Anda di halaman 1dari 14

PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn. A No Register :.1-23-**-**


Usia :81 Tahun Tanggal Masuk : 02-05-2017
Jenis Kelamin :Laki-laki
Diagnosa Medik : Obs. Dyspnea, Susp. TB paru + Hipoglikemia
Riwayat Kesehatan:
Klien mengatakan sesak sejak 3 hari dan batuk berdahak > 3 bulan apabila malam
berkeringat serta klien mengatakan mengalami penurunan berat badan. Klien datang
dengan keluarga pada tanggal 02-05-2017ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin.

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) ( )Actual 13.55 Pengkajian


Sumbatan : - frekuensi,
( )Resiko kedalaman dan
( )Benda asing upaya pernapasan
Bersihan jalan nafas tidak
( )Darah efektif b/d obstruksi jalan - pengisapan jalan
napas:secret napas (NIC):
( )Bronkospasme  tentukan kebutuhan
( )Sputum pengisapan oral
atau trakeal
( )Lendir  pantau status
( ) sianosis oksigen pasien dan
( ) retraksi interkoa status
( ) bunyi napas abnormal hemodinamik dan
( ) hembusan napas irama jantung
sebelum, selama
dan setelah
pengisapan
 catat jenis dan
jumlah sekrat yang
dikumpulkan

aktivitas lain
 atur posisi pasien
yang
memungkinkan
untuk
pengembangan
maksimal rongga
dada

BREATHING ( ) Actual 13.55 Pengkajian


- pantau adanya
(pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Resiko pucat dan sianosis
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif - pemantauan
pernapasan:
( ) Tanpa aktivitas b/d kelemahan otot dada  pantau
( ) Menggunakan otot kecepatan, irama,
tambahan kedalaman dan
upaya pernapasan

1
frekuensi:......................  perhatikan
pergerakan dada,
Irama:
amati kesimetrisan,
( ) Teratur penggunaan otot-
( ) Tidak teratur otot bantu, serta
retraksi otot
Kedalaman: supraklavikuler dan
( ) Dalam interkosta
 pentau
( ) Dangkal pernapasan yang
Batuk: berbunyi, seperti
mendengkur
( ) Produktif  pantau pola
pernapasan
( ) Non produktif
Sputum: aktivitas lain
 lakukan
- Warna:
pengisapan sesuai
dengan kebutuhan
- Konsistensi:
untuk
membersihkan
secret
Bunyi nafas:  Pertahankan
( ) Ronchi oksigen aliran
rendah dengan
( ) Wheezing kanul nasal, masker
atau sungkup,
( ) Creakles
 Atur pusisi
( ) Snoring pasien untuk
mengoptimalkan
pernapasan

kolaboratif
 pemberian obat
nebulizer
infeksius

CIRCULATION (sirkulasi) Gangguan pertukaran gas


sirkulasi perifer:
b/d....................................
Nadi:
.........................................
Irama:
.........................................
( ) Teratur ( ) Actual
( ) Tidak teratur ( ) Resiko
denyut:
( ) Lemah
Penurunan curah jantung
( ) Kuat
b/d....................................
( ) Tak kuat
.........................................
TD:
.........................................
Ekstremitas
( ) Actual
( ) Hangat
( ) Resiko
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat

2
( ) kemerahan Pengisian
kapiler:........detik

Edema: Gg keseimbangan cairan 13.55 Pengkajian


dan elektrolit - Kaji komplikasi
( )Ya ( ) kurang pulmonal atau
( )Tidak Jika kardiovaskuler
( ) lebih yang diindikasikan
ya:
b/d keringat berlebih dengan
( )Muka peningkatan tanda
( )Tangan atas gawat napas, nadi,
TD, buni jantung
( )Tungkai yang abnormal, dan
suara napas tidak
( )Anasarka
normal
Eliminasi dan cairan  Kaji
ekstremitas atau
BAK:.........x/hari bagian tubuh yang
edema terhadap
gangguan sirkulasi
Jumlah: dan integritas kulit
( )Sedikit - Manajemen cairan
(NIC):
( )Banyak  Pertahankan
catatan asupan dan
( )Sedang
haluaran yang
Warna: akurat
 Pantau hasil
( )Kuning jernih
laboratorium yang
( )Kuning kental relevan terhadap
retensi cairan
( )Putih  Pantau
Rasa sakit: indikasi kelebihan
atau retensi cairan,
( )Ya ( )Tidak sesuai dengan
Keluhan sakit pinggang: keperluan
Aktivitas kolaboratif
( )Ya ( )Tidak - Manajemen cairan
(NIC):
BAB:.......x/hari
 Konsultasika
Diare n ke dokter jika
tanda dan gejala
( )Ya ( ) Tidak kelebihan cairan
( )Berdarah ( )Cair menetap atau
memburuk
( )Berlendir  Berikan
Abdomen diuretic, jika perlu

( )Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor: ( ) Actual
( ) Baik ( ) Resiko
( ) Sedang Gg integritas jaringan
( ) Buruk b/d....................................
..
.........................................

3
Mukosa: ..
( ) Lembab .........................................
( ) Kering

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu:
Celcius

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ( )Tidak

Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar
( )Tidak

Integumen (kulit) terdapat


luka
( )Ya ( )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY ( )actual
Tingkat kesadaran ( )resiko
( )cm Gg perfusi jaringan
cerebral
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma

4
Pupil
( )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis

Reaksi terhadap cahaya Ka:


( ) positif
( )negatif Ki:
( )positif
( )negatif

GCS: E M V =

Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/ kelemahan
( )Mulut mencong
( )Afasia
( )Disathria

Nilai kekuatan otot:


Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky:

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


1. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti : -
▪ Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan 
Mandiri
• Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi
Apatis
• HDR :  Emosiona  Tidak berdaya Rasa
bersalah
• Persepsi penyakit :  Menerima  Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : TidakYa, orang terdekat :
Isteri dan anak

2. SPIRITUAL
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi
spiritual : Berdoa

5
B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif 
Fisik Budaya  Emosi  Bahasa Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………..
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
o Diagnosa dan manajemen penyakit
o Obat – obatan / Terapi
o Dietdan nutrisi
o Tindakan keperawatan………..….
o Rehabilitasi
o Manajemen nyeri
o Lain-lain,sebutkan
………………………………………………………

b. Bersedia untuk dikunjungi :


 Tidak  Ya, : Keluarga  Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)


 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)


Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
Bantuan sepenuhnya

E. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi


Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi


………
 Nyeri Akut Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi …..
….
 Score Nyeri (0-10) : …………...

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi
Tidur
 Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..................

 Numeric  Wong Baker Face  CRIES  FLACC  COMFORT


Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar

6
0 : Tidak
Nyeri
A / I : ______ A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______ 1-3 : Nyeri
______ Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat

Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat
Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan
Konsetrasi
 Lainnya……………………………………………………………………..

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )


(Lingkari skor sesuai dengan jawaban,
Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut


1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

7
3. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal………/………../………../ Jam……………………………

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit :
K …………….Na …………….Cl ……………...……
 Analisa Gas Darah :
PH……………..PaCO2…………….PaO2…………….
HCO3………….BE …………........…Sat O2………….
 Hematologi :
Hb : ………….HT : ………….Trombo : ………….
Leuko : ………………
 Fungsi hati :
Albumin ………………….Globulin ………………….
 Fungsi Ginjal :
Ureum…………………….Creatinin ………………….
 Faktor pembekuan :
APTT …………………..….PTT ……………………...
 Foto Thoraks
-
2. EKG
-
3. Dan Lain-Lain
-
H. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB

8
1. Selasa/ Subyektif: Bersihan jalan Secret
02-05-2017 Klien mengatakan sesak napas tidak
saat bernapas, klien efektif
mengataan sudah batuk
lebih dari 1 bulan dan
keringat dingin saat
malam hari
Obyektif:
TTV:
TD: 150/90 mmHg
N: 83 x/m
R: 25x/m
T: 37,1 C
GCS:
E 4 V5 M6
Adanya retraksi dinding
dada
2. Selasa/ Bunyi napas ronkhi Kelemahan otot dada
02-05-2017 Pola nafas tidak
Subyektif: efektif
Klien mengatakan sesak
saat bernapas, klien
mengataan sudah batuk
lebih dari 1 bulan dan
keringat dingin saat
malam hari
Obyektif:
TTV:
TD: 150/90 mmHg
N: 83 x/m
R: 25x/m
T: 37,1 C
GCS:
E 4 V5 M6
Suara napas ronkhi
Napas dalam
3. Selasa/ Terlihat batuk Keringat berlebih
Retraksi dinding dada
02-05-2017 Gangguan
keseimbangan
Subyektif: cairan dan
Klien mengatakan sesak elektrolit
saat bernapas, klien
mengataan sudah batuk
lebih dari 1 bulan dan
keringat dingin saat
malam hari

Obyektif:
Kulit dan mukosa bibir
kering
TTV:
TD: 150/90 mmHg
N: 83 x/m
R: 25x/m
T: 37,1 C
GCS:
E 4 V5 M6
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan napas: secret
2. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot dada

9
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit lebih b/d keringat berlebih

J. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL
MASALAH

1 Pengkajian Tujuan:
- frekuensi, kedalaman  Respiratory status :
dan upaya Ventilation
pernapasan  Respiratory status :
- pengisapan jalan Airway patency
napas (NIC):  Aspiration Control
 tentukan pkebutuhan Setelah dilakukan tindakan
pengisapan oral atau keperawatan selama 1x 10
trakeal menit, pasien menunjukkan
 pantau status oksigen keefektifan jalan nafas
pasien dan status dibuktikan dengan kriteria hasil :
hemodinamik dan  Suara nafas yang bersih, tidak
irama jantung ada sianosis dan dyspneu
sebelum, selama dan  Menunjukkan jalan nafas yang
setelah pengisapan paten (klien tidak merasa
 catat jenis dan tercekik, irama nafas, frekuensi
jumlah sekrat yang pernafasan dalam rentang
2. dikumpulkan normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
aktivitas lain  Mampu mengidentifikasikan
 atur posisi pasien dan mencegah faktor yang
yang penyebab.
memungkinkan  Saturasi O2 dalam batas
untuk normal
pengembangan
maksimal rongga
dada
Tujuan
Pengkajian  Respiratory status :
- pantau adanya pucat Ventilation
dan sianosis  Respiratory status :
- pemantauan Airway patency
pernapasan:  Vital sign Status
 pantau
kecepatan, irama, Setelah dilakukan tindakan
kedalaman dan keperawatan selama 1x 15 menit
upaya pernapasan pasien menunjukkan keefektifan
 perhatikan pola nafas, dibuktikan dengan
3. pergerakan dada, kriteria hasil:
amati kesimetrisan,  Suara nafas yang bersih,
penggunaan otot-otot tidak ada sianosis dan dyspneu
bantu, serta retraksi (mampu mengeluarkan sputum,
otot supraklavikuler mampu bernafas dg mudah,
dan interkosta tidakada pursed lips)
 pentau  Menunjukkan jalan nafas
pernapasan yang yang paten (klien tidak merasa
berbunyi, seperti tercekik, irama nafas, frekuensi
mendengkur pernafasan dalam rentang
 pantau pola normal, tidak ada suara nafas
pernapasan abnormal)
aktivitas lain  Tanda Tanda vital dalam
 lakukan rentang normal (tekanan darah,
pengisapan sesuai
dengan kebutuhan

10
untuk membersihkan nadi, pernafasan)
secret
 Pertahankan
oksigen aliran
rendah dengan kanul
nasal, masker atau
sungkup,
 Atur posisi
pasien untuk
mengoptimalkan
pernapasan

Pengkajian
- Kaji komplikasi Tujuan
pulmonal atau
kardiovaskuler yang  Electrolit and acid base
diindikasikan dengan balance
peningkatan tanda
 Fluid balance
gawat napas, nadi,
 Hydration
TD, buni jantung
Setelah dilakukan tindakan
yang abnormal, dan
keperawatan selama 1x 30 menit
suara napas tidak
Kelebihan volume cairan teratasi
normal
dengan kriteria:
 Kaji
 Terbebas dari edema,
ekstremitas atau
efusi, anaskara
bagian tubuh yang
edema terhadap  Bunyi nafas bersih, tidak
gangguan sirkulasi ada dyspneu/ortopneu
dan integritas kulit  Terbebas dari distensi
- Manajemen cairan vena jugularis,
(NIC):  Memelihara tekanan vena
 Pertahankan sentral, tekanan kapiler paru,
catatan asupan dan output jantung dan vital sign
haluaran yang akurat DBN
 Pantau hasil
laboratorium yang
relevan terhadap
retensi cairan
 Pantau
indikasi kelebihan
atau retensi cairan,
sesuai dengan
keperluan
-
Aktivitas kolaboratif
- Manajemen cairan
(NIC):
 Konsultasikan
ke dokter jika tanda
dan gejala kelebihan
cairan menetap atau
memburuk
 Berikan
diuretic, jika perlu

K. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

11
1 Selasa/ 11.4 Pengkajian S:
02-05-2017 5 - frekuensi, kedalaman dan Klien
upaya pernapasan mengatakan
- pengisapan jalan napas (NIC): lebih nyaman
 tentukan kebutuhan pengisapan saat bernapas
oral atau trakeal O:
 pantau status oksigen pasien - tidak
dan status hemodinamik dan terdengar
irama jantung sebelum, selama suara
dan setelah pengisapan ronkhi
 catat jenis dan jumlah sekrat - upaya
yang dikumpulkan napas
2. Selasa/ dalam
02-05-2017 11.4 aktivitas lain berkurang
5  atur posisi pasien yang
memungkinkan untuk
pengembangan maksimal
rongga dada S:
Klien
Pengkajian mengatakan
- pantau adanya pucat dan lebih gampang
sianosis dalam
- pemantauan pernapasan: bernapas
 pantau kecepatan, irama, O:
kedalaman dan upaya -irama mulai
pernapasan teratur
 perhatikan pergerakan -retraksi
dada, amati kesimetrisan, dinding dada
penggunaan otot-otot bantu, mulai
serta retraksi otot berkurang
supraklavikuler dan interkosta - dengkuran
 pentau pernapasan yang berkurang
berbunyi, seperti mendengkur - posisi klien
3. Selasa/ semi fowler
 pantau pola pernapasan
02-05-2017
11.5 aktivitas lain
5  lakukan pengisapan
sesuai dengan kebutuhan untuk
membersihkan secret
 Pertahankan oksigen
aliran rendah dengan kanul S:
nasal, masker atau sungkup, -
 Atur posisi pasien untuk O:
mengoptimalkan pernapasan -perut klien
terlihat
Kolaborasi : kembung,
Neulizer obat bronkodilatr klien
dimasukkan
selang ngt
dengan urine
Pengkajian bag.
- Kaji komplikasi pulmonal atau
kardiovaskuler yang
diindikasikan dengan
peningkatan tanda gawat
napas, nadi, TD, buni jantung
yang abnormal, dan suara
napas tidak normal
 Kaji ekstremitas atau
bagian tubuh yang edema
terhadap gangguan sirkulasi
dan integritas kulit
- Manajemen cairan (NIC):

12
 Pertahankan catatan
asupan dan haluaran yang
akurat
 Pantau hasil
laboratorium yang relevan
terhadap retensi cairan
 Pantau indikasi
kelebihan atau retensi cairan,
sesuai dengan keperluan

Aktivitas kolaboratif
- Manajemen cairan (NIC):
 Konsultasikan ke dokter
jika tanda dan gejala kelebihan
cairan menetap atau memburuk
 Berikan diuretic, jika
perlu

Keterangan: Implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

L. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
Dx PASIEN

13
1 Selasa/ 11.50 S: klien mengatakan setelah diberi posisi
02-05-2017 lebih enak dalam bernapas
O: masih terdengar suara ngorok
A: jalan napas belum bersih
P: intervensi dilanjutkan

2 Selasa/ 12.00 S: klien mengatakan lebih enak dalam


02-05-2017 bernapas
O:
- masih terdengar suara dengkuran
- Irama mulai teratur
- Retraksi dinding dada berkurang
A: pola napas teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

3 Selasa/ 14.25 S: klien mengatakan masih lemah


02-05-2017 O:
- Klien nampak lemah
- Turgor dan mukosa terlihat kering
A: kekurangan cairan
P: intervensi dilanjutkan

14