apakah dapat

kembali normal dan dapat berjalan seperti biasa.

Mekanisme koping terhadap stress adalah pemecahan masalah dengan

didiskusikan, hal yang sangat dipikirkan saat ini oleh klien yaitu mengenai

kondisi kedua kakinya yang nantinya apakah dapat kembali normal dan

dapat berjalan seperti biasa, harapan klien setelah menjalani perawatan

menjadi lebih baik dan sembuh dari penyakitnya. Perubahan yang

dirasakan setelah jatuh sakit adalah tidak dapat melaksanakan segala

aktivitas seperti biasanya. Tugas perkembangan menurut usia adalah

bekerja sedangkan sistem nilai kepercayaan tidak bertentangan dengan

kesehatan, klien berdoa kepada Allah untuk kesembuhannya.

3. Kondisi lingkungan rumah

Lingkungan rumah klien nyaman, asri, jarak dari jalan raya ± 50

meter.

30
4. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit

a. Pola Nutrisi

Pola nutrisi makan 3 x sehari, nafsu makan baik, jenis makanan di

rumah nasi, lauk-pauk, tidak terlalu suka sayur, kadang-kadang buah-buahan.

Tidak mempunyai makanan pantangan, kebiasaan sebelum makan mencuci

tangan, BB : 52 kg TB : 160 cm.

b. Pola Eliminasi

Pola eliminasi klien BAK tidak terkontrol, warna urine kuning keruh,

jumlah 1500 cc/hari, tidak terasa saat BAK, sedangkan BAB klien juga tidak

terkontrol, warna feses kecoklatan, bau khas feses, konsistensi lunak, BAK

dan BAB di tempat tidur dibantu oleh ibu klien.

c. Pola Personal Hygiene

Pola personal hygiene pasien mandi 2 x sehari menggunakan sabun

Lifeboy, menggosok gigi 2 x/hari diwaktu pagi dan setelah makan, klien

mencuci rambut 3 x seminggu menggunakan shampo Sunsilk, semuanya

dilakukan di atas tempat tidur dan ibunya yang melakukannya.

d. Pola Istirahat Tidur

Pola istirahat – tidur, lamanya tidur 4 – 5 jam/hari, tidak tidur siang.

e. Pola Aktifitas dan Latihan

31
 Pola aktivitas dan latihan, kegiatan dalam bekerja sebagai wira swasta,

waktu bekerja pagi, olah raga tiap hari, jenisnya jalan dan lari pagi. Kegiatan

yang dilakukan klien disaat senggang adalah mengaji.

f. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan klien tidak ada karena

klien tidak merokok, tidak mengkonsumsi miuman keras dan tidak

ketergantungan obat.

5. Pola kebiasaan di rumah sakit

a. Pola Nutrisi

Pola nutrisi, klien makan 3 x/hari, jenis makanan: nasi, lauk-pauk,

kadang sayur, dan buah, diet MB 1800 kalori, makan habis 1 porsi,

BB : 50 kg, TB : 160 cm.

b. Pola Personal Hygiene

Personal hygiene, klien mandi 2 x/hari diwaslap menggunakan

sabun, menggosok gigi 2 x/hari diwaktu pagi dan setelah makan, klien

mencuci rambut 1 x/hari, dibasahi kepalanya dengan menggunakan waslap

dilakukan oleh ibunya.

c. Pola Aktifitas dan Latihan

32
 Pola aktivitas, klien mengeluh dalam beraktivitas pergerakan tubuh,

belum bisa mengenakan pakaian sendiri dan mandi dibantu / dimandikan

oleh ibunya.

3. Pemeriksaan fisik

a. Sistem Penglihatan

Hasil pemeriksaan sistem penglihatan adalah posisi mata simetris,

kelopak mata normal, gerakan bola mata normal, konjungtiva

normal/merah muda, sklera anikterik, pupil isokor diameter kanan 3 mm

dan kiri 3 mm, otot-otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik,

tidak ada tanda-tanda radang, tidak memakai kaca mata, tidak memakai

lensa kontak, reaksi terhadap cahaya positif, baik.

b. Sistem Pendengaran

Hasil pemeriksaan sistem pendengaran adalah daun telinga normal,

karakteristik serumen tidak ada, kondisi telinga normal, cairan di telinga

tidak ada, tidak ada perasaan penuh di telinga. Tinitus tidak ditemukan,

fungsi pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu.

c. Sistem Wicara

Hasil pemeriksaan sistem wicara, klien tidak mengalami gangguan

wicara.

d. Sistem Pernafasan

33
 Hasil pemeriksaan sistem pernafasan adalah jalan nafas bersih, tidak

sesak nafas, jenis pernafasan thoracal-abdominal, tidak menggunakan otot

bantu pernafasan, frekuensi pernafasan 18 x/menit, irama teratur,

kedalaman nafas dalam, batuk tidak ada, suara nafas normal.

e. Sistem Kardiovaskuler

Hasil pemeriksaan pada sistem kardiovaskuler adalah nadi 84 x/menit,

irama teratur, denyut kuat, Tekanan Darah 110/70 mmHg. Tidak terjadi

distensi vena jugularis baik kanan maupun kiri, temperatur kulit hangat,

warna kulit kemerahan, pengisian kapiler 3 detik, mukosa bibir lembab;

sirkulasi jantung, kecepatan denyut apical 88x/menit, irama teratur, tidak

terjadi kelainan bunyi jantung dan tidak sakit dada.

f. Sistem Hematologi

Hasil pemeriksaan pada sistem hematologi tanggal 11 Juli 2003 adalah

hemoglobin 10,5 gr/dl, leukosit : 18.900/mm³, hematokrit 31 vol% dan

trombosit 194.000 ribu/ul. Mengeluh kesakitan pada daerah luka di

bokong, kondisi klien lemah.

g. Sistem Saraf Pusat

34
 Hasil pemeriksaan pada sistem saraf pusat adalah tingkat kesadaran

compos mentis, tidak terjadi peningkatan TIK, GCS 15 ( E4 M6 V5 ),

terjadi kelumpuhan extremitas bawah.

h. Sistem Pencernaan

Hasil pemeriksaan pada sistem pencernaan adalah keadaan mulut; gigi

tidak caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak stomatitis, lidah tidak

kotor, saliva normal, tidak muntah, tidak mual, nafsu makan baik, tidak

nyeri di daerah perut dan tidak ada rasa penuh di perut, BAB tidak

terkontrol, BAB dipempers, konsistensi padat, warna coklat kehitaman,

tidak terjadi distensi abdomen.

i. Sistem Endokrin

Hasil pemeriksaan pada sistem endokrin tanggal 11 Juli 2003 adalah

gula darah nucter 104 mg/dl, post prondial 141 mg/dl, tidak terjadi

poliuria, tidak terjadi polidipsi dan tidak terjadi poliphagia.

j. Sistem Urogenital

Hasil pemeriksaan pada sistem urogenital adalah urine tidak

terkontrol, terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, kondisi kateter

kotor, jumlah urine 1500-1800 cc/hari, warna urine kuning kental/coklat,

k. Sistem Integumen

35
 Hasil pemeriksaan pada sistem integumen adalah turgor kulit sedang,

warna kulit kemerahan, keadaan kulit terdapat luka pada pergelangan kaki

kanan berdiameter 2x2 cm, luka dekubitus berdiameter 3x8 cm pada

daerah bokong, kondisi luka basah, balutan luka bersih, keadaan rambut

textur baik, kebersihan rambut bersih.

l. Sistem Muskuloskeletal

Hasil pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal adalah klien mengeluh

extremitas bawah tidak dapat digerakkan, kekuatan tonus otot 5555 5555,

1111 1111

keadaan tonus otot hipotoni, mobilisasi miring kanan-kiri di tempat tidur,

frekuensi jarang.

m. Sistem Kekebalan Tubuh

Hasil pemeriksaan pada sistem kekebalan tubuh suhu 37.2 C, BB

sebelum sakit 52 kg, BB setelah sakit 50 kg dan tidak terjadi pembesaran

kelenjar getah bening.

6. Data Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperoleh pada Nn. M adalah sebagai

berikut :

Pemeriksaan darah yang dilakukan pada tanggal 11 Juli 2003

ditemukan Haemoglobin 10,5 gr/dl (N P 14 – 18, W : 12 – 16), Leukosit

36
18.900/mm³ (N 5000 – 10.000), Hematokrit : 31 vol% (N P 35 – 45, W : 37 –

46), Trombosit 194.000 ribu/ul (N 142.000 – 424.000).

Pemeriksaan kimia klinik yang dilakukan pada tanggal 11 Juli 2003

ditemukan Cholesterol Total 86 mg/dl ( N. 150-250 ), Ureum 40 mg/dl (N 20

– 50), Creatinin 0,8 mg/dl (N 0,8 – 1,2), Trigliserid 144 mg/dl

( N. 30-150 ), Gula Darah Nucter 104 mg/dl (N 60-110), Gula Darah Post

Prondial 141 mg/dl ( N. 60-140 ).

Pemeriksaan RO’ Thorax-Lumbal tanggal 15 Juli 2003 dengan hasil

Alignment baik, kompresi corpus Torakal 7 dan 8, sela diskus sebagian kesan

baik, para vertebral terselubung ? Kesan kompresi corpus Torakal 7 dan

Torakal 8 ( DD/Spondilosis Thorakalis ec. TB ).

Pemeriksaan RO’ Thorax tanggal 18 Juli 2003 dengan hasil

Sinus/diafragma baik, jantung kesan baik, paru : corakan kasar, tidak tampak

lesi/spesifik aktif. Kesan : Jantung / Paru dalam batas normal.

Pemeriksaan MRI Thorakal tanggal 23 Juli 2003 dengan hasil kesan

spondilitis ( TB ? ) dengan fraktur compresi Torakal 7 dan Torakal 8, dengan

fragmen dan infiltrat yang menonjol ke posterior/intrakanalis, menekan

medulla spinalis dan tampak Myelopathi setinggi Torakal 6-9, selain itu

tampak fokus-fokus abses pada corpus Torakal 10 - Lumbal 3 ( DD/

Metastasis ). Tampak pula destruksi parsial/erosi pada corpus C5Lumbal 1

dan Lumbal 2 dan protrusio ringan diskus invertebralis segmen Lumbal 1-

Lumbal 2 ke posterior medial yang mengakibatkan indentasi thecal sac.

37
 7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang diberikan pada Nn. M adalah sebagai berikut:

Obat-obatan yang diberikan dari tanggal 09 Juli 2003 - 19 Juli 2003 adalah

Inj. Cefriaxone 1x1 gram ( IV ), Inj. Dexamethasone 4x5 mg ( IV ),

Cimetidine 3x1 tab, Neurobion 500 1x1 tab dan Infus Dextrose 5 % : 20

tts/mnt ditangan kanan. Sedangkan obat-obatan dari tanggal 20 Juli 2003 –

01 Agustus 2003 adalah Cimetidine 3x1 tab, Neurobion 500 1x1 tab,

Cefadroxil 3x500 mg, Vitazym 3x1 tab dan New Diatab 3x1 tab

( kalau perlu ). Kemudian klien mendapatkan Diet MB 1800 kal.

RESUME

Klien datang ke UGD RS. Polri tanggal 09 Juli 2003 dengan keluhan pada

kedua kaki / extremitas bawah tidak dapat digerakkan sejak 1 minggu yang lalu, BAB

dan BAK tidak terkontrol, terdapat luka dekubitus berdiameter 5x10 cm. Ini

disebabkan karena sejak 2 minggu yang lalu klien terjatuh dari kursi dan ketika ingin

mengambil air wudhu di kamar mandi. Oleh dokter jaga UGD diberikan terapi Inj.

Cefriaxone 1x1 gram ( IV ), Inj. Dexamethason 4x5 mg ( IV ), Cimetidine 3x1 tab

dan neurobion 500 1x1 tab. Setelah itu dipasang infus Dextrose 5 % : 20 tts/menit di

tangan kanan dan dipasang kateter. Kemudian dirawat di ruang Divia Cita pada

tanggal 09 Juli 2003, pada tanggal 25 Juli 2003 dikonsulkan ke dokter bedah

orthopedik dan bedah syaraf dan hasilnya harus dioperasi laminectomy.

38
 Pemeriksaan darah dilakukan pada tanggal 11 Juli 2003 ditemukan

Haemoglobin 10,5 gr/dl (N P 14 – 18, W : 12 – 16), Leukosit 18.900/mm³ (N 5000 –

10.000), Hematokrit : 31 vol% (N P 35 – 45, W : 37 – 46), Trombosit 194.000 ribu/ul

(N 142.000 – 424.000).

Pemeriksaan kimia klinik dilakukan pada tanggal 11 Juli 2003 ditemukan

Cholesterol Total 86 mg/dl ( N. 150-250 ), Ureum 40 mg/dl (N 20 – 50), Creatinin

0,8 mg/dl (N 0,8 – 1,2), Trigliserid 144 mg/dl ( N. 30-150 ), Gula Darah Nucter 104

mg/dl (N 60-110), Gula Darah Post Prondial 141 mg/dl ( N. 60-140 ).

Pemeriksaan RO’ Thorax-Lumbal tanggal 15 Juli 2003 dengan hasil

Alignment baik, kompresi corpus Torakal 7 dan 8, sela diskus sebagian kesan baik,

para vertebral terselubung ? Kesan kompresi corpus Torakal 7 dan Torakal 8

( DD/Spondilosis Thorakalis ec. TB ).

Pemeriksaan RO’ Thorax tanggal 18 Juli 2003 dengan hasil Sinus/diafragma

baik, jantung kesan baik, paru : corakan kasar, tidak tampak lesi/spesifik aktif.

Kesan : Jantung / Paru dalam batas normal.

Pemeriksaan MRI Thoracal tanggal 23 Juli 2003 dengan hasil kesan

spondilitis ( TB ? ) dengan fraktur compresi Torakal 7 dan Torakal 8, dengan fragmen

dan infiltrat yang menonjol ke posterior/intrakanalis, menekan medulla spinalis dan

tampak Myelopathi setinggi Torakal 6-9, selain itu tampak fokus-fokus abses pada

corpus Torakal 10 - Lumbal 3 ( DD/ Metastasis ). Tampak pula destruksi parsial/erosi

pada corpus C5-Lumbal 1 dan Lumbal 2 dan protrusio ringan diskus invertebralis

39
segmen Lumbal 1 - Lumbal 2 ke posterior medial yang mengakibatkan indentasi

thecal sac.

Terapi yang diberikan tanggal 09 Juli – 19 Juli 2003 pada Nn. M adalah Inj.

Cefriaxone 1x1 gram ( IV ), Inj. Dexamethasoen 4x5 mg ( IV ), Cimetidine 3x1 tab,

Neurobion 500 1x1 tab. Terpasang infus Dextrose 5 % : 20 tetes/menit pada tangan

kanan.

Pada tanggal 30 Juli 2003 dilakukan pengkajian terhadap Nn. M ditemukan

data Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS 15 ( E4 M6 V5 ),

Tekanan Darah 110/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 36’ C, Frekuensi Pernafasan

18 x/menit, jalan nafas bersih, suara nafas normal, jenis pernafasan

thoracalabdominal, irama nafas teratur, kedalaman nafas dalam, nafsu makan baik,

makan habis 1 porsi, tidak terlalu suka sayur, temperatur kulit hangat, warna kulit

sekitar luka kemerahan, turgor kulit sedang, pengisian kapiler 3 dtk, mukosa bibir

lembab, intake cairan 2000 cc/hari, out put cairan 1500-1800 cc/hari, urine tidak

terkontrol, terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, kondisi kateter kotor, warna

urine kuning kental/coklat, tampak BAB tidak terkontrol, BAB dipempers,

konsistensi padat, warna feses coklat kehitaman, bising usus 16x/menit, tampak luka

pada pergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm, tampak luka dekubitus

berdiameter 3x8 cm pada daerah bokong, kondisi luka basah, balutan luka bersih,

mobilisasi miring kanan-kiri di tempat tidur, kekuatan tonus otot

( motorik ) 5555 5555, tampak sedih, wajah tampak tegang, tampak klien dan

1111 1111

40
keluarga bertanya kepada perawat tentang penyakitnya, tampak selama dirawat klien

terdapat luka dekubitus di bokong dan luka dipergelangan kaki, klien mengatakan ada

luka di daerah bokong, klien mengatakan kedua kakinya tidak dapat digerakkan sejak

1 minggu yang lalu, klien mengatakan tidak terasa saat BAK dan BAB, klien

mengatakan khawatir dengan kondisi dirinya, klien mengatakan tidak mual dan

muntah, klien mengatakan tubuhnya sedikit demam, klien mengatakan belum

mengerti tentang penyakitnya. Klien mengatakan bahwa tanggal 31 Agustus akan

pulang ke rumah.

Terapi yang diberikan tanggal 20 Juli 2003 – 01 Agustus 2003 pada Nn. M adalah

Cimetidine 3x1 tab, Neurobion 500 1x1 tab, Cefadroxil 3x500 mg, Vitazym

3x1 tab dan New Diatab 3x1 tab ( kalau perlu ). Kemudian klien mendapatkan Diet

MB 1800 kalori, BB : 50 kg dan TB : 160 cm

DATA FOKUS

Data fokus yang ditemukan yaitu Data Subyektif : klien mengatakan ada luka

di daerah bokong dan pergelangan kaki kanan, klien mengatakan kedua kakinya tidak

dapat digerakkan sejak 1 minggu yang lalu, klien mengatakan tidak terasa saat BAK

dan BAB, klien mengatakan khawatir dengan kondisi dirinya, klien mengatakan tidak

mual dan muntah, klien mengatakan tubuhnya sedikit demam, klien mengatakan

belum mengerti tentang penyakitnya dan klien mengatakan pada tanggal 31 Agustus

akan pulang ke rumah.

Sedangkan Data Obyektifnya adalah Keadaan umum sakit sedang, kesadaran

compos mentis, GCS 15 ( E4 M6 V5 ), Tekanan Darah 110/70 mmHg, Nadi 84

41
x/menit, Suhu 37.2 C, Frekuensi Pernafasan 18 x/menit, jalan nafas bersih, suara

nafas normal, jenis pernafasan thoracal-abdominal, irama nafas teratur, kedalaman

nafas dalam, nafsu makan baik, makan habis 1 porsi, tidak terlalu suka sayur,

temperatur kulit hangat, warna kulit sekitar luka kemerahan, turgor kulit sedang,

pengisian kapiler 3 dtk, mukosa bibir lembab, intake cairan 2000 cc/hari, out put

cairan 1500-1800 cc/hari, urine tidak terkontrol, terpasang kateter sejak tanggal 09

Juli 2003, kondisi kateter kotor, warna urine kuning kental/coklat, tampak BAB tidak

terkontrol, BAB dipempers, konsistensi padat, warna coklat kehitaman, bising usus

16 x/menit, tampak luka pada pergelangan kaki berdiameter 2x2 cm, tampak luka

dekubitus berdiameter 3x8 cm pada daerah bokong, kondisi luka basah, balutan luka

bersih, mobilisasi miring kanan-kiri di tempat tidur, kekuatan tonus otot ( motorik )

5555 5555, tampak sedih, wajah tampak tegang, tampak klien dan keluarga

1111 1111 bertanya kepada perawat tentang penyakitnya, tampak selama dirawat

klien terdapat luka dekubitus di bokong dan luka dipergelangan kaki.

Pemeriksaan darah dilakukan pada tanggal 11 Juli 2003 ditemukan

Haemoglobin 10,5 gr/dl (N P 14 – 18, W : 12 – 16), Leukosit 18.900/mm³ (N 5000 –

10.000), Hematokrit : 31 vol% (N P 35 – 45, W : 37 – 46), Trombosit 194.000 ribu/ul

(N 142.000 – 424.000).

Pemeriksaan kimia klinik dilakukan pada tanggal 11 Juli 2003 ditemukan

Cholesterol Total 86 mg/dl ( N. 150-250 ), Ureum 40 mg/dl (N 20 – 50), Creatinin

0,8 mg/dl (N 0,8 – 1,2), Trigliserid 144 mg/dl ( N. 30-150 ), Gula darah Nucter 104

mg/dl (N 60-110), Gula darah Post Prondial 141 mg/dl ( N. 60-140 ).

42
 Pemeriksaan RO’ Thorax-Lumbal tanggal 15 Juli 2003 dengan hasil

Alignment baik, kompresi corpus Torakal 7 dan 8, sela diskus sebagian kesan baik,

para vertebral terselubung ? Kesan kompresi corpus Torakal 7 dan Torakal 8

( DD/Spondilosis Thorakalis ec. TB ).

Pemeriksaan RO’ Thorakx tanggal 18 Juli 2003 dengan hasil Sinus/diafragma

baik, jantung kesan baik, paru : corakan kasar, tidak tampak lesi/spesifik aktif.

Kesan : Jantung / Paru dalam batas normal.

Pemeriksaan MRI Thoracal tanggal 23 Juli 2003 dengan hasil kesan

spondilitis ( TB ? ) dengan fraktur compresi Torakal 7 dan Torakal 8, dengan fragmen

dan infiltrat yang menonjol ke posterior/intrakanalis, menekan medulla spinalis dan

tampak Myelopathi setinggi Torakal 6-9, selain itu tampak fokus-fokus abses pada

corpus Torakal 10 - Lumbal 3 ( DD/ Metastasis ). Tampak pula destruksi parsial/erosi

pada corpus C5-Lumbal 1 dan Lumbal 2 dan protrusio ringan diskus invertebralis

segmen Lumbal 1 – Lumbal 2 ke posterior medial yang mengakibatkan indentasi

thecal sac.

Terapi yang diberikan kepada Ny. M adalah tanggal 09 Juli 2003 - 19 Juli

2003 adalah Inj. Cefriaxone 1x1 gram ( IV ), Inj. Dexamethasone 4x5 mg ( IV ),

Cimetidine 3x1 tab, Neurobion 500 1x1 tab dan Infus Dextrose 5 % : 20 tts/mnt

ditangan kanan. Sedangkan obat-obatan dari tanggal 20 Juli 2003 – 01 Agustus 2003

adalah Cimetidine 3x1 tab, Neurobion 500 1x1 tab, Cefadroxil 3x500 mg, Vitazym

3x1 tab dan New Diatab 3x1 tab ( k/p ). Kemudian klien mendapatkan Diet MB 1800

kal, BB : 50 Kg dan TB : 160 cm.

43
 ANALISA DATA

Analisa data yang ditemukan pada klien Nn. M dengan Trauma Medulla

Spinalis adalah sebagai berikut :

Untuk data subyektifnya klien mengatakan tidak terasa saat BAK dan BAB.

Sedangkan data obyektifnya : Urine tidak terkontrol, terpasang kateter sejak tanggal

09 Juli 2003, kondisi kateter kotor, warna urine kuning kental/coklat, out put 1500-

1800 cc/hari, BAB tidak terkontrol, BAB dipempers, konsistensi padat, warna coklat

kehitaman, bau khas feses, bising usus 16x/menit. Masalah yang ditemukan adalah

Gangguan pola eliminasi BAK dan BAB. Etiologinya dampak dari disfungsi

persarafan pada kandung kemih dan rektum.

Untuk data subyektifnya klien mengatakan kedua kakinya / extremitas

bawah tidak dapat digerakkan. Sedangkan data obyektifnya ditemukan

tampak mobilisasi miring kanan - kiri di tempat tidur, kekuatan tonus otot

( motorik ) 5555 , 5555

Masalah
ditemukan yang

1111 1111

intoleransi aktifitas Etioloiginya kerusakan neuro muskuler.

Untuk data subyektifnya klien mengatakan tidak mual dan muntah,

sedangkan data obyektifnya nafsu makan baik, makan habis 1 porsi, tidak terlalu suka

sayur, haemoglobin 10,5 gr/dl, diet MB 1800 kalori, Berat badan klien 50 kg, tinggi

44
badan klien 160 cm. Masalah yang ditemukan Resiko tinggi terhadap pemenuhan

kebutuhan nutrisi kurang ade kuat. Etiologinya Hipermetabolik.

Untuk data subyektifnya klien mengatakan ada luka di daerah bokong dan

pergelangan kaki kanan, serta tubuhnya sedikit demam. Sedangkan data obyektifnya :

Suhu 37.2 C, terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, kondisi kateter kotor,

terdapat luka pada pergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm, terdapat luka

dekubitus berdiameter 3x8 cm, kondisi luka basah, balutan bersih. Masalah yang

ditemukan Resiko tinggi terhadap infeksi. Etiologinya terbukanya jaringan kulit,

prosedur invasive dan menurunnya sistem imunitas.

Untuk data obyektifnya : tampak pada hasil MRI thoracal ; tampak fraktur

compresi Torakal 7 dan 8 serta terdapat myelopathi Torakal 6-9. Masalah yang

ditemukan Resiko Tinggi terhadap Disrefleksia Torakal 7 dan 8. Etiologinya Cedera

Medulla Spinalis Torakal 7 dan 8.

Untuk data subyektifnya klien mengatakan khawatir dengan kondisinya.

Sedangkan data obyektifnya : tampak sedih, tampak wajah tegang. Masalah yang

ditemukan Cemas. Eetiologinya Dampak dari kehilangan fungsi kedua kakinya.

Untuk data subyektifnya klien mengatakan belum mengerti tentang

penyakitnya dan akan pulang tanggal 31 Agustus 2003. Sedangkan data obyektifnya

tampak klien dan keluarga bertanya kepada perawat, tampak selama dirawat terdapat

luka dekubitus di daerah bokong dan pergelangan kaki kanan. Masalah yang

ditemukan adalah Kurang Pengetahuan, Etiologinya kurangnya informasi mengenai

kondisi, prognosis dan pengobatan.

45
 B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Pola Eliminasi BAK dan BAB berhubungan

dengan Dampak dari disfungsi persarafan kandung kemih dan rektum.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kerusakan
neuro muskuler.

3. Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi

kurang adekuatberhubungan dengan hipermetabolik.

4. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan

terbukanya jaringan kulit, prosedur invasif dan

menurunnya sistem imunitas.

5. Resiko tinggi terhadap DisrefleksiaTorakal 7 dan 8

berhubungan dengan Cedera Medulla Spinalis Torakal 7

dan 8.

6. Rasa cemas berhubungan dengan dampak dari

kehilangan fungsi kedua kakinya.

7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya

informasi mengenai prognosis, kondisi dan kebutuhan

pengobatan.

C. Perencanaan

1. Gangguan Pola Eliminasi BAK dan BAB berhubungan dengan dampak dari

disfungsi persarafan kandung kemih dan rektum ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan tidak terasa saat BAK dan BAB.

46
DO : Urine tidak terkontrol, terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003,

kondisi kateter kotor, warna urine kuning kental/coklat, out put

15001800 cc/hari, BAB tidak terkontrol, tampak BAB di pempers,

warna feses coklat kehitaman, bau khas feses, konsistensi padat, bising

usus

16x/menit.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan dapat mempertahankan inkontinensia urine dan

usus.

KH : BAK lancar, warna urine kuning jernih, out put 1500-2000 cc/hari,

BAB normal, warna kuning kecoklatan, bising usus ada.

Rencana tindakan :

Kaji pola berkemih klien, palpasi adanya distensi kandung kemih,

anjurkan klien untuk minum + 2-4 lt/hari, lakukan perawatan kateter tiap 1x24

jam, bersihkan daerah perineum dan lakukan vulva hygiene tiap 1x24 jam,

auskultasi bising usus, observasi adanya distensin abdomen, anjurkan klien

untuk makan-makanan yang tinggi serat dan konsumsi buah-buahan, beri

perawatan kulit, melaksanakan pemberian obat cimetidine 3x1 tab.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan kedua kakinya / extremitas bawah tidak dapat

digerakkan.

DO : Mobilisasi miring kanan-kiri di tempat tidur, kekuatan tonus otot

47
 5555 5555

1111 1111

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan kekuatan tonus otot meningkat 5555 5555

1111 1111

KH : Kontraktur pada extremitas atas tidak terjadi, mempertahankan

kekuatan tonus otot meningkat 5555 5555, mobilisasi miring

kanan – kiri tiap 1x60 menit. 1111 1111

Rencana tindakan :

Kaji secara teratur fungsi motorik, observasi tanda-tanda vital, ganti

posisi secara periodik, ajarkan latihan ROM tiap 1x24 jam, berikan perawatan

diri dan ajarkan tehnik relaksasi,melaksanakan pemberian obat Neurobion 500

1x1 tab.

3. Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi

berhubungan dengan hipermetabolik. ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan tidak mual dan muntah.

DO : Makan habis 1 porsi, tidak terlalu suka sayur, nafsu makan baik,

haemoglobin 10,5 gr/dl, berat badan klien 50 kg, tinggi badan klien

160 cm.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi.

KH : Makan habis 1 porsi, BB meningkat, menyukai sayuran, nafsu

makan baik, haemoglobin dalam batas normal ( 12-16 gr/dl ).

Rencana tindakan :
48
 Kaji intake dan out put klien, hidangkan makanan dalam keadaan

hangat, ciptakan lingkungan yang nyaman, beri makan sedikit tetapi sering,

hindarkan dari bau-bauan yang tidak sedap, melaksanakan pemberian program

terapi Vitazym 3x1 tab.

4. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terbukanya jaringan kulit

dan prosedur invansif serta menurunnya sistem immunitas ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan ada luka pada daerah bokong dan dipergelangan

kaki kanan bawah, klien mengatakan sedikit demam..

DO : Suhu 37.2 C, area sekitar luka berwarna kemerahan, terdapat luka

dekubitus berdiameter 3x8 cm di daerah bokong dan luka

dipergelangan kaki kanan bawah berdiameter 2x2 cm, terpasang

kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, kondisi kotor.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan infeksi tidak terjadi.

KH : Suhu tubuh normal 36’ C – 37’ C, luka dekubitus menjadi 2x5 cm,

luka dipergelangan tangan menjadi 1x1 cm, kateter bersih, infeksi

tidak terjadi.

Rencana tindakan :

Kaji tanda-tanda infeksi, anjurkan klien untuk mencuci tangan apabila

selesai berhubungan dengan orang lain, lakukan perawatana luka tiap 1x24

jam dengan tehnik aseptik dan anti septik menggunakan cairan H 2O2, Na Cl

49
 0,9 % dan Betadine Salut, melaksanakan pemberian program terapi cefadroxil

3x500 mg, lakukan perubahan posisi secara periodik setiap 2 jam sekali.

5. Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan 8 berhubungan dengan

cederamedulla spinalis toracal 7 dan 8 ditandai dengan :

DS : -

DO : Tampak pada hasil MRI Toracal ; tampak fraktur compresi Th 7

dan 8, Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu

37.2 C, Frekuensi Pernafasan 18 x/menit

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan tidak meluasnya disrefleksi torakal.

KH : Mempertahankan disrefleksi torakal 7 dan 8, mengenal tanda /

gejala syndrom, tanda-tanda vital dalam batas normal

Rencana tindakan :

Observasi tanda-tanda vital, berikan posisi semi fowler, anjurkan

anggota keluarga untuk mendampingi klien.

6. Cemas berhubungan dengan dampak dari kehilangan fungsi kedua kakinya

ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan khawatir mengenai kondisi dirinya.

DO : Tampak sedih, wajah tampak tegang.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan cemas berkurang atau hilang.

KH : Cemas hilang / berkurang, wajah tampak rileks, tenang, klien

dapat menerima kondisi dirinya.

50
 Rencana tindakan :

Observasi tanda-tanda vital, pantau status fisik, berikan masase secara

periodik, ajarkan tehnik relaksasi, dukung klien dalam menerima realita situasi

khususnya untuk rencana periode penyembuhan yang lama.

7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai

kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan ditandai dengan :

DS : Klien belum mengerti tentang penyakitnya dan akan pulang

tanggal 31 Juli 2003.

DO : Tampak klien dan keluarga sering bertanya kepada perawat,

tampak selama dirawat terdapat luka dekubitus dan luka

dipergelangan kaki.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit

diharapkan klien dapat mengerti dan memahami kondisi,

prognosis dan pengobatan.

KH : Klien dan keluarga mengerti dan memahami penyakit,

prognosis, penyebab, tanda dan gejala dan cara pengobatan

penyakit di rumah sakit dan di rumah.

Rencana tindakan :
Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh

perhatian. Selalu ada untuk pasien, beri pendidikan kesehatan mengenai

pengertian, penyebab, tanda dan gejala, perawatan dan pengobatan.

D. Pelaksanaan/Implementasi

51
Hari Rabu, 30 Juli 2003

Dx 1 Pada pukul 09.15 WIB melakukan palpasi kandung kemih hasil tidak terjadi

distensi kandung kemih. Pada pukul 09.40 mengauskultasi bising usus hasil

bising usus 16 x/menit Pada pukul 12.00 WIB memberikan obat Cimetidine

1x1 tab, Pada pukul 13.15 WIB mengobservasi adanya distensi abdomen hasil

tidak terjadi distensi abdomen. Pada pukul 13.25 WIB memberikan perawatan

kulit hasil warna kulit kemerahan, klien tampak nyaman. Pkl. 15.30 WIB

melakukan palpasi kandung kemih, hasil tidak terjadi distensi kandung kemih.

Pkl. 17.00 WIB memberikan obat Cimetidine 1x1 tab. Pkl. 18.15 WIB

memberikan air minum + 300 cc, hasil klien minum + 300 cc. Pkl. 20.30

mengkaji warna urine klien, hasil warna urine kuning kental/coklat. Pkl. 22.00

mengobservasi pasien, hasil keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos

mentis, klien tampak sedang tidur. Pkl. 06.00 WIB melakukan vulva hygiene,

hasil daerah vulva bersih.

Dx 2 Pada pukul 09.00 WIB mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 110/70

mmHg, N. 84 x/menit, S. 37.2 C, Rr. 18 x/menit. Pada pukul 10.00 WIB

Memberikan latihan gerak aktif, hasil kontraktur extremitas atas tidak terjadi,

kekuatan tonus otot 5555 5555 . Pada pukul 11.00 WIB mengobservasi

1111 1111

tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 37 C, Rr. 18

x/menit. Pkl. 12.00 memberikan obat Neurobion 1x1 tab kepada klien. Pukul

13.45 Mengajarkan mobilisasi miring kanan-kiri ditempat tidur hasil klien

52
 dapat melakukannya selama 1 menit. Pukul 14.00 WIB Mengajarkan latihan

ROM hasil extremitas atas dapat digerakkan dan extremitas bawah tidak dapat

digerakkan. Pukul 16.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD.

100/70 mmHg, N. 82 x/menit, S. 36.9 C, Rr. 18 x/menit. Pukul 20.00 WIB

Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 110/70 mmHg, N. 84 x/menit, S.

36.8 C, Rr. 18 x/menit. Pkl. 05.30 WIB mengobservasi tanda-tanda vital hasil

TD. 100/70 mmHg, N. 82 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit

Dx 3 Pada pukul 11.00 WIB menghidangkan dan memberikan makanan siang kepada

pasein, hasil makan habis 1 porsi, sayur tidak habis, diet MB 1800 kalori.

Pukul 15.45 WIB menciptakan lingkungan yang nyaman dan menghindari

klien mencium bau-bauan yang tidak sedap, hasil lingkungan nyaman, bau-

bauan tidak ada. Pkl. 17.00 WIB menghidangkan dan memberikan makanan

sore kepada klien, hasil makan habis 1 porsi, tampak masih ada sayur, diet

MB 1800 kalori. Pkl. 05.40 WIB menghidangkan dan memberikan makanan

pagi kepada klien, hasil makan habis 1 porsi, sayur tidak dihabiskan, diet MB

1800 kalori.

Dx. 4 Pada pukul 09.30 WIB Melakukan perawatan luka tiap 1x24 jam dengan tehnik

aseptik dan anti septik menggunakan cairan H2O2, Na Cl 0,9 % dan Betadine

Salut hasil luka basah, balutan tampak bersih, tampak luka dekubitus

berdiameter 3x8 cm di daerah bokongdan tampak luka dipergelangan kaki

kanan berdiameter 2x2 cm. Pukul 14.15 WIB Mengkaji tanda-tanda infeksi

hasil area sekitar luka tampak kemerahan. Pukul 12.00 WIB Memberikan obat

53
 Cefadroxil 3x1 tab. Pkl. 18.30 WIB Melakukan perawatan luka tiap 1x24 jam

dengan tehnik aseptik dan anti septik menggunakan cairan H 2O2, Na Cl 0,9 %

dan Betadine Salut hasil luka basah, balutan tampak bersih, tampak luka

dekubitus berdiameter 3x8 cm di daerah bokong dan tampak luka

dipergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm. Pkl. 21.30 WIB mengajarkan

mobilisasi mirig kanan-kiri di tempat tidur, hasil klien dapat miring kanan-kiri

ditempat tidur selama 1 menit.

Dx 5 Pada pukul 09.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 110/70

mmHg, N. 84x/menit, S. 37.2 C, Rr. 18 x/menit. Pukul 15.00 WIB

Memberikan posisi semi fowler hasil sesak nafas tidak terjadi, jalan nafas

klien lancar, Rr. 18 x/menit. Pukul 20.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda

vital hasil TD. 110/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 36.8 C, Rr. 18 x/menit. Pkl.

05.30 WIB mengobservasi tanda-tanda vital, hasil TD. 100/70 mmHg, N. 82

x/mnt, S. 36 C, Rr. 18 x/mnt.

Dx 6 Pada pukul 09.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 110/70

mmHg, N. 84 x/menit, S. 37.2 C, Rr. 18 x/menit. Pukul 16.15 WIB

Mengajarkan tehnik relaksasi hasil cemas tampak berkurang. Pukul 16.30

WIB Memberikan masase punggung kepada klien hasil klien tampak nyaman.

Pukul 17.15 WIB Memantau status fisik klien, Tampak sedih, wajah tampak

agak tegang, tampak cemas. Pukul 20.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda

vital hasil TD. 110/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 36.8 C, Rr. 18 x/menit. Pkl.

21.45 WIB mengajarkan tehnik relaksasi kepada klien, hasil cemas berkurang.

54
 Pkl. 05.30 WIB mengobservasi tanda-tanda vital, hasil TD. 100/70 mmHg, N.

82 x/mnt, S. 36 C, Rr. 18 x/mnt.

Dx 7 Pada pukul 19.30 WIB Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien hasil

klien dapat memahami dan mengerti tentang pengertian penyakit, penyebab,

tanda dan gejala, cara perawatan dan pengobatan di Rumah Sakit dan Di

rumah.

Hari Kamis, 31 Juli 2003

Dx 1 Pada pukul 06.10 WIB membersihkan daerah vulva dan perineum hasil daerah

vulva dan perineum tampak bersih. Pada pkl. 06.30 WIB melakukan

perawatan kateter hasil kateter tampak bersih. Pada pukul 08.15 WIB

mengauskultasi bising usus hasil bising usus 16 x/menit Pada pukul 09.00

WIB mengkaji pola berkemih klien hasil klien mengatakan tidak terasa saat

BAK. Pada pukul 09.15 WIB mengobservasi adanya distensi abdomen hasil

tidak terjadi distensi abdomen.Pada pukul 11.30 WIB melakukan palpasi

kandung kemih hasil tidak terjadi distensi kandung kemih. Pada pukul 14.00

WIB memberikan perawatan kulit hasil warna kulit kemerahan, klien tampak

nyaman. Pukul 11.45 WIB memberikan obat Cimetidine 1x1 tab. Pkl. 19.10

WIB melakukan vulva hygiene, hasil daerah vulva tampak bersih. Pkl. 15.00

WIB melakukan perawatan kateter, hasil kateter tampak bersih. Pkl. 21.15

WIB memberikan air minum + 400 cc, hasil klien minum + 400 cc.

Dx 2 Pada pukul 05.30 WIB mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70

mmHg, N. 82 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit. Pada pukul 09.30 WIB

55
 Memberikan latihan gerak aktif, hasil kontraktur extremitas atas tidak terjadi,

kekuatan tonus otot 5555 5555 . Pada pukul 11.00 WIB mengobservasi

1111 1111

tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 36 C, Rr. 18

x/menit. Pukul 11.45 WIB memberikan obat Neurobion 1x1 tab kepada klien .

Pukul 13.00 Mengajarkan mobilisasi miring kanan-kiri ditempat tidur hasil

klien dapat mobilisasi sendiri miring kanan-kiri di tempat tidur selama

15menit. Pukul 13.30 WIB Mengajarkan latihan ROM hasil extremitas atas

dapat digerakkan dan extremitas bawah tidak dapat digerakkan. Pukul 16.00

WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 84

x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit. Pukul 17.00 WIB Menghidangkan makan

sore kepada klien hasil makan habis 1 porsi, diet MB 1800 kalori.

Dx 3 Pada pukul 11.00 WIB menghidangkan dan memberikan makanan siang

kepada pasein, hasil makan habis 1 porsi, sayur tidak habis, diet MB 1800

kalori. Pukul 16.10 WIB menciptakan lingkungan yang nyaman dan

menghindari klien mencium bau-bauan yang tidak sedap, hasil lingkungan

nyaman, bau-bauan tidak ada. Pkl. 17.00 WIB menghidangkan dan

memberikan makanan sore kepada klien, hasil makan habis 1 porsi, tampak

masih ada sayur, diet MB 1800 kalori. Pkl. 05.40 WIB menghidangkan dan

memberikan makanan pagi kepada klien, hasil makan habis 1 porsi, sayur

tidak dihabiskan, diet MB 1800 kalori.

56
Dx 4 Pada pukul 10.00 WIB Melakukan perawatan luka tiap 1x24 jam dengan tehnik

aseptik dan anti septik menggunakan cairan H2O2, Na Cl 0,9 % dan Betadine

Salut hasil luka basah, balutan tampak bersih, tampak luka dekubitus

berdiameter 3x8 cm di daerah bokong dan tampak luka dipergelangan kaki

kanan berdiameter 2x2 cm. Pukul 11.45 Memberikan obat Cefadroxil 1x1 tab.

Pukul 14.15 WIB Mengkaji tanda-tanda infeksi hasil area sekitar luka tampak

kemerahan, warna urine kuning kental/coklat. Pukul 17.00 memberikan obat

Cefadroxil 1x1 tab.

Dx 5 Pada pukul 11.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70

mmHg, N. 84 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit. Pukul 15.00 WIB

Memberikan posisi semi fowler hasil sesak nafas tidak terjadi, jalan nafas

klien lancar, Rr. 18 x/menit. Pukul 20.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda

vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 82 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit. Pada

pukul 05.30 WIB mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg,

N. 82 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit

Dx 6 Pada pukul 11.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70

mmHg, N. 84 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit. Pukul 15.30 WIB

Mengajarkan tehnik relaksasi hasil cemas tampak berkurang. Pukul 14.00

WIB Memantau status fisik klien, Tampak tidak terlalu sedih, wajah tampak

sedikit rileks, klien mengatakan sedikit menerima kondisinya. Pkl. 21.30 WIB

memantau status klien, hasil sedih berkurang, cemas berkurang.

57
Dx 7 Pada pukul 16.00 WIB Mengevaluasi mengenai pemahaman klien hasil klien

dapat mengerti dan memahami tentang penyakit, penyebab, tanda dan gejala,

perawatan dan pengobatan dirumah.

Hari Jum’at, 01 Agustus 2003

Dx I Pada pukul 11.00 WIB Melakukan palpasi pada kandung kemih hasil tidak

terjadi distensi kandung kemih. Pukul 11.15 WIB Melakukan perawatan

kateter hasil kateter tampak bersih, aliran urine lancar, warna urine kuning

kental/coklat. Pkl 11.40 WIB Melakukan vulva hygiene dan membersihkan

dareha perineum hasil daerah vulva dan perineum tampak bersih. Pada pukul

12.00 WIB Mengauskultasi bising usus hasil bising usus 16 x/menit, Pkl.

12.10 WIB Mengobservasi adanya distensi abdomen hasil tidak terjadi

distensi abdomen. Pkl. 12.15 WIB Melakukan perawatan kulit hasil warna

kulit kemerahan, kulit klien tidak kering dan klien tampak nyaman.

Dx 2 Pada pukul 13.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70

mmHg, N. 84 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit. Pkl 13.10 WIB Mengkaji

kekuatan tonus otot ( Motorik ) hasil kekuatan tonus otot 5555 5555

1111 1111

dan klien dapat mobilisasi miring kanan-kiri di tempat tidur selama 1x60

menit.

Dx 3 Pada pukul 12.20 WIB menghidangkan dan memberikan makanan siang

kepada pasein, hasil makan habis 1 porsi, sayur tidak habis.

58
 Dx 4 Pada pukul 10.00 WIB Melakukan perawatan luka tiap 1x24 jam dengan tehnik

aseptic dan anti septic menggunakan cairan H2O2, Na Cl 0,9 % dan Betadine

Salut hasil luka basah, balutan tampak bersih, tampak luka dekubitus

berdiameter 3x8 cm di daerah bokong dan tampak luka dipergelangan kaki

kanan berdiameter 2x2 cm. Pukul 10.30 WIB Melakukan masase hasil klien

tampak nyaman..

Dx 5 Pada pukul 13.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70

mmHg, N. 84x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit. Pukul 15.00 WIB Memberikan

posisi semi fowler hasil sesak nafas tidak terjadi, jalan nafas klien lancar,

Rr. 18 x/menit.

Dx 6 Pada pukul 13.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70

mmHg, N. 84 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit. Pukuil 15.30 WIB

Mengajarkan tehnik relaksasi hasil cemas tampak berkurang. Pukul 14.00

WIB Memantau status fisik klien, Tampak sedih berkurang,, wajah tampak

rileks, klien mengatakan menerima kondisinya.

Dx 7 Pada pukul 13.30 Mengevaluasi pemahaman klien hasil klien memahami dan

mengerti mengenai penyakit, penyebab, tanda dan gejala, perawatan dan

pengobatan di rumah.

E. Evaluasi

59
Hari Rabu, 30 Juli 2003

1. Gangguan pola eliminasi BAK dan BAB berhubungan dengan disfungsi

persarafan pada kandung kemih dan rektum. Evaluasi yang didapat yaitu :

Pkl. 14.00 WIB, Subyektif : Klien mengatakan tidak terasa saat BAK

dan BAB. Sedangkan Obyektif : Urine tidak terkontrol, tampak terpasang

kateter sejak 09 juli 2003, warna urine kuning kental/coklat, out put 1500-1800

cc/hari, kondisi kateter kotor, BAB tidak terkontrol, BAB dipempers,

konsistensi padat. Analisa : Masalah keperawatan belum teratasi. Dan

Planning : Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu melakukan perawatan

kateter, melakukan vulva hygiene dan perineum, auskultasi bising usus,

anjurkan makan tinggi serat mengkaji adanya distensi abdomen dan berikan

perawatan kulit.

Pkl. 21.00 WIB, Subyektif : klien mengatakan masih tidak terasa saat

BAK dan BAB. Sedangkan Obyektif : urine warna kuning kental/coklat, klien

minum + 300 cc, tidak terjadi distensi abdomen dan kandung kemih, kateter

masih tampak kotor, kateter terpasang sejak tanggal 09 Juli 2003. Analisa :

masalah keperawatan belum teratasi dan Planning : tindakan keperawatan

dilanjutkan yaitu Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu melakukan perawatan

kateter, melakukan vulva hygiene dan perineum, auskultasi bising usus,

anjurkan makan tinggi serat, mengkaji adanya distensi abdomen dan berikan

perawatan kulit.

60
 Pkl. 07.00 WIB, Subyektif : klien mengatakan masih tidak terasa saat

BAK dan BAB. Sedangkan Obyektif : Keadaan umum sakit sedang, kesadaran

compos mentis, Kateter tampak bersih, daerah vulva tampak bersih, BAB

masih tampak di pampers, konsistensi padat. Analisa : masalah keperawatan

belum teratasi dan Plannning : tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu

melakukan perawatan kateter, melakukan vulva hygiene dan perineum,

auskultasi bising usus, anjurkan makan tinggi serat mengkaji adanya distensi

abdomen dan berikan perawatan kulit.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Evaluasi

yang didapat yaitu :

Pkl. 14.00 WIB, Subyektif : Klien mengatakan kedua kakinya / extremitas

bawah tidak dapat digerakkan. Sedangkan Obyektif : Mobilisasi miring

kanankiri di tempat tidur 1 menit, kekuatan tonus otot 5555 5555.

Analisa

1111 1111
yang didapat masalah keperawatan belum teratasi dan Planning : tindakan

keperawatan dilanjutkan yaitu Mengobservasi tanda-tanda vital, mengkaji

kekuatan motorik secara periodik, memberikan latihan ROM, ajarkan tehnik

mobilisasi dan membantu perawatan diri klien.

Pkl. 21.00 WIB, Subyektif : klien mengatakan masih tidak dapat

digerakkan kedua kakinya. Sedangkan Obyektif : mobilisasi miring kanan-kiri

ditempat tidur selama 1 menit, kontraktur tidak terjadi, TD. 110/70 mmHg, N.

844 x/mnt, S. 36.8 C, Rr. 18 x/mnt. Analisa : masalah keperawatan belum

61
 teratasi dan Planning : tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu observasi

tandatanda vital, ajarkan tehnik ROM, ajarkan tehnik mobilisasi dan membantu

perawatan diri klien.

Pkl. 07.00 WIB, Subyektif : klien mengatakan belum bisa kedua kakinya

digerakkan. Sedangkan Obyektif : mobilisasi miring kanan-kiri ditempat tidur

selama 5 menit, kontraktur tidak terjadi, TD. 100/70 mmHg, N. 82 x/mnt, S. 36

C, Rr. 18 x/mnt. Analisa : masalah keperawatan belum teratasi dan Planning :

tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu observasi tanda-tanda vital, kaji

kekuatan motorik secara periodik, ajarkan tehnik ROM, ajarkan tehnik

mobilisasi.

3. Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang adekuat. Evaluasi

yang didapat yaitu :

Pkl. 14.00 WIB, Subyektif : Klien mengatakan tidak mual dan muntah.

Sedangkan Obyektif : nafsu makan baik, makan habis 1 porsi, sayur tidak

habis, diet MB 1800 kalori, Haemoglobin 10,5 gr/dl, BB : 52 kg dan TB : 160

cm. Analisa : masalah keperawatan belum teratasi. Planning : tindakan

keperawatan dilanjutkan yaitu menghidangkan makanan dalam keadaan

hangat, beri makan sedikit tetapi sering, ciptakan lingkungan yang nyaman,

hindari bau-bauan yang tidak sedap.

Pkl. 21.00 WIB, Subyektif : klien mengatakan tidak mual dan muntah.

Sedangkan Obyektif : makan habis 1 porsi, sayur masih tidak dihabiskan, diet

MB 1800 kalori, haemoglobin 10,5 gr/dl, BB : 52 kg dan TB : 160 cm. Analisa

62
 yang didapat masalah keperawatan belum teratasi dan Planning : tindakan

keperawatan dilanjutkan yaitu menghidangkan makanan dalam keadaan

hangat, beri makanan sedikit tapi sering, hindari bau-bauan yang tidak sedap,

memberikan obat Vitazytm 1x1 tab.

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan terbukanya jaringan kulit,

prosedur invasif dan menurunnya system imunnitas. Evaluasi yang diperoleh

yaitu :

Pkl. 14.00 WIB, Subyektif : Klien mengatakan ada luka pada daerah

bokong dan pergelangan kaki kanan bawah, klien mengatakan tubuhnya

sedikit panas. Sedangkan Obyektifnya S. 37.2 C, terdapat luka dipergelangan

kaki kanan bawah berdiameter 2x2 cm, terdapat luka dekubitus di bokong

berdiameter 3x8 cm, terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, kondisi

kateter masih kotor, warna urine kuning kental/coklat. Analisa yang didapat

masalah keperawatan belum teratasi dan Planningnya tindakan keperawatan

dilanjutkan yaitu kaji tanda-tanda infeksi, lakukan perawatan lka tidap 1x24

jam dengan tehnik aseptic dan anti septic mengggunakan cairan H2O2, Na Cl

0,9 % dan betadine salut.

Pkl. 21.00 WIB, Subyektifnya klien mengatakn masih ada luka pada

daerah bokong dan dipergelangan kaki kanan bawah serta tubuhnya agak

panas. Sedangkan Obyektifnya 36.8 C, kateter masih tampak kotor, warna

urine masih kuning kental/coklat, masih tampak luka dipergelangan kaki

63
 kanan bawah berdiameter 2x2 cm, terdapat luka dekubitus di bokong

berdiameter 3x8 cm. Analisa yang didapat masalah keperawatan belum

teratasi dan Planningnya tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu kaji

tandatanda infeksi, lakukan perawatan lka tidap 1x24 jam dengan tehnik

aseptic dan anti septic mengggunakan cairan H2O2, Na Cl 0,9 % dan betadine

salut.

5. Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan 8 berhubungan dengan

cedera medulla spinalis torakal 7 dan 8. Evaluasi yang diperoleh yaitu :

Pkl. 14.00 WIB, Subyektif : - , sedangkan Obyektifnya : Tampak

hasil MRI Toracal ; terdapat fraktur kompresi toracal 7 dan 8. Analisa yang

didapat Masalah keperawatan belum teratasi. Planningnya Tindakan

keperawatan dilanjutkan yaitu Mengobservasi tanda-tanda vital, berikan posisi

semi fowler.

Pkl. 21.00 WIB, Subyektifnya : -, sedangkan Obyektifnya TD. 110/70

mmHg, N. 84 x/mnt, S. 36.8 C, Rr. 18 x/mnt, jalan nafas bersih, tidak sesak

nafas. Analisa yang didapat masalah keperawatan belum teratasi dan

Planningnya tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu observasi tanda-tanda

vital,

6. Cemas berhubungan dengan dampak dari kehilangan fungsi kedua kakinya.

Evaluasi yang diperoleh yaitu : Subyektif Klien mengatakan khawatir

mengenai kondisi dirinya. Obyektif Tampak sedih, wajah tampak tegang.

64
 Analisanya Masalah keperawatan belum teratasi dan PlanningnyaTindakan

keperawatan dilanjutkan yaitu Observasi tanda-tanda vital, memantau status

fisik.

7. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai

kondisi prognosis dan pengobatan. Evaluasi yang diperoleh yaitu

Subyektif : Klien memahami tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala,

cara pengobatan. Obyektif : Klien mengungkapkan dan mengerti, serta

memahami tentang pengertian, penyebab dan gejala serta pengobatan di

Rumah Sakit dan Rumah. Analisanya Masalah keperawatan teratasi.

Planningnya Tindakan keperawatan dihentikan yaitu memberikan pendidikan

kesehatan

Hari Kamis, 31 Juli 2003

1. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan dampak dari disfungsi

persarafan pada kandung kemih dan rektum. Evaluasi yang diperoleh yaitu :

Subyektif : Klien mengatakan tidak terasa saat BAK dan BAB. Obyektif :

Masih Tampak terpasang kateter sejak 09 juli 2003, warna urine kuning

kental/coklat, out put 1500-1800 cc/hari, kondisi kateter tampak bersih, BAB

masih dipempers, konsistensi padat, warna coklat kehitaman. Analisa :

Masalah keperawatan teratasi sebagian. Planning : Tindakan keperawatan

dilanjutkanyaitu melakukan perawatan kateter, melakukan vulva hygiene dan

65
 perineum dan mengkaji adanya distensi abdomen, mengkaji bising usus,

anjurkan makan yang tinggsi serat, memberikan perawatan kulit.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Evaluasi

yang diporoleh yaitu Subyektif : klien mengatakan kedua kakinya /

extremitas bawah tidak dapat digerakkan. Obyektif : Klien dapat mobilisasi

miring kanan-kiri di tempat tidur selama 15 menit, kekuatan tonus otot 5555

5555 . Analisa : Masalah keperawatan belum

1111 1111
teratasi. Planning : Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Mengobservasi

tanda-tanda vital, mengkaji kekuatan motorik secara periodik, memberikan

latihan ROM, ajarkan tehnik mobilisasi dan membantu perawatan diri klien.

3. Resiko tinggi terhadap pemebuhan kebutuhan nutrisi kurang adekuat

berhubungan dengan hipermetabolik. Evaluasi yang diperoleh yaitu :

Subyektif : Klien mengatakantidak mual dan muntah. Obyektif : makan habis

1 porsi, nafsu makan baik, haemoglobin 10,5 gr/dl, sayur tidak habis, diet MB

1800 kalori, BB : 50 kg, TB : 160 cm. Analisanya masalah keperawatan belum

teratasi dan Planning : tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu

menghidangkan makanan dalam keadaan hangat, beri makan sedikit tapi

sering, timbang BB tiap hari, ciptakan lingkungan yang nyaman dan hindari

dari bau-bauan yang btidak sedap.

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan terbukanya jaringan kulit

dan prosedur invasif serta menurunnya sistem imunnitas. Evaluasi yang

66
 diperoleh yaitu Subyektif : Klien mengatakan tubuhnya tidak panas.

Obyektif : Suhu 36 C, masih terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003,

warna urine kuning kental/coklat, area sekitar luka berwarna kemerahan,

kondisi kateter bersih. Analisa : Masalah keperawatan belum teratasi.

Planningnya Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu melakukan perawatan

luka tiap 1x24 jam dengan tehnik aseptic dan anti septik menggunakan cairan

H2O2, Na Cl 0,9 % dan betadine salut, melaksanakan program pemberian

terapi cefadroksil 3x500 mg.

5. Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan 8 berhubungan dengan

cedera medulla spinalis torakal 7 dan 8. Evaluasi yang diperoleh yaitu

Subyektif : -, Obyektif : Tampak hasil MRI Toracal : terdapat fraktur

komprasi toracal 7 dan 8, TD. 100/70 mmHg, N. 82x/mnt, S. 36 C, Rr.

18x/mnt. Analisanya Masalah keperawatan belum teratasi. Planningnya

Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Mengobservasi tanda-tanda vital,

berikan posisi semi fowler.

6. Cemas berhubungan dengan dampak dari kehilangan fungsi kedua kakinya.

Evaluasi yang diperoleh yaitu Subyektif : Klien mengatakan khawatir

mengenai kondisi dirinya. Obyektif : Tampak masih sedih, wajah tampak

sedikit rileks, tampak sedikit menerima kondisi dirinya. Analisanya : Masalah

keperawatan belum teratasi. Planningnya Tindakan keperawatan dilanjutkan

yaitu Observasi tanda-tanda vital, memantau status fisik.

67
7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai

kondisi, prognosis dan pengobatan. Evaluasi yang diperoleh yaitu Subyektif

nya Klien memahami tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara

pengobatan. Obyektif : Klien mengungkapkan dan mengerti, serta

memahami tentang pengertian, penyebab dan gejala serta pengobatan.

Analisanya Masalah keperawatan teratasi. Planning : Tindakan keperawatan

dihentikan yaitu memberikan pendidikan kesehatan

Hari Jum’at, 01 Agustus 2003

1. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan dampak dari disfungsi

persarafan pada kandung kemih dan rektum. Evaluasi yang diperoleh yaitu :

Subyektif : Klien mengatakan tidak terasa saat BAK dan BAB. Obyektif :

Masih Tampak terpasang kateter sejak 09 juli 2003, warna urine kuning

kental/coklat, out put 1500-1800 cc/hari, kondisi kateter tampak bersih, BAB

masih dipempers, konsistensi padat, warna coklat kehitaman. Analisa

Masalah keperawatan teratasi sebagian. Planning Tindakan keperawatan

dilanjutkan yaitu melakukan perawatan kateter, melakukan vulva hygiene dan

perineum dan mengkaji adanya distensi abdomen, mengkaji bising usus,

anjurkan makan yang tinggsi serat, memberikan perawatan kulit.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Evaluasi

yang diporoleh yaitu Subyektif : klien mengatakan kedua kakinya /

extremitas bawah tidak dapat digerakkan. Obyektif : Klien dapat mobilisasi

68
 miring kanan-kiri di tempat tidur, kekuatan tonus otot 5555 5555 . Analisa

Masalah keperawatan teratasi

1111 1111
sebagian. Planning Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Mengobservasi

tanda-tanda vital, mengkaji kekuatan motorik secara periodik, memberikan

latihan ROM, ajarkan tehnik mobilisasi dan membantu perawatan diri klien.

3. Resiko tinggi terhadap pemebuhan kebutuhan nutrisi kurang adekuat

berhubungan dengan hipermetabolik. Evaluasi yang diperoleh yaitu :

Subyektif nya Klien mengatakan tidak mual dan muntah. Obyektif : makan

habis 1 porsi, nafsu makan baik, haemoglobin 10,5 gr/dl, sayur habis, diet MB

1800 kalori, BB : 50 kg, TB : 160 cm. Analisa masalah keperawatan teratasi

sebagian dan Planning tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu

menghidangkan makanan dalam keadaan hangat, beri makan sedikit tapi

sering, timbang BB tiap hari, ciptakan lingkungan yang nyaman dan hindari

dari bau-bauan yang btidak sedap.

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan terbukanya jaringan kulit

dan prosedur invasif serta menurunnya sistem imunnitas. Evaluasi yang

diperoleh yaitu Subyektif : Klien mengatakan tubuhnya tidak panas.

Obyektif : Suhu 36 C, masih terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003,

warna urine kuning kental/coklat, area sekitar luka berwarna kemerahan,

kondisi kateter bersih. Analisa : Masalah keperawatan belum teratasi.

Planning : Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu melakukan perawatan

69
 luka tiap 1x24 jam dengan tehnik aseptic dan anti septik menggunakan cairan

H2O2, Na Cl 0,9 % dan betadine salut, melaksanakan program pemberian

terapi cefadroksil 3x500 mg.

5. Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan 8 berhubungan dengan

cedera medulla spinalis torakal 7 dan 8. Evaluasi yang diperoleh yaitu

Subyektif : -, Obyektif : Tampak hasil MRI Toracal : terdapat fraktur

komprasi toracal 7 dan 8, TD. 100/70 mmHg, N. 84x/mnt, S. 36 C, Rr.

18x/mnt. Analisa : Masalah keperawatan belum teratasi. Planning : Tindakan

keperawatan dilanjutkan yaitu Mengobservasi tanda-tanda vital, berikan posisi

semi fowler.

6. Cemas berhubungan dengan dampak dari kehilangan fungsi kedua kakinya.

Evaluasi yang diperoleh yaitu Subyektif : Klien mengatakan sudah dapat

menerima kondisi dirinya. Obyektif : sedih hilang, wajah tampak rileks,

tampak menerima kondisi dirinya. Analisa : Masalah keperawatan teratasi

sebagian. Planning : Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Observasi

tanda-tanda vital, memantau status fisik.

7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai

kondisi, prognosis dan pengobatan. Evaluasi yang diperoleh yaitu Subyektif

nya Klien memahami tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara

pengobatan. Obyektif : Klien mengungkapkan dan mengerti, serta

memahami tentang pengertian, penyebab dan gejala serta pengobatan.

70
Analisa : Masalah keperawatan teratasi. Planning : Tindakan keperawatan

dihentikan yaitu memberikan pendidikan kesehatan

71
 BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan membahas Asuhan Keperawatan Pada Klien

Nn. M Dengan Trauma Medulla Spinalis Di Ruang Divia Cita Rumah Sakit

Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto Jakarta. Pembahasan akan dimulai dari Asuhan

Keperawatan yang diberikan pada Nn. M dikaitkan dengan Asuhan Keperawatan

yang ada pada teori. Adapun lingkup pembahasan ini mencangkup tahap-tahap proses

keperawatan.

A. PENGKAJIAN

Pada pemeriksaan fisik klien dengan Trauma Medulla Spinalis yang

terdapat pada teori tetapi tidak ada pada kasus adalah hipotensi, bradikardi tidak

ditemukan pada kasus karena klien tidak mengalami gangguan pada system

kardiovaskuler, hal ini dapat di lihat dari hasil pemeriksaan sistem kardiovaskuler,

ditemukan data nadi 84 x/mnt, Tekanan darah 110/70 mmHg, tidak terjadi

distensi vena jugularis baik kanan maupun kiri, temperatur kulit hangat, tidak

terjadi kelainan bunyi jantung dan tidak sakit dada serta pada pemeriksaan RO’

Thorax tanggal 18 Juli 2003 hasilnya jantung/paru dalam batas normal. Pada teori

terdapat gangguan dari saraf Glossopharingeal ( N. IX ) dan saraf Vagus ( N. X )

sehingga mengakibatkan distensi abdomen dan peristaltik usus hilang tetapi pada

kasus tidak ditemukan karena tidak terjadi kerusakan pada saraf

72
Glossopharyngeal ( N. IX ) dan saraf Vagus ( N.X ) serta klien klien telah diberi

obat Cimetidine 3x1 tab untuk mencegah terjadinya distensi abdomen dan tidak

terjadinya peningkatan peristaltik usus. Pada sistem pernafasan teori ditemukan

pernafasan dangkal, dispneu, suara nafas ronkhi, frekuensi pernafasan cepat

sedangkan pada kasus tidak ditemukan karena tidak terjadi kerusakan pada saraf

Glossopharingeal ( N. IX ), tidak terjadi kerusakan pada saraf Vagus ( N. X ) dan

tidak terjadi kerusakan pada saraf Hypoglossal ( N. XII ) dan klien telah minum

obat Cefadroxil 3x500 mg untuk mencegah terjadinya gangguan sistem

pernafasan dan pada pemeriksaan RO’ Thorax tanggal 18 Juli 2003 hasilnya sinus

/ diafragma baik kemudian pada pemeriksaan fisisk sistem pernafasan ditemukan

jalan nafas bersih, frekuensi pernafasan 18 x/mnt, jenis pernafasan

thorakalabdominal. Pada pemeriksaan diagnostik klien dengan Trauma Medulla

Spinalis menurut teori terdapat pemeriksaan CT-SCAN tetapi pada kasus tidak

dilakukan. Pada kasus dilakukan pemeriksaan MRI dan RO’ Torax-Lumbal

dilakukan. Karena kedua pemeriksaan tersebut telah menunjang untuk

ditegakkannya diagnosa Trauma Medulla Spinalis

Pada pemeriksaan fisik Ny. M yang terdapat pada kasus tetapi tidak ada

pada teori adalah tampak luka dekubitus berdiameter 3x8 cm di daerah bokong

dan tampak luka dipergelangan kaki kanan bawah berdiameter 2x2 cm ditemukan

pada kasus karena klien tidak menggerak-gerakkan tubuhnya miring kanan-kiri

dan klien hanya bedrest total sehingga terjadi penekanan pada kulit.

73
 Semua data yang diperoleh dalam pengkajian akan didokumentasikan

sebagai data dasar dan data fokus yang kemudian dianalisa untuk menentukan

masalah keperawatan pada klien.

Adapun faktor yang mendukung dalam memperoleh data-data yang

berhubungan dengan klien adalah sikap kooperatif dan keluarga mau memberikan

informasi secara jelas dan tersedianya catatan medik.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan Klien Dengan Trauma Medulla Spinalis menurut

teori terdapat 12 diagnosa keperawatan. Namun pada kasus Nn. M dengan

Trauma Medulla Spinalis berdasarkan data yang diperoleh terdapat 7 diagnosa

yang muncul. Adapun diagnosa keperawatan yang ada pada teori tetapi tidak pada

kasus adalah Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

kerusakan persarafan dari diafragma. Diagnosa ini tidak muncul pada kasus

karena klien telah minum obat Cefadroxil 3x500 mg sehingga tidak terjadi

kerusakan persarafan diafragma dapat dilihat pada pemeriksaan RO’ Toraks

tanggal 18 Juli 2003 hasilnya sinus / diafragma baik sehingga jalan nafas lancar,

suara nafas normal dan jenis pernafasan thorakal-abdomninal.

Resiko tinggi terhadap trauma tambahan berhubungan dengan kelemahan

temporer. Diagnosa ini tidak muncul pada kasus karena pada tempat tidur klien

telah diberi penyangga, bagian pinggir dari tempat tidur dialasi bantal

74
 Perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan kerusakan traktus

sensori. Diagnosa ini tidak muncul pada kasus karena pada pemeriksaan fisik

sistem penglihatan didapatkan data pupil isokor, diameter pupil kiri 3 mm dan

pupil kanan 3 mm, fungsi penglihatan baik/normal, reflek mata kanan dan kiri

terhadap cahaya positif

.Adanya nyeri berhubungan dengan cedera psikis. Diagnosa ini tidak

muncul pada kasus karena klien telah diberi obat Cimetidine 3x1 tab sehingga

nyeri tidak terjadi.

Harga diri rendah berhubungan dengan cedera traumatik, krisis

situasional. Diagnosa ini tidak muncul pada kasus karena klien menerima kondisi

dirinya dan dia percaya bahwa penyakit ini merupakan cobaan yang diberikan

oleh Allah S.W.T.

Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus tetapi tidak ada pada

teori adalah Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang ade kuat

berhubungan dengan hipermetabolik. Diagnosa ini muncul pada kasus karena

terdapat luka dekubitus yang sangat besar yaitu berdiameter 3x8 cm sehingga

memerlukan metabolisme dan energi yang tingggi dengan mengkomsumsi

makanan yang bergizi dan banyak. Oleh karena itu dapat menumbuhkan jaringan,

dengan demikian nitrisi klien adekuat

Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terbukanya

jaringan kulit dan prosedur invansif. Diagnosa ini muncul karena belum aktual

terjadinya gangguan sehingga dapat meluas/menyempit, suhu klien 37 C,

75
 terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, kondisi kotor, warna urine kuning

kental/coklat, terdapat luka dekubitus berdiameter 3x8 cm di daerah bokong dan

terdapat luka dipergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm.

C. PERENCANAAN

Perencanaan merupakan tahap ke-3 dalam proses keperawatan.

Perencanaan diagnosa keperawatan pada Nn. M diprioritaskan berdasarkan

kebutuhan manusia menurut Maslow. Adapun penetapan tujuan dan criteria hasil

pada masing-masing diagnosa keperawatan yang muncul pada Nn. M adalah

sebagai berikut :

Masalah Gangguan pola eliminasi BAK dan BAB ditetapkan tujuan

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan dapat

mempertahankan inkontinensia urine dan inkontinensia alvi dengan kriteria hasil

BAK lancar, warna urine kuning jernih, out put 1500-2000 cc/hari, BAB normal,

warna kuning kecoklatan dan bising usus ada. Penulis menetapkan tujuan dan

kriteria hasil tersebut karena klien mengalami disfungsi persarafan pada kandung

kemih dan rektum sehingga hanya dapat dilakukan dengan operasi Laminectomy

untuk mengembalikan fungsi persarafan pada kandung kemih dan rektum.

Melihat kenyataan tersebut dengan asuhan keperawatan selama 3x24 jam dengan

rencana tindakan kaji pola berkemih klien rasionalnya mengidentifikasi fungsi

kandung kemih, palpasi adanya distensi kandung kemih rasionalnya merilekskan

fungsi sfingter urinarius, anjurkan klien minum 2-4 lt/hari rasionalnya membantu

mempertahankan fungsi ginjal dan mencegah infeksi, bersihkan daerah perineum

76
rasionalnya menurunkan resiko terjadinya iritasi kulit/kerusakan kulit, lakukan

vulva hygiene dan perawatan kateter rasionalnya mencegah terjadinya infeksi,

auskultasi bising usus rasionalnya mencegah terjadinya paralitik ileus, observasi

adanya distensi abdomen rasionalnya mencegah terjadinya kelumpuhan usus

karena hilangnya peristaltic, anjurkan klien untuk makan-makanan tinggi serat

dan buah rasionalnya meningkatkan konsistensi feses untuk melewati usus dengan

mudah, beri perawatan kulit rasionalnya mencegah terjadinya iritasi kulit akibat

hilangnya sfingter ani dan berikan obat oral Cimetidine 3x1 tab rasionalnya

mencegah distensi abdomen.

Masalah keperawatan Intoleransi aktifitas ditetapkan tujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kekuatan tonus otot

meningkat 5555 5555, dengan kriteria hasil kontraktur pada extremitas

3333 3333

atas tidak terjadi, mempertahankan kekuatan tonus otot 5555 5555

1111 1111

klien dapat mobilisasi miring kanan-kiri ditempat tidur tiap 1x60 menit,

berpartisipasi dalam melatif pergerakan tubuh ( ROM ) setiap 2 x sehari. Penulis

menetapkan tujuan dan kriteria hasil tersebut karena ketidak mampuan melakukan

perawatan diri disebabkan kelemahan yang dialami klien dan untuk

mengembalikan kondisi kelemahan dalam batas normal diperlukan waktu yang

lama dan harus dilakukan operasi laminectomy mengingat terjadi kelumpuhan

pada extremitas bagian bawah, dengan memberikan tindakan keperawatan seperti

77
mengkaji secara teratur fungsi motorik rasionalnya mengevaluasi keadaan secara

khusus ( gangguan motorik ), observasi tanda-tanda vital rasionalnya menentukan

intervensi selanjutnya, ganti posisi secara periodik rasionalnya mengurangi

tekanan pada salah satu area dan meningkatkan sirkulasi perifer, ajarkan latihan

ROM tiap 1x24 jam rasionalnya meningkatkan sirkulasi, mempertahankan tonus

otot dan mobilisasi sendi dan mencegah terjadinya kontraktur, beri perawatan diri

rasionalnya memenuhi kebutuhan dasar klien, ajarkan tehnik relaksasi rasionalnya

mengurangi ketegangan otot/kelelahan dapat membantu mengurangi nyeri,

berikan obat oral neurobion 500 1x1 tab rasionalnya metabolisme dan

memperkuat otot sehingga dapat meningkatkan kekuatan tonus otot.

Masalah keperawatan Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebuthan

nutrisi ditetapkan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan dapat nafsu makan meningkat, makan habis 1 porsi, sayur habis, BB

meningkat, Haemoglobin dalam batas normal ( 12-16 gr/dl ). Penulis menetapkan

tujuan dan kriteria hasil tersebut karena terdapat luka dekubitus berdiameter 3x8

cm memerlukan metabolisme dan energi yang tinggi, makanan yang tinggi

protein dan tinggi kalori sehingga pertumbuhan jaringan cepat. Dengan

memberikan tindakan keperawatan seperti , hindari bau-bauan yang tidak sedap

rasionalnya untuk mencegah terjadinya mual dan muntah, berikan makan dalam

porsi sedikit, menghidangkan makanan dalam keadaan hangat rasionalnya dengan

keadaan hangat dapat membangkitkan selera nafsu makan yang meningkat

sehingga nutrisi klien adekuat.

78
 Masalah keperawatan Resiko tinggi terjadinya infeksi ditetapkan tujuan

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan infeksi tidak

terjadi/tidak meluas dengan kriteria hasil Suhu tubuh normal ( 36 C – 37 C ),

kateter bersih, luka dekubitus menjadi 2x5 cm, luka dipergelangan kaki kanan

bawah menjadi 1x1 cm. Penulis menetapkan tujuan dan kriteria hasil tersebut

karena belum aktual terjadinya perluasan atau berkurangnya infeksi walaupun

data menunjang untuk mengarah terhadap adanya perluasan infeksi. Dengan

memberikan tindakan keperawatan seperti kaji tanda-tanda infeksi rasionalnya

melihat tanda-tanda infeksi, lakukan perawatan luka tiap 1x24 jam dengan tehnik

aseptik dan anti septik dengan menggunakan cairan H2O2, Na Cl 0,9 % dan

betadine salut untuk mencegah terjadinya infeksi, anjurkan klien untuk mencuci

tangan apabila selesai berhubungan dengan orang lain rasionalnya mencegah

terhadap pembawa kuman penyebab infeksi, berikan obat oral cefadroxil 3x500

mg rasionalnya membunuh kuman penyebab infeksi sehingga tidak terjadi

infeksi.

Masalah keperawatan Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan

8 ditetapkan tujuan selama 3x24 jam diharapkan tidak meluasnya disrefleksia

torakal dengan kriteria hasil mempertahankan disrefleksia torakal 7 dan 8,

tandatanda vital dalam batas normal. Penulis menetapkan tujuan dan kriteria hasil

tersebut karena pada hasil pemeriksaan MRI Torakal klien mengalami fraktur

kompresi torakal 7 dan 8. Dengan memberikan tindakan keperawatan seperti

observasi tanda-tanda vital rasionalnya terapi/pengurangan terhadap stimulus

79
yang berlebihan dapat menyebabkan hipotensi, bradikardi, berikan posisi semi

fowler rasionalnya tekanan darah dalam batas normal, jalan nafas bersih dan tidak

sesak nafas dapat mencegah perdarahan intra cranial, anjurkan anggota keluarga

klien untuk mendampingi klien rasionalnya pemantauan/intervensi yang

terusmenerus dapat mengurangi kecemasan klien.

Masalah keperawatan Cemas ditetapkan tujuan setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3x24 jan diharapkan cemas hilang atau terkontrol

dengan kriteria hasil cemas hilang atau terkontrol, wajah tampak rileks, tenang,

sedih hilang, klien dapat menerima kondisi dirinya. Penulis menetapkan tujuan

dan kriteria hasil tersebut karena klien mengalami perasaan ketakutan yang

diakibatkan oleh situasi dan kondisi yang mendukung terjadinya kecemasan

seperti klien tidak dapat berjalan. Dengan memberikan rencana tindakan

keperawatan seperti observasi tanda-tanda vital untuk menentukan intervensi

selanjutnya, berikan masase secara periodik, ajakrkan tehnik relaksasi untuk

mengurang ketegangan otot sehingga mengurangi cemas dan memberikakan arti

penghilangan respon ansietas, meningkatkan kemampuan koping, dukung klien

dalam menerima realita situasi khususnya untuk rencana periode penyembuhan

yang lama rasionalnya mekanisme koping dan partisipasi dalam program

pengobatan mungkin meningkatkan belajar klien untuk menerima hasil yag

diharapkan dari penyakitnya sehingga cemas dapat berkurang atau hilang.

Masalah keperawatan Kurang Pengetahuan ditetapkan tindakan

keperawatan selama 1x60 menit diharapkan klien dan keluarga mengerti dan

80
 memahami penyakit klien dengan kriteria hasil klien dan keluarga mengerti dan

memahami pengertian, penyebab, tanda dan gejala, perawatan dan pengobatan di

rumah sakit dan rumah dan berpartisipasi melatih pergerakan tubuh ( ROM )

setiap 2 x sehari. Penulis menetapkan tujuan dan kriteria hasil tersebut karena

informasi yang didapat klien dan keluarga tentang penyakit Trauma Meduilla

Spinalis kurang dan ketidak tahuan klien serta keluarga mengenai cara

perawatannya. Dengan memberikan rencana tindakan keperawatan seperti

ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian dan

selalu ada untuk klien rasionalnya dengan ada saling percaya dapat

mengungkapkan perasaan yang disembunyikan, berikan pendidikan kesehatan

rasionalnya dengan informasi yang diperoleh klien dapat mengerti dan memahami

penyakit, penyebab, tanda dan gejala, perawatan dan pengobatan di rumah sakit

dan rumah.

Adapun intervensi yang ditetapkan pada masing-masing masalah

keperawatan yang timbul pada kasus sesuai dengan konsep yang ada. Dalam

menetapkan intervensi tersebut tidak mengalami hambatan dalam menyusun

intervensi pada kasus, penulis menyesuaikan dengan konsep yang ada dengan

memperhatikan kondisi klien dan mempertimbangkan faktor resiko yang terjadi.

D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN

Implementasi tindakan keperawatan pada Nn. M disesuaikan dengan

intervensi yang ditetapkan. Namun pada Gangguan pola eliminasi BAK dan

81
 BAB dalam intervensi bahwa Nn. M tidak begitu suka dengan sayur sehingga

penulis memberikan alternatif terhadap sayuran dimakan sedikit demi sedikit.

Pada Diagnosa Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler perawat ruangan tidak mengajarkan tehnik ROM dan

mobilisasi miring kanan-miring kiri di tempat tidur sehingga penulis

mengajarkan tehnik ROM dan mengajarkan tehnik mobilisasi miring kanan-

kiri di tempat tidur. .

Faktor pendukung dalam implementasi tindakan keperawatan pada Nn.

M adalah sikap kooperatif dan partisipasi dari klien beserta keluarga dalam

setiap tindakan keperawatan, tersedianya peralatan perawatan dan dukungan

dari rekan sejawat.

E. EVALUASI

Berdasarkan evaluasi yang diperoleh dari 7 diagnosa keperawatan

yang muncul pada kasus adalah 1 masalah keperawatan teratasi dan tindakan

keperawatan dihentikan yaitu Kurang pengetahuan berhubungan dengan

kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis dan pengobatan. Juga terdapat

4 masalah keperawatan teratasi sebagian dan tindakan keperawatan dilanjutkan

yaitu Gangguan pola eliminasi BAK dan BAB berhubungan dengan dampak dari

disfungsi persarafan pada kandung kemih dan rektum, Intoleransi aktifitas

berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, Resiko tinggi terhadap

pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang ade kuat berhubungan dengan

hipermetabolik, Cemas berhubungan dengan kehilangan fungsi kedua kakinya.

82
Sedangkan 2 masalah keperawatan belum teratasi dan tindakan keperawatan

dilanjutkan yaitu Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terbukanya

jaringan kulit dan prosedur invansif serta menurunnya sistem imunnitas dan

Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan 8 berhubungan dengan cedera

medulla spinalis toracal 7 dan 8.

Pada tahap ini penulis menemukan 1 masalah keperawatan teratasi, 4

masalah keperawatan teratasi sebagian dan 2 masalah keperawatan belum

teratasi yaitu sebagai berikut :

Kurang pengetahuan teratasi karena pada saaat evaluasi tanggal 30 Juli

2003 klien dan keluarga telah mengerti dan memahami pengertian, penyebab,

tanda dan gejala, perawataan serta pengobatan di rumah.

Gangguan pola eliminasi BAK dan BAB teratasi sebagian karena hasil

yang diharapkan terhadap klien belum tercapai. Pada saat evaluasi tanggal 01

Agustus 2003 klien tampak masih terpasang kateter, warna urine masih kuning

kental/coklat, kondisi kateter bersih, out put 1500-1800 cc/hari, masih tampak

BAB dipempers, konsistensi padat, warna kecoklatan.

Intoleransi aktifitas teratasi sebagian karena saat evaluasi tanggal 01

Agustus 2003 klien dapat mobilisasi miring kanan-kiri ditempat tidur selama

1x60 menit, tampak latihan pergerakan tubuh ( ROM ) tiap 2 jam sekali, kekuatan

tonus otot

Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang adekuat

83
teratasi sebagian karena saat evaluasi tanggal 01 Agustus 2003 klien makan habis

1 porsi, nafsu makan meningkat, tampak sayur habis, mual tidak ada dan muntah

tidak ada.

Cemas teratasi sebagian karena pada saat evaluasi tanggal 01 Agustus

2003 klien tampak menerima keadaan/kondisi dirinya dengan sabar, cemas

berkurang, wajah tampak rileks.

Resiko tinggi terjadinya infeksi belum teratasi karena pada saat

evaluasi tanggal 01 Agustus 2003 suhu 36 C, masih terpasang kateter, kondisi

kateter bersih, warna urine kuning kental/coklat, luka dekubitus berdiameter 3x8

cm di daerah bokong, luka dipergelangan kaki kanan bawah berdiameter 2x2 cm.

Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan 8 belum teratasi

karena pada saat evaluasi tanggal 01 Agustus 2003 TD. 100/70 mmHg, nadi 84

x/mnt, suhu 36 C, frekuensi pernafasan 18 x/mnt, tampak hasil MRI torakal

terdapat fraktur kompresi torakal 7 dan 8.

BAB V

PENUTUP

Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada Nn. M dengan Trauma

84
Medulla Spinalis di Ruang Divia Cita Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said

Soekanto Jakarta. Sebagai penutup penulis menyimpulkan dan menyampaikan

beberapa saran guna perbaikan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Trauma

Medulla Spinalis di masa yang akan datang

A. KESIMPULAN

Kesimpulan dari Asuhan Keperawatan Pada Klien Nn. M dengan Trauma

Medulla Spinalis melalui tahap-tahap proses keperawatan adalah sebagai berikut :

I. PENGKAJIAN

Pada pemeriksaan fisik klien dengan Trauma Medulla Spinalis

menurut Teori tetapi tidak ada pada kasus adalah hipotensi bradikardi,

extremitas dingin, distensi abdomen, peristaltic usus hilang, nyeri vertebra,

nyeri tekan otot, pernafasan dangkal, dispneu, frekuensi pernafasan cepat.

Sedangkan pemeriksaan fisik yang ditemukan di Nn. M yang tidak ada pada

teori adalah, tampak luka pada pergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm,

tampak luka dekubitus berdiameter 3x8 cm pada daerah bokong, kondisi luka

basah, balutan luka bersih. Pada pemeriksaan Diagnostik pada teori dilakukan

CT-SCAN tetapi dikasus tidak melainkan dilakukan pemeriksaan MRI dan

RO’ Thorax-Lumbal.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan menurut teori tetapi tidak ada pada kasus

adalah Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

85
 kerusakan persarafan dari diafragma, Resiko tinggi terhadap trauma tambahan

berhubungan dengan kelemahan temporer, Perubahan sensori-perseptual

berhubungan dengan kerusakan traktus sensori, Adanya nyeri berhubungan

dengan cedera psikis, Harga diri rendah berhubungan dengan cedera

traumatic, krisis situasional.

Sedangkan Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus tetapi tidak

ada pada teori adalah Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi

kurang ade kuat berhubungan dengan hipermetabolik, Resiko tinggi terjadinya

infeksi berhubungan dengan terbukanya jaringan kulit dan prosedur invansif

serta menurunnya sistem imunnitas.

3. PERENCANAAN

Dalam menetapkan tujuan dan criteria hasil penulis menetapkan

rentang waktu 3x24 jam untuk mengatasi 6 masalah keperawatan, sedangkan

untuk mengatasi Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan

pengobatan di rumah ditetapkan 1x60 menit diharapkan riteria hasil dapat

tercapai. Intervensi keperawatan yang disusun dalam kasus pada

masingmasing diagnosa keperawatan sesuai dengan teori yang ada.

4. IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN

Pada tahap implementasi tindakan keperawataan untuk Nn. M

disesuaikan dengan intervensi yang telah ditetapkan. Namun pada diagnosa

Gangguan pola eliminasi BAK dan BAB dalam intervensi anjurkan klien

86
 makan yang tinggi serat seperti sayuran tampak klien tidak terlalu suka pada

sayuran. Kemudian pada diagnosa Intoleransi aktifitas perawat ruangan tidak

mengajarkan tehnik ROM dan mobilisasi miring kanan-kiri di tempat tidur.

5. EVALUASI

Berdasarkan evaluasi yang diperoleh dari 7 diagnosa keperawatan

yang muncul pada kasus adalah 1 masalah keperawatan teratasi dan tindakan

keperawatan dihentikan yaitu Kurang pengetahuan berhubungan dengan

kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis dan pengobatan. Juga

terdapat 4 masalah keperawatan teratasi sebagian dan tindakan keperawatan

dilanjutkan yaitu Ganggaun pola eliminasi BAK dan BAB berhubungan

dengan dampak dari disfungsi persarafan pada kandung kemih dan rectum,

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, Resiko

tinggi terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang ade kuat berhubungan

dengan hipermetabolik, Cemas berhubungan dengan dampak dari kehilangan

fungsi kedua kakinya. Sedangkan 2 masalah keperawatan belum teratasi dan

tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Resiko tinggi terjadinya berhubungan

dengan terbukanya jaringan kulit dan prosedur invansif serta menurunnya

sistem imunnitas dan Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan 8

berhubungan dengan cedera medulla spinalis toracal 7 dan 8.

87
B. SARAN

Dalam hal ini penulis memberikan saran sesuai dengan masalah yang timbul

saat melakukan asuhan keperawatan, sehingga asuhan keperawatan yang akan

diberikan pada klien dengan Trauma Medulla Spinalis semakin baik. Untuk

memecahkan masalah yang ada, penulis memberikan alternatif pemecahannya

melalui saran saran sebagai berikut :

1. Untuk Perawat

Perawat ruangan sudah membuat tindakan keperawatan untuk

mengajarkan tehnik ROM dan mobilisasi tetapi dalam pelaksanaannya penulis

rasakan kurang sehingga penulis menyarankan untuk mengajarkan tehnik

ROM setiap 2 jam sekali dan tehnik mobilisasi tiap 1 jam sekali untuk

mempertahankan tonus otot, mencegah terjadinya kontraktur dan

meningkatkan sirkulasi perifer.

2. Untuk Klien

Karena klien tidak terlalu menyukai sayur maka penulis menyarankan

sebaiknya klien mengkonsumsi makanan tinggi serat, seperti sayur dan buah

serta makanan tinggi kalori tinggi protein untuk meningkatkan konsistensi

feses agar melewati usus dengan mudah dan kebutuhan nutrisi adekuat

3. Untuk Keluarga

Karena klien mengalami kelumpuhan pada extremitas bawah sehingga

tidak dapat melaksanakan kegiatan maka penulis menyarankan kepada

keluarga untuk membantu dalam perawatan diri klien sehingga kebutuhan

dasar klien dapat teratasi.

88
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Edisi 8,

Volume 3, EGC, Jakarta.

Carpenito Lynda Juall, 1998, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Edisi
2, EGC, Jakarta.

Doengoes E Marylinn., et.al, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC,

Jakarta.

Guyton, 1994, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, EGC, Jakarta.

Hudak and Gallo, 1996, Keperawatan Kritis, Edisi VI, Volume 2, EGC, Jakarta.

.Isselbacher Kurt J, A.B, M.D, 2000, Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam,
Edisi 13, Volume 5, EGC, Jakarta.

Wilson Sylvia, et.al, 1995, Patofisiologi Klinis-klinis Penyakit, Edisi 1, Volume 2,

EGC, Jakarta.

Wahyu Widagdo, 1995, Rencana Asuhan Keperawatan Neurologis, DEPKES RI,

Jakarta.

89
95